李晚蓮 高 嬪

(湖南農(nóng)業(yè)大學(xué)公共管理與法學(xué)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙，410128)

一、引言

2002年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》提出建立政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)戶自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)。新農(nóng)合從我國(guó)基本國(guó)情出發(fā)，是解決農(nóng)戶“看病難、看病貴”問題的一項(xiàng)重大舉措，有利于提高農(nóng)戶健康水平，實(shí)現(xiàn)全面建成小康社會(huì)主義目標(biāo)。2012年是新農(nóng)合制度實(shí)施10周年。實(shí)施10年以來，在政府的高度重視和正確領(lǐng)導(dǎo)下，農(nóng)戶積極參與，新農(nóng)合制度取得了顯著成效，實(shí)現(xiàn)了全面覆蓋的目標(biāo)。截至2012年6月底，參合人數(shù)為8.12億，參合率達(dá)到95%以上?；I資水平不斷提高，保障能力逐步增強(qiáng)，形成了以住院大額費(fèi)用補(bǔ)償為主，并逐步向門診統(tǒng)籌和重大疾病擴(kuò)展的統(tǒng)籌補(bǔ)償模式發(fā)展。

但該制度實(shí)施過程中也出現(xiàn)了不少問題，影響新農(nóng)合的健康可持續(xù)發(fā)展。有關(guān)新農(nóng)合存在的問題，國(guó)內(nèi)學(xué)者做了大量的研究，主要集中在制度目標(biāo)、基金運(yùn)行、補(bǔ)償機(jī)制等問題上。在制度目標(biāo)上，林閩鋼(2008)指出新農(nóng)合以保大病為主的目標(biāo)容易導(dǎo)致受益面窄、補(bǔ)償率低等問題，造成誘發(fā)逆向選擇，也不利于建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制。[1]在基金運(yùn)行上，高廣穎等(2009)分析基金運(yùn)行的不同階段出現(xiàn)農(nóng)戶個(gè)人繳費(fèi)基金和財(cái)政補(bǔ)助基金不能及時(shí)到位以及新農(nóng)合基金流向不合理的問題。[2]在補(bǔ)償問題上，熊吉峰等(2010)通過對(duì)四川貧困地區(qū)進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)農(nóng)戶新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)墨@得性與補(bǔ)償額度是受到住院費(fèi)用、是否得慢性病、住院級(jí)別、家庭等因素的影響。[3]易紅梅等(2009)認(rèn)為參合農(nóng)戶從新農(nóng)合中實(shí)際得到的補(bǔ)償比理論補(bǔ)償?shù)?。從農(nóng)戶的角度來研究新農(nóng)合制度，現(xiàn)有的研究主要集中在農(nóng)戶的滿意度、醫(yī)療認(rèn)知與參與意愿。[4]王紅漫等(2006)運(yùn)用多水平多變量方法論證政策知曉程度、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、報(bào)銷情況滿意度及主觀期望共付率影響農(nóng)戶對(duì)新農(nóng)合的滿意度。[5]李麗等(2012)通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)戶的文化程度、家庭成員構(gòu)成、家庭成員的健康狀況、參合的繳費(fèi)水平等與農(nóng)戶的參合意愿密切相關(guān)。[6]崔鳳、趙俊亭(2012)過對(duì)山東省青州市譚坊鎮(zhèn)農(nóng)戶的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，農(nóng)戶對(duì)基金籌資的組成部分認(rèn)知程度較低。[7]通過總結(jié)文獻(xiàn)，筆者發(fā)現(xiàn)學(xué)者們對(duì)于新農(nóng)合進(jìn)行了比較全面的研究，但這些研究主要集中在新農(nóng)合制度框架內(nèi)的分析，尤其主要是從制度供給方的研究成果較多，而基于農(nóng)戶視角來研究新農(nóng)合制度所存在的問題成果比較少。筆者認(rèn)為，農(nóng)戶是新農(nóng)合制度的直接作用對(duì)象，其對(duì)政策的認(rèn)知、評(píng)價(jià)和回應(yīng)是新農(nóng)合制度運(yùn)行的關(guān)鍵，忽視農(nóng)戶本身對(duì)新農(nóng)合制度問題的認(rèn)知評(píng)價(jià)不符合新農(nóng)合制度發(fā)展的總體目標(biāo)。因此，本文力圖從農(nóng)戶的視角，研究新農(nóng)合制度存在的問題，以期對(duì)該制度的可持續(xù)發(fā)展添磚增瓦。

二、D縣新農(nóng)合現(xiàn)狀分析

(一)湖南省D縣基本情況

湖南省D縣地處湘西南中部，下轄22個(gè)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、1個(gè)管理區(qū)、566個(gè)行政村，總?cè)丝?3萬人，農(nóng)業(yè)人口697199人。本次調(diào)研選擇湖南省D縣主要出于兩個(gè)原因:一是D縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展在全市處于較低水平，屬于欠發(fā)達(dá)地區(qū)，2011年納入湖南省扶貧工作范圍。2011年湖南省農(nóng)村居民人均純收入為7440元 ，而D縣僅為3220元，比全省低2.3倍，存在很巨大的差距.[8]而了解欠發(fā)達(dá)地區(qū)的新農(nóng)合制度運(yùn)行情況對(duì)新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展意義重大;第二，D縣作為全省第三批、市第二批新農(nóng)合試點(diǎn)縣，制度已經(jīng)實(shí)施了6年了。該縣新農(nóng)合工作2007年2月1日開始籌備，4月1日正式啟動(dòng)參合農(nóng)戶補(bǔ)償?，F(xiàn)有22個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站、1個(gè)管理區(qū)合管站、36家縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、589個(gè)村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。自實(shí)施新農(nóng)合制度以來，D縣加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，加大實(shí)施力度，新農(nóng)合參合率、報(bào)銷水平不斷提高，3年來獲得市新農(nóng)合先進(jìn)單位、新農(nóng)合辦2010年被評(píng)為市農(nóng)合系統(tǒng)第一個(gè)市級(jí)文明單位。

(二)農(nóng)戶參合情況

新農(nóng)合的參合行為指在戶籍所屬地的農(nóng)戶，按照新農(nóng)合參合規(guī)定以戶為單位參加新農(nóng)合的行為。它主要包括參合人數(shù)、參合率等內(nèi)容。其中參合人數(shù)是指單位范圍內(nèi)參加新農(nóng)合的總?cè)藬?shù);參合率是指參合人數(shù)與當(dāng)參合地區(qū)人口總數(shù)的比值，它是衡量新農(nóng)合發(fā)展?fàn)顩r的重要指標(biāo)，也影響著基金籌集及補(bǔ)償報(bào)銷的水平。D縣2007年實(shí)施新農(nóng)合以來，以該縣為單位統(tǒng)籌和組織管理，讓農(nóng)戶對(duì)新農(nóng)合問題有了一定程度的認(rèn)同和了解，使參合率不斷提高。2012年參合率高達(dá)到97.34%，相比2007年提高了14.34%。2012年的參合人數(shù)為68.43萬，比2007增加了12.11萬人。該縣近5年的參合情況如下圖1所示。

圖1 2007－2012年D縣新農(nóng)合參合人數(shù)(萬人)和參合率(%)情況

通過圖1可以發(fā)現(xiàn)，D縣的參合人數(shù)和參合率逐年呈上升趨勢(shì)，根據(jù)新農(nóng)合制度設(shè)計(jì)來看，參合率的穩(wěn)步上升，意味著D縣農(nóng)戶對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)知度與參與意愿逐漸提高，有利于新農(nóng)合制度的繼續(xù)推進(jìn)。

(三)基金運(yùn)行情況

新農(nóng)合的基金運(yùn)行包括新農(nóng)合基金的籌集、使用、管理、監(jiān)督四個(gè)方面。首先，基金籌集是由農(nóng)戶自繳、集體扶持、各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)助三種方式相結(jié)合的籌資機(jī)制。它是新農(nóng)合得以順利運(yùn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)。其次，基金使用絕大部分用于醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用，只有較小比例的基金用于新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、農(nóng)合辦的日常開支經(jīng)費(fèi)。新農(nóng)合基金管理主要是各級(jí)新農(nóng)合管理委員會(huì)及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，按照《D縣新農(nóng)合統(tǒng)籌基金管理實(shí)施辦法(試行)》規(guī)定應(yīng)堅(jiān)持“以收定支，收支平衡，保障適度”的原則，專款專用，專戶儲(chǔ)存，確?；鸢踩?。最后，基金監(jiān)管是由各級(jí)政府部門和參合農(nóng)戶代表組成新農(nóng)合監(jiān)督委員會(huì)來執(zhí)行，新農(nóng)合基金的使用和管理需接受其及審計(jì)部門的監(jiān)管，以防范新農(nóng)合的基金風(fēng)險(xiǎn)。

新農(nóng)合實(shí)施以來，由于政府和社會(huì)的大力支持，農(nóng)戶按規(guī)定上繳自籌費(fèi)用，使資金運(yùn)行較平穩(wěn)。D縣每年所籌集的基金基本上都能按時(shí)全部到位，2012年D縣新農(nóng)合實(shí)際籌集基金15863.395萬元，比2011年籌集基金增加了近4928萬元，比2007年卻增加了高達(dá)4.9倍。

圖2 D縣2007年－2012年新農(nóng)合籌資總額情況

新農(nóng)合的基金使用主要是用于對(duì)參合農(nóng)戶到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)進(jìn)行補(bǔ)償?shù)闹С??；鹗褂寐适侵冈诿磕甓葍?nèi)補(bǔ)償支出與籌資總額的比值，它反映了每年度新農(nóng)合補(bǔ)償率與基金結(jié)余率的高低，是衡量新農(nóng)合基金是否正常運(yùn)行的重要指標(biāo)。從圖3可以看出，D縣2007年新農(nóng)合的基金使用率僅為69.1%，而2009年高達(dá)105.3%，超出了新農(nóng)合的籌資總額，短短兩年基金使用率相差36.2%。結(jié)合實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，由于D縣在2007年剛開始實(shí)行新農(nóng)合，新農(nóng)合管理委員會(huì)擔(dān)憂使用率過高會(huì)使基金入不敷出，因而設(shè)定較低的補(bǔ)償率，結(jié)果使得新農(nóng)合基金結(jié)余比例較高。在之后的兩年里，D縣總結(jié)以往經(jīng)驗(yàn)，提高補(bǔ)償率，減少了新農(nóng)合基金的結(jié)余，在2009年還是超出了籌資總額的5.3%。2009年以來，D縣在不降低補(bǔ)償水平的情況下，保障基金使用處于正常狀態(tài)，防范基金風(fēng)險(xiǎn)。

圖3 D縣2007－2011年基金使用率

(四)補(bǔ)償模式

新農(nóng)合補(bǔ)償模式是規(guī)定怎樣補(bǔ)償參合農(nóng)戶就醫(yī)時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，它是基金使用的主要途徑，直接關(guān)系到參合農(nóng)戶的受益情況，是新農(nóng)合制度的核心組成部分。D縣新農(nóng)合實(shí)行“大病統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌”模式，它是指補(bǔ)償基金一部分用于住院補(bǔ)償，另一部分用于門診補(bǔ)償。住院補(bǔ)償設(shè)立起付線、報(bào)銷比例和封頂線，具有抵御大病風(fēng)險(xiǎn)的能力。門診補(bǔ)償是完善新農(nóng)合制度的重要舉措，實(shí)現(xiàn)“保大兼保小”的目標(biāo)，擴(kuò)大補(bǔ)償范圍，提高農(nóng)戶參合的積極性。2012年D縣門診統(tǒng)籌58元∕人，其中普通門診30元∕人;一般診療費(fèi)8元∕人;特殊門診及特殊重大疾病和慢性病門診20元∕人用于全縣統(tǒng)籌。這樣可以擴(kuò)大受益面，鼓勵(lì)農(nóng)戶及時(shí)就醫(yī)，提高門診利用率。

三、問題分析

湖南省D縣自實(shí)施新農(nóng)合以來，取得了巨大的成就，但問題也同樣存在，農(nóng)戶作為新農(nóng)合的需求主體，其需求滿足狀況的好壞關(guān)系著整個(gè)新農(nóng)合制度落實(shí)是否到位以及國(guó)家在解決農(nóng)村社會(huì)保障問題的成功與否。根據(jù)筆者的調(diào)研，發(fā)現(xiàn)D縣新農(nóng)合制度存在以下一些問題:

(一)人均參合費(fèi)用收繳不合理

據(jù)在D縣調(diào)研了解，參合費(fèi)用普遍是村干部按照以戶為單位上門挨家挨戶收繳，然后上交至鎮(zhèn)上的農(nóng)合站，再由農(nóng)合站交至縣合辦統(tǒng)一管理，最終構(gòu)成農(nóng)戶個(gè)人自籌費(fèi)用。但是D縣在近幾年自籌費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)不斷增加，農(nóng)戶表示參合存在著一定的強(qiáng)制性，甚至出現(xiàn)逆向選擇現(xiàn)象，不利于籌資機(jī)制的穩(wěn)定。

“每年在交參合費(fèi)用時(shí)，比較惱火。2007年開始參合時(shí)，我們每人交10元/年，但到2012年增加到每人50元/年，短短5年就提高了每人40元/年。聽說明年要漲到60元/人了。以這樣的速度增長(zhǎng)上去，到最后我們老百姓還是看不起病?？葱侣剤?bào)道是實(shí)行自愿原則，但政府規(guī)定要以戶為單位參合。如果我們不按規(guī)定參合，村干部就會(huì)每天到家里想催債的一樣，覺得村干部也不容易，最后也只有家里6個(gè)人全部參合”。(訪談對(duì)象1)

圖4 2007－2012年D縣新農(nóng)合自籌標(biāo)準(zhǔn)

(二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局不合理

根據(jù)《D縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》將其劃分為省、市、縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及衛(wèi)生分院五級(jí)。但在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，村衛(wèi)生室雖然未納入定點(diǎn)醫(yī)院的范圍，但卻是農(nóng)戶經(jīng)常去就診的地方。由此可以看出，村衛(wèi)生室在農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)中扮演的重要角色，也說明定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局沒有優(yōu)先考慮方便農(nóng)戶看病就醫(yī)。

“雖然我們?nèi)寤旧隙紖⒓恿诵罗r(nóng)合，但用得比較少。新農(nóng)合要去定點(diǎn)醫(yī)院才可以報(bào)銷，我們這里離最近的定點(diǎn)醫(yī)院坐車也要兩三個(gè)小時(shí)，平時(shí)大多數(shù)只是患一些感冒，來回的車費(fèi)都可以在村衛(wèi)生室買幾盒藥了。所以，大家都會(huì)經(jīng)常會(huì)選擇在村衛(wèi)生室就診，加上衛(wèi)生室的醫(yī)生跟大家比較熟悉，也不會(huì)給我們開貴的藥，這樣也十分的方便?！?訪談對(duì)象2)

(三)報(bào)銷程序復(fù)雜而繁瑣

新農(nóng)合報(bào)銷是指參合農(nóng)戶在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)之后，準(zhǔn)備相關(guān)資料按照農(nóng)合辦規(guī)定的程序到農(nóng)合辦辦理相關(guān)手續(xù)而獲得的一定比例的醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用。新農(nóng)合的報(bào)銷是參合農(nóng)戶得到醫(yī)療補(bǔ)償?shù)闹匾h(huán)節(jié)，是參合農(nóng)戶真正了解新農(nóng)合的主要途徑。從D縣報(bào)銷流程來看，農(nóng)戶就診后，首先需準(zhǔn)備身份證、戶口本、住院結(jié)算單、合作醫(yī)療磁卡等資料，然后到報(bào)賬點(diǎn)進(jìn)行各項(xiàng)審核以及復(fù)審，再經(jīng)過財(cái)務(wù)復(fù)核，經(jīng)由鎮(zhèn)合管站負(fù)責(zé)人簽字后，再由財(cái)務(wù)室開出支票，最后農(nóng)戶持支票前往銀行領(lǐng)取就醫(yī)補(bǔ)償費(fèi)用。經(jīng)過這樣六個(gè)步驟，農(nóng)戶才能拿到補(bǔ)償費(fèi)用，可見D縣新農(nóng)合報(bào)銷程序復(fù)雜而繁瑣，增加農(nóng)戶報(bào)銷難度加大，不利于新農(nóng)合工作的開展。

在調(diào)查過程中，針對(duì)新農(nóng)合報(bào)銷程序的問題中，有一位受訪農(nóng)戶談到:

“有一次生病在D縣人民醫(yī)院住院，為了獲得新農(nóng)合補(bǔ)償金額，去距離家?guī)资锏腄縣城跑了三趟才得以報(bào)銷。第一次是戶口簿沒有帶，第二次是住院原始單據(jù)不符合要求，跑了三趟用了上百元的路費(fèi)，報(bào)銷的費(fèi)用才三四百元，而且那農(nóng)合辦的工作人員態(tài)度也不好。早知道是這種情況，懶得去報(bào)銷了，浪費(fèi)時(shí)間。”(訪談對(duì)象3)

圖5 湖南省D縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償流程

(四)農(nóng)戶住院實(shí)際所得報(bào)銷額低

根據(jù)《2012年D縣新農(nóng)合費(fèi)用補(bǔ)償基本政策簡(jiǎn)介》規(guī)定住院補(bǔ)助費(fèi)用的計(jì)算公式為:本次住院補(bǔ)償費(fèi)用=(本次住院總費(fèi)用一起付線一規(guī)定不予補(bǔ)助的藥品、診療項(xiàng)目、器械材料費(fèi)用、不合理檢查費(fèi)用等個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用)×報(bào)銷比例。從住院補(bǔ)償費(fèi)用的計(jì)算方法來看，意味著農(nóng)戶在住院治療時(shí)，只需繳納起付線和個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用，就能治愈疾病。一般而言，起付線和報(bào)銷比例具有確定性，要極大降低農(nóng)戶經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，主要是降低個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用，最終實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合的制度目標(biāo)。另外，從表1可以得出，近4年來，D縣的住院補(bǔ)償中的起付線有所降低，報(bào)銷比例、封頂線不斷增加，這也表明D縣新農(nóng)合的住院補(bǔ)償水平提高，尤其是2012年在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)實(shí)現(xiàn)了全報(bào)銷模式，極大減輕了農(nóng)戶的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

表1 D縣住院補(bǔ)償情況表

“今年年初，我患子宮肌瘤，去縣里的醫(yī)院做子宮切除手術(shù)，從住院到出院一共是十來天，所有的費(fèi)用加起來共花了4000多塊元。后來，去鎮(zhèn)里的農(nóng)合辦才報(bào)銷1200元，這樣算下來自己花了近3000元。和以前沒有新農(nóng)合相比，我們的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)壓力并沒有減輕。電視報(bào)紙上都宣傳極大減輕農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，我看都是空談，不切實(shí)際?！?訪談對(duì)象4)

從農(nóng)戶H的實(shí)例分析，根據(jù)《2012年D縣新農(nóng)合費(fèi)用補(bǔ)償基本政策簡(jiǎn)介》規(guī)定住院補(bǔ)助費(fèi)用的計(jì)算公式和表1中D縣2012年縣級(jí)起付線為700元，報(bào)銷比例80%，可計(jì)算出農(nóng)戶H所花費(fèi)個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用高達(dá)1800元。個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用包括規(guī)定不予補(bǔ)助的藥品、診療項(xiàng)目、器械材料費(fèi)用、不合理檢查費(fèi)用等，由此可知，農(nóng)戶的實(shí)際所得報(bào)銷額低是由于非補(bǔ)助藥品多、診療項(xiàng)目多、器械材料費(fèi)用高等因素造成的。

(五)運(yùn)行機(jī)構(gòu)服務(wù)水平低

根據(jù)新農(nóng)合制度規(guī)定，運(yùn)行機(jī)構(gòu)主要包括農(nóng)合辦、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在D縣了解到，農(nóng)戶對(duì)運(yùn)行機(jī)構(gòu)服務(wù)的滿意程度較低。首先，農(nóng)合辦工作效率低下。D縣某鎮(zhèn)的農(nóng)合站的工作人員只有3名，該站負(fù)責(zé)人原來是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，實(shí)施新農(nóng)合以后，才被借調(diào)到農(nóng)合站工作。其余2名工作人員以前從事的工作與新農(nóng)合無關(guān)，也未接受過專業(yè)培訓(xùn)，缺乏專業(yè)性。同時(shí)，農(nóng)合辦的工作人員沒有服務(wù)意識(shí)，對(duì)于農(nóng)戶的疑問不理睬;其次，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)態(tài)度差。在D縣2007年實(shí)施新農(nóng)合以來，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診患者數(shù)量直線上升，而且新農(nóng)合規(guī)定對(duì)住院患者給予補(bǔ)償比例較大，使住院病人增多，一些醫(yī)院的床位很快就達(dá)到飽和狀態(tài)，有些只能走廊上加床，致使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不盡人意。

四、原因分析

(一)參保模式與現(xiàn)實(shí)需要存在偏差

新農(nóng)合籌資制度實(shí)行自愿原則下，這樣雖然充分尊重了農(nóng)民的自主意愿，但難以避免“逆向選擇”現(xiàn)象，降低參合率，增加基金風(fēng)險(xiǎn)。所謂“逆向選擇”來源于信息經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，是指市場(chǎng)交易的一方利用多于另一方的信息使自己受益而對(duì)方受損時(shí)，信息劣勢(shì)一方難以順利做出買賣決策，于是價(jià)格隨之扭曲，并失去平衡的供求、促成交易，從而導(dǎo)致市場(chǎng)效率降低。[9]不同農(nóng)戶面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)和期望值不同，在新農(nóng)合中，青壯年認(rèn)為自己患病概率小而參合愿意不強(qiáng);而那些易患病的農(nóng)戶最愿意參合。假設(shè)新農(nóng)合參合完全遵守自愿原則，參合率就會(huì)較低，導(dǎo)致疾病風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。要解決“逆向選擇”的現(xiàn)象，就必須改變自愿原則的參保模式，在某種程度上實(shí)行強(qiáng)制性，提高參合率，以保障補(bǔ)償基金的充足，真正起到了為農(nóng)民防御疾病風(fēng)險(xiǎn)的作用。

(二)支付模式設(shè)計(jì)缺陷

在現(xiàn)階段新農(nóng)合制度中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為新農(nóng)合的供給方，是醫(yī)療費(fèi)用支付的主導(dǎo)者，對(duì)于基金收支平衡、提高補(bǔ)償水平有關(guān)鍵性的作用。由于醫(yī)療市場(chǎng)存在信息不對(duì)稱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)供方不斷需求的傾向，容易出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)現(xiàn)階段的醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍實(shí)行按服務(wù)收費(fèi)的方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)行為也比較嚴(yán)重。在新農(nóng)合中，農(nóng)戶只有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療才能得到報(bào)銷，這讓農(nóng)戶在就醫(yī)過程中處于劣勢(shì)地位。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自身利益，就會(huì)對(duì)參合農(nóng)戶開大處方、進(jìn)行不必要的檢查、重復(fù)用藥等誘導(dǎo)需求行為，導(dǎo)致不予以報(bào)銷的個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用增加，農(nóng)戶住院實(shí)際所得報(bào)銷額也就降低了。所以，通過設(shè)計(jì)合理有效的支付方式，控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲。在提高農(nóng)戶健康水平，降低醫(yī)療成本，真正發(fā)揮新農(nóng)合解決農(nóng)村醫(yī)療問題的作用。

(三)管理機(jī)構(gòu)建設(shè)落后

新農(nóng)合的管理機(jī)構(gòu)是通過國(guó)家政策和各地區(qū)的新農(nóng)合管理辦法設(shè)立新農(nóng)合管理委員會(huì)，其主要職責(zé)是根據(jù)新農(nóng)合規(guī)章制度對(duì)新農(nóng)合進(jìn)行基金管理、醫(yī)療補(bǔ)償管理、定點(diǎn)醫(yī)院管理保以及監(jiān)督管理等一系列管理機(jī)制。新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)處于設(shè)立初期，管理范圍涉足廣，管理難度大，面臨著缺少專業(yè)性人才、缺乏實(shí)踐操作經(jīng)驗(yàn)、監(jiān)管機(jī)制滯后等難題。所以，在對(duì)新農(nóng)合管理的各個(gè)方面出現(xiàn)了不少問題。新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)除了管理新農(nóng)合的相關(guān)事項(xiàng)外，還需要加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)的管理建設(shè)，逐步改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件。[10]這對(duì)于剛剛起步的管理機(jī)構(gòu)而言，管理難度大，因此，加強(qiáng)管理機(jī)構(gòu)建設(shè)是解決新農(nóng)合中問題的關(guān)鍵一步。

五、建議

基于對(duì)湖南省D縣新農(nóng)合的實(shí)地調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，農(nóng)戶從參合到使用的過程中暴露出新農(nóng)合制度存在的問題。新農(nóng)合制度實(shí)施效果的好壞，關(guān)系到解決農(nóng)戶“看病難、看病貴”的迫切愿望，對(duì)此提出以下建議。

(一)完善制度設(shè)計(jì)，普及新農(nóng)合知識(shí)

第一，完善制度設(shè)計(jì)，調(diào)動(dòng)多方主體積極參與，制定符合農(nóng)戶個(gè)體實(shí)際需求的參保模式;第二，加大在村委會(huì)的宣傳欄粘貼宣傳內(nèi)容、在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、農(nóng)合辦等處發(fā)放宣傳材料、利用報(bào)紙電視宣傳等措施，擴(kuò)大新農(nóng)合的影響力;第三，有條件的地區(qū)可以聘請(qǐng)專業(yè)人士進(jìn)行知識(shí)講座，用通俗易懂的語言講授新農(nóng)合的政策規(guī)定及經(jīng)辦流程。運(yùn)用典型案例，分析新農(nóng)合中的常見問題，引導(dǎo)農(nóng)戶盡量避免這些問題。如讓農(nóng)戶知曉費(fèi)用報(bào)銷所需的各類程序以及所需票據(jù)，減少報(bào)銷過程中的等待時(shí)間和因手續(xù)不全造成的多次排隊(duì)。通過各種宣傳，增進(jìn)農(nóng)戶對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)知，提高農(nóng)戶參合的積極性和自覺性。

(二)推進(jìn)支付方式改革

針對(duì)當(dāng)前我國(guó)實(shí)行按服務(wù)收費(fèi)的醫(yī)療方式所帶來的問題，在新農(nóng)合中應(yīng)推進(jìn)對(duì)支付方式的改革。第一，堅(jiān)持以現(xiàn)階段的后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，支付方式由單一的按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)變到混合支付方式。其中主要包括按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等支付方式，在新農(nóng)合中可以根據(jù)實(shí)際情況選擇與之相適應(yīng)的支付方式。對(duì)于一些常見需手術(shù)治療的疾病，可以實(shí)行按病種付費(fèi)和總額預(yù)付的支付方式。[11]這樣可以有效防止醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，促進(jìn)農(nóng)戶真正享受醫(yī)改的成果;第二，制定科學(xué)合理的支付標(biāo)準(zhǔn)。農(nóng)合辦須聘請(qǐng)有關(guān)專家運(yùn)用科學(xué)的方法并根據(jù)不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異制定不同的支付標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，農(nóng)合辦還應(yīng)加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)商并簽訂醫(yī)療費(fèi)用協(xié)議文件，確定公平合理的支付標(biāo)準(zhǔn)。

(三)加強(qiáng)新農(nóng)合運(yùn)行機(jī)構(gòu)的建設(shè)

第一，提高農(nóng)合辦的工作效率。首先，政府應(yīng)加大對(duì)農(nóng)合辦經(jīng)費(fèi)的投入，以解決其經(jīng)費(fèi)短缺以及并且工作人員的待遇工作人員的工資水平與新農(nóng)合工作量不成正比的現(xiàn)狀。其次，針對(duì)人員不足和專業(yè)性弱的情況，可以通過公開招聘高素質(zhì)專業(yè)人才以及組織定期專業(yè)培訓(xùn)，提高農(nóng)合辦整體隊(duì)伍素質(zhì)，從而為參合農(nóng)戶提供高效優(yōu)質(zhì)的服務(wù);第二，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格管理。首先，新農(nóng)合管理委員會(huì)制定嚴(yán)格合理的準(zhǔn)入機(jī)制，通過公開招標(biāo)方式，公平競(jìng)爭(zhēng)，擇優(yōu)選取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以保證定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量。然后，在科學(xué)合理的基礎(chǔ)上，建立包括服務(wù)費(fèi)用、服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容的評(píng)價(jià)機(jī)制，定期運(yùn)用評(píng)價(jià)機(jī)制對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行管理監(jiān)督，規(guī)范約束其醫(yī)療行為和收費(fèi)行為，一旦發(fā)現(xiàn)有違規(guī)違法行為，立即進(jìn)行嚴(yán)格查處整治，保障參合農(nóng)戶的自身利益;第三，提升鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)能力。首先，政府應(yīng)加大對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)在政策和財(cái)政上的支持，建立鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)機(jī)制，發(fā)揮其在農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的主要作用;其次，加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。

附:訪談對(duì)象基本信息

訪談對(duì)象1——性別:男;年齡:43歲;文化程度:初中;職業(yè):農(nóng)民

訪談對(duì)象2——性別:男;年齡:49歲;文化程度:高中;職業(yè):農(nóng)民(村支書)

訪談對(duì)象3——性別:女;年齡:53歲;文化程度:小學(xué);職業(yè):農(nóng)民

訪談對(duì)象4——性別:女;年齡:45歲;文化程度:初中;職業(yè):農(nóng)民

[1]林閩鋼:《新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度缺失研究》，載《東岳論叢》，2008(1)。

[2]高廣穎等:《我國(guó)新農(nóng)合基金管理過程中存在的問題與應(yīng)對(duì)策略》，載《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》，2009(28)。

[3]熊吉峰、丁士軍:《西部貧困地區(qū)新農(nóng)合制度補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)績(jī)效及影響因素》，載《求索》，2010(1)。

[4]易紅梅等:《農(nóng)民參合行為及其對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療財(cái)務(wù)可持續(xù)性的影響分析》，載《經(jīng)濟(jì)問題探索》，2009(5)。

[5]王紅漫等:《新型農(nóng)村合作醫(yī)療參與、滿意度及持續(xù)性的影響因素分析》，載《中國(guó)人口科學(xué)》，2006(5)。

[6]崔鳳、趙俊亭:《參合農(nóng)戶對(duì)新農(nóng)合的滿意度分析——對(duì)山東省青州市譚坊鎮(zhèn)農(nóng)民的調(diào)研》，載《中國(guó)人口學(xué)科》，2012(1)。

[7]李麗等:《農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的影響因素及滿意度分析——基于安徽省13縣368個(gè)農(nóng)戶調(diào)查的實(shí)證研究》，載《經(jīng)濟(jì)經(jīng)緯》，2012(1)。

[8]信息來源于:http://www.hntj.gov.cn/tjgb/glgb/201303/t20130307_98236.htm.

[9]約瑟夫·E·斯蒂格利:《公共部門經(jīng)濟(jì)學(xué)》，43～46頁(yè)，中國(guó)人民大學(xué)出版社，2005。

[10]鄧大松、張國(guó)斌:《新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度:困惑與出路》，載《上海行政學(xué)院學(xué)報(bào)》，2007(8)。

[11]張曉紅等:《新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式存在的問題和對(duì)策探析》，載《稅務(wù)與經(jīng)濟(jì)》，2013(3)。