袁美芳

【摘要】目的成人血液腫瘤患者在化療時(shí)會(huì)被反復(fù)穿刺，為了減輕此種方式給患者帶來(lái)的痛苦，防止化療藥物給血管和周圍組織帶來(lái)的傷害，并使化療過(guò)程仍可以順利完成。方法將三向瓣膜式PICC導(dǎo)管插入外周靜脈（肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈）。結(jié)果在試驗(yàn)中使用三向瓣膜式PICC導(dǎo)管20例，置管時(shí)間在25-562天之間，平均置管時(shí)間為174天，其中插管成功率高達(dá)98.5%。結(jié)論這種方法操作簡(jiǎn)便、穿刺成功率高、并發(fā)癥少，而且三向瓣膜式PICC導(dǎo)管在患者身上的保留時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)1年左右，避免了化療時(shí)反復(fù)穿刺的繁瑣程序，同時(shí)也減輕了患者被反復(fù)穿刺的痛苦，使患者受益，深受患者及家屬的喜愛(ài)。

【關(guān)鍵詞】三向瓣膜式PICC導(dǎo)管；化療；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.435文章編號(hào)：1004-7484（2013）-07-3865-02

化療是目前癌癥患者治療的重要方法之一，為了防止化療藥物的毒副作用，臨床上常常需要對(duì)患者補(bǔ)液及輸入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。三向瓣膜式P1CC導(dǎo)管技術(shù)是近年發(fā)展起來(lái)的一種由外周至中心靜脈置管術(shù)，設(shè)計(jì)獨(dú)特。導(dǎo)管的末端是封閉的，呈鈍圓，側(cè)壁設(shè)計(jì)了一個(gè)開(kāi)口，為三向瓣膜，回吸時(shí)瓣膜向內(nèi)開(kāi)放，可以供藥，停止輸液時(shí)可避免血液進(jìn)入導(dǎo)管而不易造成堵管現(xiàn)象，也不會(huì)造成空氣栓塞及管腔堵塞，甚至傳統(tǒng)的肝素封管、硅膠材料及防霉處理都不需要。現(xiàn)將PICC的有關(guān)護(hù)理情況總結(jié)如下：

1資料與方法

1.1一般資料本組成人血液腫瘤患者20例，男13例，女7例；年齡最大的為78歲，最小的只有18歲，其中留置時(shí)間最長(zhǎng)的達(dá)562天，最短的為25天。

1.2方法

1.2.1手術(shù)前的準(zhǔn)備工作①準(zhǔn)備相關(guān)的用品：PICC導(dǎo)管包1套、PICC穿刺包（治療巾、洞巾、剪刀、止血鉗、棉球、紗布等）、醫(yī)用棉簽、無(wú)菌手套2副、乙醇、皮尺1副、碘酒、無(wú)菌肝素生理鹽水1瓶、20ml注射器2副、靜脈穿刺包、可萊福輸液接頭、3M透明貼膜。②核對(duì)醫(yī)囑，醫(yī)囑中應(yīng)該包括置管后的胸部X線檢查。③患者需注意事項(xiàng)：平臥在床上，手臂向外伸展呈90°。④簽知情同意書(shū)，測(cè)量并記錄上臂周長(zhǎng)[1]。

1.2.2材料使用的材料是美國(guó)巴德三向瓣膜式PICC。

1.3選擇血管及測(cè)量長(zhǎng)度①選擇血管：成人的穿刺位置要根據(jù)個(gè)人的體型和體質(zhì)程度來(lái)選擇，一般情況是選擇貴要靜脈、頭靜脈、隱靜脈或者頭皮靜脈。

貴要靜脈管徑粗，解剖結(jié)構(gòu)直，位置較深，常作為首選穿刺靜脈。②測(cè)量長(zhǎng)度：測(cè)量穿刺點(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)，減去2cm[2]。上腔靜脈遠(yuǎn)離右心房外1/3處為導(dǎo)管尖端最佳所處的地方，穿刺點(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)然后向下反折至第3肋間為體表投影處，與上腔靜脈壁平行。

1.4操作步驟①與患者進(jìn)行溝通，讓其放松，以確保穿刺時(shí)血管的最佳狀態(tài)。②以穿刺點(diǎn)為中心消毒（先75%酒精3遍，第一遍順時(shí)針，第二遍逆時(shí)針，第三遍順時(shí)針，再碘伏3遍，范圍直徑為10cm。③鋪孔巾，結(jié)扎止血，以15-30°角行靜脈穿刺，若有回血現(xiàn)象，應(yīng)適當(dāng)降低角度，穿刺成功后置管，壓導(dǎo)管尖端上方1cm處的血管，松開(kāi)止血帶，拔出針并將導(dǎo)管送到相應(yīng)長(zhǎng)度，導(dǎo)管外翼夾住導(dǎo)管緊貼皮膚，用生理鹽水正壓封管，再消毒穿刺點(diǎn)。

2護(hù)理觀察及記錄

2.1嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止空氣進(jìn)入血管。

2.2正確封管①采用生理鹽水沖洗管腔后封管，也可以使用10-100U/ml的肝素生理鹽水封管。②每次通過(guò)PICC導(dǎo)管輸液、輸血或TPN治療；通過(guò)PICC導(dǎo)管采血應(yīng)用生理鹽水徹底沖管后封管，確保導(dǎo)管內(nèi)無(wú)血液及藥物殘留。③建議采用“一推一停”的脈沖式正壓封管技術(shù)封管。④穿刺后第一個(gè)24h更換敷料，以后每周更換敷料2-3次，如敷貼卷曲或傷口不適應(yīng)隨時(shí)更換，揭去敷料時(shí)應(yīng)順著導(dǎo)管的方向往上撕，以免將導(dǎo)管拔出?？蓙?lái)福帽或正壓接頭每周更換一次。

3結(jié)果

3.1置管情況由于3例患者血管條件較差導(dǎo)致穿刺失敗；由于護(hù)理人員第一次置管，還不太熟練導(dǎo)致6例患者被重復(fù)穿刺，11例患者1次穿刺成功。

3.2置管和維護(hù)情況4例由于維護(hù)不正確使用時(shí)間平均12個(gè)月；5例出院后照顧不周自行拔管；3例由于打折導(dǎo)致外露導(dǎo)管破裂，在接頭處予以截管后更換接頭；3例由于穿刺孔處發(fā)生感染，給以2%碘酊、75%酒精消毒處理后好轉(zhuǎn)，感染得以控制；2例患者出現(xiàn)堵管清況，用5000U/ml尿激酶溶解后正常使用。3例淋巴瘤患者，1例使用5個(gè)月到生命結(jié)束，沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥；1例患者由于有異物感7天后強(qiáng)烈要求拔管。

3.3常見(jiàn)并發(fā)癥及處理

3.3.1導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞可能是有多種原因造成的，如果是藥物沉積，可修剪減壓套筒，但要嚴(yán)格遵守脈沖沖管和正壓封管的原則；如果是返血堵塞，可使用尿激酶進(jìn)行溶栓處理。

3.3.2靜脈炎如發(fā)生靜脈炎，病人會(huì)感覺(jué)脹痛，此時(shí)應(yīng)將患肢抬高，局部濕熱敷，并可沿靜脈走向外涂歐萊凝膠、喜療妥或外敷如意金黃散。若癥狀仍未能緩解，應(yīng)拔管，停止從此部位輸注液體。

4討論

4.1置管時(shí)機(jī)PICC置管的最佳時(shí)機(jī)是化療的第一次或者是化療之前，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候血管清晰、內(nèi)壁光滑、彈性較好；患者要在病癥情況較好、粒細(xì)胞和血小板數(shù)正?；蚧菊５臓顩r下；患者及患者家屬能夠接受此種置管方法。

4.2應(yīng)用體會(huì)①PICC導(dǎo)管為需要長(zhǎng)期輸液的患者提供了一條無(wú)痛、安全的靜脈輸液途徑。對(duì)于白血病等腫瘤患者來(lái)說(shuō)，化療時(shí)使用PICC可避免反復(fù)穿刺導(dǎo)致的感染和靜脈炎等，也可避免化療藥物對(duì)血管和周圍組織的傷害，對(duì)患者有很好的效果。②PICC選用肘部靜脈或頭靜脈穿刺置管至中心靜脈，靜脈清晰可見(jiàn)，周圍也沒(méi)有什么重要的組織結(jié)構(gòu)，所以創(chuàng)傷較小。本次試驗(yàn)中沒(méi)有發(fā)生1例血、動(dòng)脈損傷、空氣栓塞等并發(fā)癥。③由于PICC導(dǎo)管直接將藥物輸送到中心靜脈，被血液迅速稀釋，不會(huì)對(duì)周圍組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生副作用，從而解決了藥物外滲產(chǎn)生的疼痛感。④嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好穿刺部位的清潔、消毒、保護(hù)，杜絕插管處皮膚上的細(xì)菌經(jīng)皮下隧道到導(dǎo)管腔外引起感染。

參考文獻(xiàn)

[1]韋堅(jiān)，雷奕.多部位中心靜脈置管術(shù)的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21（12）：39-40.

[2]陳岱佳，謝德榮，李志花，等.PICC防治化學(xué)治療所致靜脈炎初步研究[J].腫瘤防治雜志，2004，11（2）：179-180.