郭愛哲

近年來國內(nèi)外許多學(xué)者都在探討治療異位妊娠的方法及藥物，其中氨甲喋呤（MXT）已取得了良好的治愈率，米非司酮尚在探索階段。我們選取2011年應(yīng)用氨甲喋呤單次肌肉注射配伍與不配伍米非司酮治療異位妊娠60例，進(jìn)行探討。

一、材料與方法

1.研究對象

2011年至2012年間我院收治的未破裂異位妊娠60例隨機(jī)分為2組進(jìn)行前瞻性研究，臨床資料見表1。根據(jù)病史、查體、血β-HCG、B超檢查及后穹窿穿刺結(jié)果確診，并符合下列條件：①血β-HCG<4000mIU/ml；②生命體征平穩(wěn)，無明顯活動性內(nèi)出血征象；③B超附件區(qū)包塊≤4.0，未見胎心搏動，宮內(nèi)無妊娠囊；④肝功、腎功正常，外周血白細(xì)胞≥4.0×109/L，血小板≥100×109/L；⑤患者要求保守治療；⑥無氨甲喋呤和米非司酮藥物禁忌癥。

2.臨床方法

A組按單次肌肉注射MTX50mg/㎡，同時口服米非司酮200mg/次，1次/天，連服2天為一療程；B組單次肌肉注射MTX50mg/㎡。

用藥后隔日起每周兩組分別測血β-HCG2次，B超檢查每周一次。同時記錄陰道流血及腹痛情況，并注意副反應(yīng)，7天后血β-HCG不下降<20%，或上升則重復(fù)肌肉注射MTX50mg/㎡。

3.療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：①用藥后半月內(nèi)血β-HCG下降50%至正?；蚪咏?；②病灶縮小30%～50%；③生命體征平穩(wěn)，無內(nèi)出血發(fā)生。無效：①保守治療過程中出現(xiàn)輸卵管破裂或流產(chǎn)，內(nèi)出血發(fā)生而需急診手術(shù)者。②血β-HCG不降或升高；③B超附件區(qū)包塊不縮小或增大；④腹痛反復(fù)發(fā)作，原有內(nèi)出血增多；⑤治療過程中出現(xiàn)胎心搏動。

二、結(jié)果

兩組患者治療效果見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

組別 n 成功例數(shù) 成功率（%） β-HCG值轉(zhuǎn)陰時間（d）

A組 30 27 90 14±6.12

B組 30 21 70 22±6.50

注：p均<0.05

兩組患者治療后的不良反應(yīng)比較見表2。

表2 兩組治療后不良反應(yīng)比較（n）

組別 總數(shù) 腹痛 消化道反應(yīng) 肝功能損傷 骨髓抑制

A組 30 15 2 1 0

B組 30 14 3 1 0

三、討論

異位妊娠傳統(tǒng)治療方法為切除患側(cè)輸卵管，手術(shù)后妊娠機(jī)會減少。B超檢查及血β-HCG的監(jiān)測使異位妊娠在未破裂前得以早期診斷，為臨床保守治療創(chuàng)造了時機(jī)和條件，文獻(xiàn)報道，藥物治療后的輸卵管再通率、妊娠率高于開腹及腹腔鏡保守手術(shù)者，因此藥物治療對有生育要求或做過開腹手術(shù)的患者尤為適用。

1. 兩藥聯(lián)合治療異位妊娠的機(jī)制

MTX作為抗代謝類抗腫瘤藥，可抑制二氫葉酸還原酶，使二氫葉酸不能還原為四氫葉酸，從而干擾DNA的合成，抑制腫瘤細(xì)胞的分裂和增生。滋養(yǎng)細(xì)胞對其高度敏感，用藥后幾分鐘即可使滋養(yǎng)細(xì)胞在無活性的狀態(tài)下積貯，1～24小時內(nèi)抑制滋養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)葉酸胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞死亡，從而抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，破壞絨毛，具有確切的殺胚作用。

米非司酮為新型孕酮拮抗劑，對孕激素受體的親和力比孕酮高5倍，因而能與孕酮競爭而與孕激素受體結(jié)合，從而阻斷孕酮活性，使蛻膜組織變性、壞死，黃體溶解，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖和促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡使胚胎停止發(fā)育而死亡。

2. 兩藥聯(lián)合治療異位妊娠的療效

本臨床研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥組治療成功率90%，單用MTX組治療成功率70%，聯(lián)合用藥組的血β-HCG降至正常的平均天數(shù)為14天，而單用MTX為22天，而且無明顯副反應(yīng)，說明氨甲喋呤與米非司酮聯(lián)合治療異位妊娠顯著提高了成功率，治療第一周血β-HCG下降幅度與速度明顯大于單用MTX者，說明聯(lián)合用藥能更快、更有效的抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增長，從而減少了異位妊娠發(fā)生破裂的危險。有作者認(rèn)為血β-HCG反應(yīng)滋養(yǎng)細(xì)胞增值的活躍度程度，隨著滴度的增加，藥物治療的失敗率也增加，因此藥物治療異位妊娠適合β-HCG上升緩慢的病例，對絨毛活力較強(qiáng)，β-HCG>4000mlU/ml的病例應(yīng)慎用。

另外成功率與治療前腹痛有關(guān)，本研究中12例失敗者治療前均有腹痛，病灶包塊均>5㎝，表明包塊大小也是影響治愈率的因素之一。

3.保守治療后的監(jiān)測

血β-HCG：本研究A、B兩組治療后1～7天各有33%和21%出現(xiàn)β-HCG“反跳”升高現(xiàn)象?？赡苁荕TX自身的衍生物細(xì)胞內(nèi)谷氨酸聚合反應(yīng)增加了HCG代謝及滋養(yǎng)細(xì)胞壞死，HCG釋放到母血循環(huán)中所致。

腹痛癥狀：用藥的最初2～5天內(nèi)，兩組均有50%患者出現(xiàn)下腹間歇性墜脹痛，并能自行緩解，可能為用藥后滋養(yǎng)細(xì)胞壞死、溶解，胚胎組織通過輸卵管傘端排除而流產(chǎn)，刺激腹膜產(chǎn)生腹痛。

毒副反應(yīng)：氨甲喋呤與米非司酮的毒副反應(yīng)主要為輕度惡心、嘔吐，ALT、AST一過性升高，偶有皮疹，副反應(yīng)的持續(xù)時間短，經(jīng)對癥治療迅速緩解或自行消失，氨甲喋呤與米非司酮治療后不影響月經(jīng)恢復(fù)，再次妊娠無胎兒畸形的報道。

本研究結(jié)果顯示氨甲喋呤單次肌肉注射聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠較單用氨甲喋呤有較好的臨床效果，且安全有效，適用于生命體征平穩(wěn)，無腹痛，血β-HCG<4000mlU/ml的患者，尤其適用于渴望生育的年輕患者。

（作者單位：河南省濮陽市華龍區(qū)人口和計劃生育服務(wù)站）

（編輯 墨非）