陳迎曉，黃瑜，王曉東，李慶興，王邦松

·用藥指導(dǎo)·

醫(yī)院與社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的臨床特點和耐藥性的對比分析

陳迎曉，黃瑜，王曉東，李慶興，王邦松

目的對比分析醫(yī)院和社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染的臨床特點及耐藥性，為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)。方法回顧性分析我院2010年5月—2011年4月所有MRSA感染的病例。結(jié)果共發(fā)現(xiàn)MRSA感染183例，其中醫(yī)院感染MRSA(HA-MRSA)152例(占83.1%)，社區(qū)獲得性MRSA(CA-MRSA) 31例(占16.9%)。HA-MRSA中60歲以上者103例(占67.8%)，而CA-MRSA中60歲以上者6例(占19.4%)，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=25.05，P＜0.001)。HA-MRSA主要來自神經(jīng)內(nèi)科(17.8%，27/152)、ICU(15.8%，24/152)等;CA-MRSA主要來自皮膚科(19.4%，6/31)、急診科(19.4%，6/31)等。HA-MRSA對莫西沙星、左氧氟沙星、慶大霉素、利福平、四環(huán)素的耐藥率均高于CA-MRSA，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論HAMRSA患者年齡較大，大多患有嚴重基礎(chǔ)疾病，以腦血管意外最常見，主要來源于神經(jīng)內(nèi)、外科和ICU，標本以痰液和血液為主;而CA-MRSA多見于既往體健的青壯年，主要來源于皮膚科、急診科和呼吸科，主要表現(xiàn)為皮膚感染和重癥肺炎。實驗室一旦檢出MRSA，可根據(jù)臨床特點初步判斷是HA-MRSA還是CA-MRSA，臨床醫(yī)師可進一步根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物。

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌;醫(yī)院感染;社區(qū)獲得性感染

金黃色葡萄球菌是臨床常見的革蘭陽性菌，可產(chǎn)生多種毒素，致病性強，是社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院感染的主要致病菌，近年來隨著耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)急劇增多，其耐藥性也日益嚴峻。Boucher等［1］研究顯示，在美國MRSA感染每年造成約19 000人死亡，相當(dāng)于AIDS、結(jié)核和病毒性肝炎的總和，MRSA感染已經(jīng)與乙型肝炎、AIDS同為世界三大感染性疾?。?］。為提高對醫(yī)院感染MRSA(HA-MRSA)和社區(qū)獲得性MRSA(CA-MRSA)感染的認識，本研究對我院2010年5月—2011年4月發(fā)生的MRSA病例進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源所有MRSA病例均來自本院2010年5月—2011年4月就診患者，共183例。其中住院患者161例，門診患者22例。

1.2 CA-MRSA和HA-MRSA的診斷標準將符合如下條件的MRSA感染定義為CA-MRSA感染［3］:患者在門診就診時診斷為MRSA或在入院后48 h內(nèi)MRSA培養(yǎng)陽性;患者沒有MRSA感染或定植的病史;患者在過去一年中無外科手術(shù)史、無住院病史，無護理中心入住史、無透析史，沒有接受過臨終關(guān)懷，患者沒有永久留置的管腔或經(jīng)皮膚進入體內(nèi)的醫(yī)療裝置。其余的定義為HA-MRSA。

1.3 菌種鑒定和藥敏試驗所有菌株應(yīng)用法國梅里埃公司VITEK-60全自動微生物鑒定和藥敏分析儀及配套試劑進行細菌鑒定和藥敏試驗。MRSA用頭孢西丁進行確定試驗。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共有183例患者感染MRSA，HA-MRSA 152例，占83.1%(其中住院患者148例，門診患者4例，該4例患者中3例為尿毒癥，長期血透或腹透，1例為肺癌長期門診隨訪)，CA-MRSA共31例，占16.9%(其中住院患者13例，門診患者18例);男131例，女52例;發(fā)病年齡25 d～96歲，平均年齡為(74.2±15.6)歲。HA-MRSA中60歲以上者103例，占67.8%;而CA-MRSA中60歲以上者6例，占19.4%，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=25.05，P＜0.001)。病例來自內(nèi)外婦兒多個病區(qū)，其中HA-MRSA主要來自神經(jīng)內(nèi)科、ICU、神經(jīng)外科和呼吸內(nèi)科，分別為27例(17.8%)、24例(15.8%)、20例(13.2%)，17例(11.2%); CA-MRSA主要來自皮膚科6例(19.4%)，急診科6例(19.4%)，呼吸科4例(12.9%)，泌尿外科3例(9.7%)。2.2基礎(chǔ)疾病152例HA-MRSA患者中125例存在基礎(chǔ)疾病，占82.2%，其中腦梗死25例，腦出血23例，顱腦外傷8例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)19例，惡性腫瘤史18例，糖尿病21例，血液病4例，結(jié)締組織病3例，慢性腎功能不全3例，慢性心功能不全1例;31例CA-MRSA中有1例為急性再生障礙性貧血，占3.2%，余無基礎(chǔ)疾病，二者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=74.95，P＜0.001)。

2.3 菌種分布共檢出187株MRSA菌株(部分病例從不同的標本分別檢到MRSA)，其中HA-MRSA 156株，CA-MRSA 31株，分別取自痰、膿液、血液、創(chuàng)面分泌物、引流液等。菌株的主要來源為痰110株(58.8%)，血液27株(14.4%)，創(chuàng)面14株(7.5%)。見表1。

2.4 HA-MRSA與CA-MRSA對不同抗菌藥物的耐藥率兩者對青霉素和苯唑西林的耐藥率均高達100.0%，對紅霉素耐藥率分別為84.6%和80.6%。HA-MRSA對莫西沙星、左氧氟沙星、慶大霉素、利福平、四環(huán)素的耐藥率均高于CAMRSA，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);所有分離株對萬古霉素、替考拉寧均100%敏感。見表2。

表1 HA-MRSA和CA-MRSA的標本來源比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of specimens source between HA-MRSA and CAMRSA

表2 HA-MRSA和CA-MRSA的耐藥性分析〔n(%)〕Table 2 The analysis of the drug resistance between HA-MRSA and CA-MRSA

3 討論

MRSA感染多發(fā)生于那些具有嚴重基礎(chǔ)疾病、年老體弱者、經(jīng)常性使用抗菌藥物以及長期住院等高危因素的住院患者，但近年MRSA所致感染的流行病學(xué)發(fā)生了顯著的變化，不僅局限于醫(yī)院內(nèi)，而且呈現(xiàn)出向院外蔓延的趨勢，于是提出了MRSA的兩種分型，即HA-MRSA和CA-MRSA。流行病學(xué)資料顯示，CA-MRSA已在各大洲引起不同規(guī)模的流行，說明CA-MRSA已經(jīng)成為一種常見的病原體［3-4］。本研究發(fā)現(xiàn)CA-MRSA已占整個MRSA分離患者的16.9%，與Naimi等［5］報道的12%及李家泰等［6］報道的21.84%相近，但明顯低于Huang等［7］報道的44.9%，這可能與地域性有關(guān)。另外我院承擔(dān)著醫(yī)治浙南閩北危重患者的任務(wù)，多數(shù)危重患者由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)來我院導(dǎo)致HA-MRSA比例升高，這也是CA-MRSA比例較低的重要原因之一。本研究發(fā)現(xiàn)HA-MRSA和CA-MRSA有著不同的臨床特點，前者年齡較大，大多患者有嚴重基礎(chǔ)疾病，以腦血管意外最常見，主要來源于神經(jīng)內(nèi)、外科和ICU，標本以痰液和血液為主;而后者多見于既往體健的青壯年，主要來源于皮膚科、急診科和呼吸科，主要表現(xiàn)為皮膚感染和重癥肺炎。這也證實了HA-MRSA和CA-MRSA有著不同的流行病學(xué)特點。

研究同時發(fā)現(xiàn)，HA-MRSA與CA-MRSA的耐藥性并不一致，雖然二者對青霉素和氨芐西林的耐藥率均高達100.0%，但HA-MRSA對多種抗菌藥物的耐藥率卻高于CA-MRSA，前者對莫西沙星、左氧氟沙星、慶大霉素、利福平、四環(huán)素耐藥率均≥50%，而后者均保持較好的敏感性。眾所周知，mecA基因是導(dǎo)致金黃色葡萄球菌對甲氧西林耐藥的主要原因。編碼PBP2a的mecA基因是一個外來的插入片段，該片段存在于一個被稱為葡萄球菌染色體mec基因盒(staphylocossal cassette chromosomemec，SCCmec)上，SCCmec基因盒由兩個基因復(fù)合體組成:mec基因復(fù)合體和染色體盒重組基因復(fù)合體和無功能區(qū)(J區(qū))三部分構(gòu)成。mec基因復(fù)合體中還可存在其他耐藥基因，故MRSA除對β-內(nèi)酰胺類耐藥外，還可對氨基糖苷類、四環(huán)素和大環(huán)內(nèi)酯類以及氟喹諾酮類多重耐藥。SCCmec基因盒分為5型，Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型SCCmec基因盒多見于HA-MRSA，其中Ⅱ型和Ⅲ型包含編碼MRSA多重耐藥成分的基因，所以HA-MRSA表現(xiàn)為多重耐藥，而Ⅳ型、Ⅴ型SCCmec基因盒多見于CA-MRSA，僅含有mec基因，而無多重耐藥的基因，除對β-內(nèi)酰胺類表現(xiàn)為耐藥外，對多種非β-內(nèi)酰胺類有較高敏感率，本研究中CA-MRSA對紅霉素的耐藥率和HA-MRSA相近，考慮可能還存在其他耐藥機制。

實驗室一旦檢出MRSA，可根據(jù)臨床特點初步判斷是HA-MRSA還是CA-MRSA，臨床醫(yī)師可進一步根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物，對CA-MRSA可選用喹諾酮類或氨基糖苷類等敏感藥物，應(yīng)慎重使用糖肽類藥物，以減少對金黃色葡萄球菌所造成的選擇性壓力。同時應(yīng)采取相應(yīng)的感染控制措施，盡量將患者隔離于單獨房間，并應(yīng)有醒目的標識，強調(diào)醫(yī)護人員勤洗手、規(guī)范洗手、以免出現(xiàn)交叉感染和醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。

1 Boucher HW，Corey GR.Epidemiology ofmethicillin-resistant Staphylococcus aureus［J］.Clinical Infectious Diseases，2008，46(Suppl 5):S344-349.

2 劉小平，樊尚榮，徐桂彪，等.168株金黃色葡萄球菌的臨床分布及耐藥性分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(4):1121.

3 Fridkin SK，Hageman JC，Morrision M，et al.Methicillin resistant Staphylococcus aureus disease in three communities［J］.New Eng Med，2005，352(14):1436-1444.

4 馬蕾，李興德，張紅星.老年人耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染臨床分析［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(4):615.

5 Naimi TS，LeDell KH，Como-Sabetti K，etal.Comparison of community-and health care-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection［J］.JAMA，2003，290(22):2976-2984.

6 李家泰，Weinstein AJ，楊敏代表中國細菌耐藥監(jiān)測研究組.中國細菌耐藥監(jiān)測研究［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81(1):8216.

7 Huang H，F(xiàn)lynn NM，King JH，et al.Comparisons of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA)and hospital-associated MSRA infections in Sacramento，California［J］.J Clin Microbiol，2006，44(7):2423-2427.

Clinical Features and Antim icrobial Resistance of Hospital-and Community-acquired M RSA Infection

CHEN Ying-xiao，HUANG Yu，WANG Xiao-dong，et al.Department of Infectious Diseases，the First Hospital Affiliated toWenzhou Medical College，Wenzhou 325000，China

Objective To investigate the clinical features and antimicrobial resistance of hospital-and communityacquired MRSA infections.Methods The MRSA infection cases in our hospital between May 2010 and April 2011were retrospectively analyzed.Results Of 183 MRSA infections，152(83.1%)were hospital-acquired MRSA(HA-MRSA)infections and 31(16.9%)were community-acquired MRSA(CA-MRSA)infections.The proportion of patients aged 60 yearsold and above accounted for 67.8%(103)of the patientswith HA-MRSA，higher than that(19.4%，6)of the patientswith CA -MRSA(χ2=25.05，P＜0.001).Patientswith HA-MRSA mainly came from Department of Neurology(17.8%，27/152) and ICU(15.8%，24/152)，while patientswith CA-MRSA mainly came from Department of Dermatology(19.4%，6/31) and Emergency(19.4%，6/31).HA-MRSA infections had higher resistance rate tomoxifloxacin，levofloxacin，gentamicin，rifampicin，and tetracycline than CA-MRSA infections(P＜0.05).Conclusion HA-MRSA infectionswere common in elderly patientsmost ofwhom had serious co-morbidities.Among these co-morbidities，cerebral vascular diseasesweremost commonly seen.The cases of HA-MRSA infectionsmainly came from Departments of Neurology，Neural Surgery and ICU.The samplesmainly consisted of sputum and blood.CA-MRSA infections were common in otherwise healthy young people from Departments of Dermatology，Emergency，and Respiratory Diseases.They often showed up as skin infection or severe pneumonia.Different clinical features of HA-MRSA and CA-MRSA infections can assist in the differentiation between the two once MRSA is detected from laboratory tests.Drug susceptibility test can further help the clinicians to choose appropriate antimicrobial drugs.

Methicillin-resistant staphylococcus aureus;Hospital infection;Community associated infection

R 378

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2013.01.029

2012-09-21;

2012-11-05)

(本文編輯:崔沙沙)

溫州市科技局項目(Y20090382)

325000浙江省溫州市，溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院感染科

王邦松，325000浙江省溫州市，溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院感染科;E-mail:wbs988@hotmail.com