蘇振敏　姚俊旭

【摘要】目的探討留置尿管患者常見的護理問題及相對應護理措施的應用。方法總結2011年3月——2012年12月56例留置尿管患者出現(xiàn)的不同的護理問題，按照插管時、留置過程中、拔管時的護理問題進行原因分析，采用相對應的護理對策。結果56例留置尿管出現(xiàn)不同護理問題的患者，通過及時查找原因，采用相對應的護理措施后，護理問題均得到了有效解決。結論留置尿管的患者出現(xiàn)護理問題，根據(jù)原因不同，采取積極的相對應的護理對策，能及時解除病人痛苦，達到滿意

療效。

【關鍵詞】留置導尿；護理問題；對策

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.312文章編號：1004-7484（2013）-07-3763-02

臨床上留置尿管普遍使用雙腔氣囊或三腔氣囊尿管，其有方便留置、刺激性小、易固定等優(yōu)點，在使用過程中易出現(xiàn)插管困難、尿道損傷、留置過程中尿管脫出、尿路感染、拔管困難等護理問題。針對插管時、留置過程中、拔管時的護理問題進行原因分析及護理對策，現(xiàn)報導如下。

1臨床資料

總結我科2011年3月——2012年12月56例留置導尿出現(xiàn)問題的患者，其中男性42例，女性38例，最大年齡90歲，最小年齡2歲，平均年齡46歲。出現(xiàn)問題情況：插管困難25例，尿道損傷8例，尿道脫出5例，拔管困難6例，尿路感染12例。

2護理問題及對策

2.1插管時的護理問題及對策

2.1.1插管困難

2.1.1.1相關因素：①心理因素：因為患者心情緊張，害怕疾病預后，這樣就會有緊張、不安等心理狀況出現(xiàn)，這個時候插入尿管會引發(fā)尿道括約肌明顯收縮，增加尿道阻力，影響尿管正常插入，出現(xiàn)插管障礙。特別是未婚年輕患者在插導尿管的時候，情緒更為緊張，在操作的過程中很可能出現(xiàn)尿道痙攣的現(xiàn)象。②解剖因素。男性尿道全長約為十六到二十二厘米，其中包括三個狹窄和兩個彎曲的部位，另外整個尿道有很多副交感和交感神經(jīng)，插尿管的時候，會對尿道的括約肌形成刺激引發(fā)尿道括約肌明顯收縮，增加尿道阻力，影響尿管正常插入，出現(xiàn)插管障礙。③男性患者因前列腺增生、尿道畸形等問題，其尿路比較狹窄，會有炎癥出現(xiàn)，插管的難度提高，尿道機械損傷嚴重。④操作因素。體位不當、尿道口暴露不明顯也會造成插管困難，尤其是老年女性患者，由于肌肉松弛，尿道口回縮，使得尿道口位置不明顯，有的女性患者陰道口邊緣不齊，有時往往誤把某一部分陰道皺襞當成尿道口[1]。

2.1.1.2護理對策①重視心理關懷，關心愛護患者，重視對患者的人格尊重，加以遮擋，指導患者疼痛時進行全身放松，操作過程中端正態(tài)度，親切和藹，注意保護患者的隱私。②加強臨床護理教育，幫助護士擴大基礎護理知識面，提高導尿操作技能和解決疑難問題的能力，教會患者配合要點及注意事項，提高插管成功率。③對前列腺肥大及外傷后尿道狹窄致插管困難者采用2%利多卡因2-3ml加液體石蠟3-5ml在插尿管遇阻力時從尿管注入，暫停3-5min后，重新插管，以提高插管成功率。在遇到男性縮陽癥時，一定要使其放松，輕輕按摩周圍，并輕牽陰莖皮膚，逐漸使尿道口露出來。老年尿道口暴露不明顯，可將臀部抬高。不能確定位置時，應請經(jīng)驗豐富的護士幫助辨別，尤其是未婚女性，要做到有的放矢，不可誤入陰道。在整個操作過程中，動作要輕柔，不可粗暴。

2.1.2尿道損傷

2.1.2.1相關因素①操作因素。操作粗暴或插管速度過快，潤滑不夠均勻易損傷尿道。②選擇導尿管過粗，導尿管插入深度不夠。根據(jù)氣囊導尿管的特點，未注水時氣囊位于導尿管前端3-5cm處，緊包導尿管外側，按常規(guī)要求，插導尿管時見尿液再插入2cm，導尿管頭部剛越過膀胱頸進入膀胱，而氣囊尚在尿道中，對于男性患者此時氣囊正好位于膜部尿道，如此時向氣囊內注水，膨脹的水囊就會將尿道膜部撐破，導致尿道損傷出血。

2.1.2.2護理對策①選擇適宜的導尿管并充分潤滑，操作時應動作輕柔，如遇阻力應稍停片刻，特別是患兒，對疼痛特別敏感，易引起尿道括約肌強烈收縮，使尿道阻力增加，此時應囑患者深吸氣，盡量放松，待其注意力分散后重新緩慢插管。②操作過程中女性患者見尿液流出后再進入4-5cm以上，男性患者導尿最好是把尿管插入到交叉處，使氣囊完全進入膀胱后才能向囊內注液，氣囊注入液體后輕輕拉回至有阻力感為止。③插管前檢查氣囊是否完好時，注入氣或液時勿超過2ml，以免氣囊因充氣后增大，增加插管時的刺激而損傷尿道。④一旦出現(xiàn)尿道損傷，即暫停導尿，尋找原因或請醫(yī)生會診。

2.2留置過程中常見護理問題及措施

2.2.1尿管脫出

2.2.1.1相關因素①操作因素。操作粗暴或插管速度過快，潤滑不夠均勻易損傷尿道。②選擇導尿管過粗，導尿管插入深度不夠。根據(jù)氣囊導尿管的特點，未注水時氣囊位于導尿管前端3-5cm處，緊包導尿管外側，按常規(guī)要求，插導尿管時見尿液再插入2cm，導尿管頭部剛越過膀胱頸進入膀胱，而氣囊尚在尿道中，對于男性患者此時氣囊正好位于膜部尿道，如此時向氣囊內注水，膨脹的水囊就會將尿道膜部撐破，導致尿道損傷出血。

2.2.1.2護理對策①使用合適的導尿管另外要進行潤滑，要保證操作力度適當溫柔，如果有阻力作用可以中止一會繼續(xù)進行，尤其是幼兒患者，對疼痛感比較敏感，容易出現(xiàn)尿道括約肌劇烈收縮，提高尿道的阻力，這個時候患者要穩(wěn)定呼吸，放松身心，等到患者的注意力分散后，幫助其插好尿管。②操作的時候針對女性病人要等待其尿液留出后在插入4-5厘米，男性患者要將導尿管插入交叉處，保證氣囊徹底進入膀胱之后向囊內注液，完成之后將其輕輕拉回直到感受到阻力。③氣囊內主張注水，而不注氣，以便定期檢查。因空氣易彌散使氣囊回縮體積縮小而滑脫。④發(fā)現(xiàn)外塞松動時，先回抽氣囊的水，測量氣囊內液體是否充足，再按規(guī)定劑量注入。⑤煩躁不安者應妥善固定尿管，不要牽拉過緊，必要時使用約束帶，防止患者自行拔出尿管而致尿道損傷。

2.2.2尿路感染

2.2.2.1相關因素①長期留置尿管，易導致尿路感染[2]。②導尿管與集尿袋連接不良，引流系統(tǒng)不夠密閉，使集尿系統(tǒng)和儲尿袋的病原菌侵入尿路。引流系統(tǒng)不密閉是造成尿路感染的重要環(huán)節(jié)。③膀胱沖洗時速度過快或無菌操作不嚴，均可造成尿路感染。④會陰部護理不到位，導致尿道口病原菌逆行感染或留置期間更換尿管破壞了引流系統(tǒng)的密閉性，為細菌感染提供了機會，尿路感染率與換管頻率成正比。

2.2.2.2護理對策①嚴格無菌操作是預防留置尿管并發(fā)尿路感染的關鍵。盡量縮短操作時間，避免反復多次插入[3]。②維持引流系統(tǒng)的密封。③盡量減少膀胱沖洗，膀胱沖洗者尿路感染的發(fā)生率并不低于未行膀胱沖洗者，甚至更高。如血尿及膿尿應行膀胱沖洗，但必須嚴格無菌技術操作，尿袋最好3d更換1次，每次更換尿袋時應消毒接頭處。④鼓勵患者多飲水。多飲水以增加尿量，達到稀釋尿液，沖洗膀胱，利于引流的作用。⑤保持會陰部清潔，每日予溫開水沖洗會陰后，用0.5%碘伏消毒尿道口2次。

2.2.3漏尿

2.2.3.1相關因素①導尿管插入過深而致漏尿：當膀胱不充盈時，由于尿管頭端落在膀胱體處，而非膀胱三角區(qū)，三角區(qū)內尿液沿尿管流出，將尿管變?yōu)橐鞴?。若此時護里人員選管不合適，尿液則會沿尿管滲漏。②導尿管堵塞而致漏尿：由于急性細菌性感染，尿液混濁，尿沉淀產生，或者出血，血凝塊堵塞以及長期留置導尿管引起鈣鹽沉積而導致尿管堵塞，尿液引流不暢。但膀胱容量達到一定量時，出現(xiàn)尿液從尿管溢出并伴有尿潴留。③心理原因：患者導尿后，由于尿管刺激，使其產生尿憋感而用力自行排尿，尿液順尿管旁流出，導致漏尿現(xiàn)象。④留置雙腔導尿管術后發(fā)生包皮水腫、龜頭水腫：包皮過長的病人，在插尿管的過程中，或病人自行清潔會陰部時把包皮翻上去，未及時復位，致使包皮嵌頓，引起包皮水腫，龜頭水腫。

2.2.3.2護理對策①護理人員應掌握尿道的生理解剖及女性、兒童尿道偏短的特點，插管時見尿后再插進1-2cm，不可過深，然后將尿管輕輕外拉，這樣使尿管緊扣于尿道內口，尿液就不會外溢。②對于長期留置導尿管者每日多飲水，量約2000-2500ml，必要時予膀胱沖洗?；蜃襻t(yī)囑口服碳酸氫鈉片堿化尿液，以減少黏液分泌，保持尿管引流通暢。③主張向氣囊通過注水代替注氣，保證檢查方便。因為空氣會彌散使得氣囊的體積回縮導致其滑脫。④如果外塞出現(xiàn)松動，要抽出氣囊內的水，看其內部的液體量大小，之后依照規(guī)定測量注入。⑤煩躁不安的人要穩(wěn)妥放置尿管，避免牽拉過緊，可以結合約束帶使用，避免患者獨自拔出尿管使得尿道損傷。

2.3拔管時常見護理問題及措施

2.3.1拔管困難相關因素①注水管阻塞使囊內液體抽不出。②氣囊內液體注入過多，導致氣囊回縮不良。③尿管留置時間過長，氣囊表面形成尿垢，使體積增大不易拔出。④氣囊尿管質量差，易老化、粘連、閉塞。⑤氣囊自行封閉，注入液體無法抽出。⑥氣囊內注水太少，稍牽拉致氣囊向外脫出壓迫尿道；插管見尿后即注入液體，使氣囊未進入膀胱就固定。⑦局部組織發(fā)生水腫、出血、粘連、炎性反應。

2.3.2拔管困難護理對策①要向囊內注入無菌注射用水以及無菌蒸餾水，因為晶體溶液比較容易使得水管堵塞。②因為不同時間注入的液體量不同，主要在八到十五毫升為優(yōu)。③假如氣囊內的液體不方便抽出來，用拇指和食指多次揉搓尿管，保證其官腔順暢無阻，之后用注射器推注五毫米的空氣，慢慢抽吸，如果液體依然不能被抽出，之后抽出鋼絲并撤出導尿管。④選用質量好的尿管；行導尿時，先對氣囊進行注水和抽水試驗，檢查氣囊情況。⑤對尿垢引起的拔管困難，本科采用沿尿道口逆行注入2%利多卡因加液體石蠟，約3-5min后在麻醉松弛狀態(tài)和充分潤滑情況下拔出尿管。⑥囊膜翻轉增加尿管的寬度的，可以通過注入液體石蠟5-10ml增加潤滑性，利多卡因2-5ml緩解患者疼痛，并囑患者做深呼吸放松，尿道呈松弛狀態(tài)即可拔出尿管。定期更換尿管，鼓勵患者多飲水，留置導尿期間適當?shù)倪M行膀胱沖洗，稀釋尿液，防止尿垢形成和防止尿垢附著尿管，降低拔管困難的發(fā)生率。⑦用20ml注射器在抽取氣囊內液體或氣體時，感負壓后，再向氣囊內推注液體或氣體0.4-0.5ml，然后將導尿管拔除，可提高拔管成功率[4]。

3小結

留置導尿術在臨床上是比較普遍的護理操作，是一種侵襲擊性的治療，要注意多方面的內容，否則很有可能形成尿道損傷或足額給細菌逆行感染提供了可能，讓患者更為痛苦，增加了治療的費用支出。在不是非常必要時，一定不要隨意留置導尿。這樣說來醫(yī)護人員就要強化個人責任感，重視護理質量的提升，強化留置尿管中經(jīng)常出現(xiàn)的護理問題，實行有效的護理工作，減少臨床并發(fā)癥產生的狀況。工作中要加強學習，有一定的預見性，遇到問題多思考，多改進，努力提高留置導尿的護理質量。

參考文獻

[1]張鴻敏，王艷玲.雙腔氣囊導尿管致男性患者血尿的原因分析及護理[J].齊魯護理雜志，2001，7（4）：299.

[2]朱艷萍，吳渭虹，丁紅，等.留置導尿并發(fā)癥的預防和護理[J].解放軍護理雜志，2000，17（3）：20.

[3]劉秀麗，張錄，王紅宇，等.談如何防止留臵尿管患者泌尿系統(tǒng)感染[J].中國醫(yī)藥指南，2009，7（3）：135-136.

[4]林世紅，黃琦.留臵氣囊尿管拔管方法的探討[J].中國誤診學雜志，2008，8（33）：8100-8111.