邱蕾，田考聰，鐘曉妮，葉孟良，鄒云鋒，羅錦昆，彭鴻斌，黃愛龍

·論著·

基于結(jié)構(gòu)方程模型的我國西部女性性工作者暴露前用藥使用意愿的影響因素研究

邱蕾，田考聰，鐘曉妮，葉孟良，鄒云鋒，羅錦昆，彭鴻斌，黃愛龍

目的應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型(Structural Equation Model，SEM)對我國西部女性性工作者暴露前用藥(pre-exposure prophylaxis，Pr-EP)使用意愿影響因素進行分析，為在我國西部高危人群中使用Pr-EP減少HIV新發(fā)感染提供可行性的信息依據(jù)。方法在中國西部的重慶、四川、廣西、新疆四地對女性性工作者進行問卷調(diào)查，對調(diào)查數(shù)據(jù)運用探索性因子分析提取因子后，結(jié)合專業(yè)知識構(gòu)建全結(jié)構(gòu)方程模型并進行分析。結(jié)果Pr-EP使用意愿較高，為54.93%(886/1 613)。社會支持對Pr-EP使用意愿起正向影響(效應(yīng)系數(shù)為0.20)，社會歧視對Pr-EP使用意愿起負向影響(效應(yīng)系數(shù)為-0.18)，AIDS知識對Pr-EP使用意愿的影響(效應(yīng)系數(shù)為0.38)可分解為直接影響和通過安全套使用而影響的間接作用(相應(yīng)的效應(yīng)系數(shù)分別為0.37和0.01)。危險感知對Pr-EP使用意愿的總作用為0.53，危險感知對Pr-EP使用意愿影響既存在直接影響(效應(yīng)系數(shù)為0.43)，又通過影響安全套使用對其存在間接效應(yīng)(效應(yīng)系數(shù)為0.10)。結(jié)論運用SEM可較好地分析各影響因素之間的直接和(或)間接效應(yīng)，開展Pr-EP，應(yīng)進行廣泛的宣傳教育，降低高危行為，減少羞辱和歧視，有效地宣傳來消除社會偏見。本研究為在我國西部高危人群中使用Pr-EP減少HIV新發(fā)感染提供可行性的信息依據(jù)。

人類免疫缺陷病毒;女性性工作者;暴露前預(yù)防;接受意愿

暴露前預(yù)防用藥(pre-exposure prophylaxis，Pr-EP)是指有高感染風(fēng)險的HIV陰性個體在潛在的HIV暴露之前或暴露期間每天服用單一的或復(fù)方的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物(口服藥物)，以期降低感染風(fēng)險［1］。Pr-EP預(yù)防高危人群AIDS性傳播是目前國際上正在開展的一項新的HIV生物預(yù)防技術(shù)，Pr-EP方案已成為處于試驗階段的最有前景的HIV預(yù)防方法之一，正受到越來越多的關(guān)注［2-3］。結(jié)構(gòu)方程模型(structural equationmodel，SEM)是20世紀70年代誕生的新一代的統(tǒng)計和測量理論的新方法，因其能同時處理多個因變量，同時容許自變量和因變量含測量誤差，如今廣泛應(yīng)用在心理、社會領(lǐng)域研究中，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用較少。女性性工作者是HIV感染的高危人群［4-5］，本研究采取問卷調(diào)查的形式，了解我國西部女性性工作者對Pr-EP的使用意愿，并使用結(jié)構(gòu)方程模型的分析方法來研究其影響因素，為在女性性工作者中進一步開展Pr-EP人群干預(yù)提供參考，也為在我國西部高危人群使用Pr-EP減少HIV新發(fā)感染的可行性提供信息依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象本研究數(shù)據(jù)來自于國家重大專項——艾滋病暴露前用藥可行性研究課題中的女性性工作者問卷調(diào)查數(shù)據(jù)，調(diào)查現(xiàn)場為中國西部的重慶主城區(qū)，四川南充市區(qū)，廣西南寧市、北海市、柳州市，新疆烏魯木齊市、克拉瑪依市，調(diào)查對象為以上地區(qū)的部分酒店、KTV、歌舞廳、發(fā)廊、浴池、足療、按摩等娛樂服務(wù)場所提供性服務(wù)時間一年以上的女性性工作者。

1.2 調(diào)查方法采用現(xiàn)場調(diào)查方法，在2009年7月—2010年4月采用滾雪球抽樣對自愿參加的女性性工作者進行問卷調(diào)查。對調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，考核合格后開展工作。統(tǒng)一采用課題組編制的封閉式調(diào)查問卷在現(xiàn)場對女性性工作者采用匿名的方式進行一對一詢問，逐項填寫問卷。調(diào)查完成后，由質(zhì)檢人員對每份問卷進行檢查，核心信息填寫完整且無邏輯錯誤的問卷視為有效問卷。調(diào)查完成問卷1 633份，有效問卷1 613份，有效應(yīng)答率為98.76%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用Epidata 3.0軟件進行數(shù)據(jù)雙錄入，并進行檢查，保證數(shù)據(jù)錄入的無誤性。采用SAS 9.2進行一般頻數(shù)描述以及探索性因子分析篩選指標。采用LISREL 8.51構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，模型構(gòu)建中的變量采用探索性因子分析篩選的指標。通過對模型的探索、修正、檢驗和再次修正，確定模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本特征調(diào)查對象年齡中位數(shù)為25歲，社會人口學(xué)特征見表1，近60%女性性工作者年齡為21～30歲，83.88%為漢族，近61%為農(nóng)村戶口，初中文化程度比例占52.13%，63.17%的女性性工作者未婚，月收入在1 001～3 000元的占47.43%，＞3 000元的占41.35%。

2.2 安全套使用情況問及“最近半年，與客人發(fā)生性行為時使用安全套的頻率”時，回答“從未使用安全套”的人數(shù)為31人，占1.92%;回答“一直使用”的人數(shù)為1 295人，占80.29%。問及“與固定性伴發(fā)生性行為時使用安全套的頻率”時，有固定性伴的1 137人中，回答“從未使用安全套”的人數(shù)為296人，占26.03%;回答“一直使用”的人數(shù)為381人，占33.51%。

2.3 艾滋病Pr-EP的使用意愿問及“如果暴露前用藥安全有效，您會使用嗎”，共有886人(占54.93%)表示愿意使用。

2.4 結(jié)構(gòu)方程模型分析本研究中關(guān)于艾滋病Pr-EP的使用意愿調(diào)查信息為調(diào)查對象自報數(shù)據(jù)、意愿、感知等變量，往往也含有誤差，也不能簡單地用單一指標(題目)進行測量，其不滿足傳統(tǒng)方法(如回歸分析)等需要假設(shè)自變量沒有誤差的前提。結(jié)構(gòu)方程模型分析卻能同時處理多個因變量，并允許自變量和因變量均含有測量誤差，變量也可以用多個指標(題目)測量。本研究樣本量與指標比值為1 593∶12，數(shù)據(jù)KMO檢驗系數(shù)＞0.5，問卷具有結(jié)構(gòu)系數(shù)，表明適合用結(jié)構(gòu)方程模型分析［6］。

2.4.1 探索性因子分析Bartlett球形檢驗統(tǒng)計量= 2 591.151，P＜0.001，有統(tǒng)計學(xué)意義，拒絕單位相關(guān)陣的原假設(shè)，說明適合進行因子分析。采用主成分因子分析方法，對12個影響因素的關(guān)聯(lián)進行分析，提取公因子。為了更好地解釋公因子，對因子負荷進行QUARTIMAX旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)后的因子載荷陣較好地解釋了各指標的關(guān)聯(lián)性。提取的6個公因子即潛變量，12個觀測指標即顯變量，潛變量與各指標之間的關(guān)系見表2。

2.4.2 結(jié)構(gòu)方程模型的構(gòu)建結(jié)合探索性因子分析結(jié)果構(gòu)建體現(xiàn)潛變量之間關(guān)系的模型。采用最大似然法對初始模型進行擬合修正，通過參數(shù)界定，參數(shù)檢驗后得出最終模型。模型擬合的路徑圖見圖1，社會支持、社會歧視、AIDS知識、危險感知以及安全套的使用對Pr-EP的使用意愿均有影響，其中，AIDS知識、危險感知對Pr-EP的使用意愿既有直接效應(yīng)，也有間接效應(yīng)。Pr-EP使用意愿影響因素及其效應(yīng)見表3。社會支持對Pr-EP使用意愿起正向影響(效應(yīng)系數(shù)為0.20)，社會歧視對Pr-EP使用意愿起負向影響(效應(yīng)系數(shù)為-0.18)。AIDS知識對Pr-EP使用意愿的影響(效應(yīng)系數(shù)為0.38)可分解為直接影響和通過安全套使用而影響的間接作用(相應(yīng)的效應(yīng)系數(shù)分別為0.37和0.01)。危險感知對Pr-EP使用意愿的總作用為0.53，危險感知對Pr-EP使用意愿影響既存在直接影響(效應(yīng)系數(shù)為0.43)，又通過影響安全套使用對其存在間接效應(yīng)(效應(yīng)系數(shù)為0.10)。

圖1 路徑圖Figure 1 Path diagram

表3 Pr-EP使用意愿影響因素及其效應(yīng)Table 3 Pr-EP intention of influencing factors and effect

2.4.3 模型評價結(jié)構(gòu)方程模型分析以擬合優(yōu)度指標來對模型進行整體上進行評估，與傳統(tǒng)統(tǒng)計分析方法不用，其通常需要根據(jù)多個擬合指標來說明模型擬合是否正確，如卡方/比率、GFI、AGFI、CFI和RMSEA等指標來衡量擬合效果。本研究相關(guān)擬合指標數(shù)據(jù)見表4，可見模型擬合指標均達到參考標準的相應(yīng)要求，模型與數(shù)據(jù)擬合好。

表4 結(jié)構(gòu)方程模型各擬合指標及擬合指數(shù)Table 4 Structural equation model fitting index

3 討論

根據(jù)2010年中國艾滋病疫情網(wǎng)絡(luò)直報現(xiàn)狀與分析報告顯示［7］，截止到2010年底，我國累計報告HIV感染者/AIDS患者(簡稱HIV/AIDS)共計379 348例，廣西、四川、新疆等均為我國艾滋病疫情較為嚴重的地區(qū)。2009年，HIV感染者中通過異性性傳播占44.3%［8］，性傳播已成為主要的傳播途徑。我國艾滋病預(yù)防控制仍然面臨很大的挑戰(zhàn)，在女性性工作者中開展Pr-EP可行性研究具有重大意義。

在本次調(diào)查中，調(diào)查人員問及在藥物安全有效的前提下Pr-EP使用意愿時，54.93%的人表示愿意使用藥物。有國外文獻調(diào)查男男性行為者對Pr-EP使用意愿，結(jié)果顯示使用意愿人數(shù)比例為47%～74%［9-10］。本研究顯示，雖然女性性工作者與顧客發(fā)生性行為時安全套使用率較高(80.29%)，但是與固定性伴(男朋友或愛人)發(fā)生性關(guān)系安全套使用率較低(33.51%)，這與相關(guān)研究一致［11-12］。

本研究通過結(jié)構(gòu)方程模型對Pr-EP使用意愿影響因素進行了分析，不僅篩選出對其有影響的因素，還發(fā)現(xiàn)不同影響因素的影響效應(yīng)不同，并且存在直接和(或)間接的影響。研究發(fā)現(xiàn)，社會支持對Pr-EP使用意愿起正向影響，社會歧視對Pr-EP使用意愿起負向影響。女性性工作者一方面是性傳播HIV的高危人群;另一方面，女性性工作者也經(jīng)常受到社會歧視和不被認可［13］。有文獻報道，由于Pr-EP作為藥物的特殊性，人們服用Pr-EP很容易被設(shè)想為HIV高風(fēng)險人群，從而受到社會的羞辱和歧視［14］。這提示，個體從社區(qū)、社會網(wǎng)絡(luò)或從親戚朋友獲得的支持越多，Pr-EP使用的可能性也就越高。同時，通過有效地宣傳來消除社會偏見也會增加Pr-EP使用意愿［15］。所以開展Pr-EP還應(yīng)進行廣泛的宣傳教育，降低高危行為，減少羞辱和歧視，社會支持對暴露前用藥的使用意愿影響很大［16］。

1 Grant RM，Buchbinder S，Cates W Jr，et al.AIDS.Promote HIV chemoprophylaxis research，don't prevent it［J］.Science，309: 2170-2171.

2 Padian NS，Buve A，Balkus J，et al.Biomedical interventions to prevent HIV infection:evidence，challenges，and way forward［J］.Lancet，2008，372:585-599.

3 Lynn A Paxton，Tony Hope，Harold W Jaffe.Pre-exposure prophylaxis for HIV infection:what if itworks?［J］.Lancet，2007，370:89-93.

4 Hong Y，Poon AN，Zhang C.HIV/STI prevention interventions targeting Female Sex Workers in China:A systematic literature review［J］.AIDSCare，2011，23:54-65.

5 Hong Y，Li X.Behavioral studies of female sex workers in China:A literature review and recommendation for future research［J］.AIDS and Behavior，2008，12:623-636.

6 侯杰泰，溫忠麟，成子娟.結(jié)構(gòu)方程模型及其應(yīng)用［M］.北京:教育科學(xué)出版社，2004.

7 中國疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心.2010年中國艾滋病疫情網(wǎng)絡(luò)直報現(xiàn)狀與分析［J］.中國艾滋病性病，2011，17 (3):275-278.

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App lication and Influencing Factors of Pre-exposure Prophylaxis among Female Sex W orkers in Four Provinces of Western China

QIU Lei，TIAN Kao-cong，ZHONG Xiao-ni，et al.Department of Biostatistics，School of Public Health， Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China

Objective To investigate the application and influencing factors of pre-exposure prophylaxis(Pr-EP) among female sex workers(FSWs)in the fourwestern provinces.M ethods A total of1 633 FSW in China'swestern Chongqing，Sichuan，Guangxi and Xinjiang Provinceswere surveyed through questionnaire，and 1 613 questionnaireswere collected.Factors were drawn through exp loratory factor analysis.Structural equation model(SEM)was used for analysis.Results About 54.93%(886/1 613)of the subjectswerewilling to use Pr-EP.Willingness to use Pr-EPwaspositively correlatedwith social support，and negatively correlated with social discrimination.In addition，knowledge of AIDS and risk perception both had direct and indirect influence on Pr-EP use.The indirect influence is realized through condom use.Conclusion SEM analysis could assess the direct and indirect effects of influencing factors so as to promote the use of Pr-EP and reduce HIV infection.

Human immunodeficiency virus;Female sexworkers;Pre-exposure prophylaxis;Acceptability

R 512.91

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2013.01.020

2012-09-11;

2012-10-08)

(本文編輯:崔沙沙)

國家科技重大專項項目(2008ZX10001-016)

400016重慶市，重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室(邱蕾，田考聰，鐘曉妮，葉孟良);廣西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院毒理學(xué)教研室(鄒云鋒);四川省南充市順慶區(qū)疾病預(yù)防控制中心(羅錦昆，彭鴻斌);重慶醫(yī)科大學(xué)感染性疾病分子生物學(xué)教育部重點實驗室(黃愛龍)

葉孟良，400016重慶市，重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室;E-mial:yemengliang12@gmail.com