宋曉兵　韓素敏

【摘要】目的探討甲狀腺疾病術(shù)中冰凍中的診斷要點，為臨床手術(shù)提供治療方案。方法回顧性分析自2011年以來，我院外科切除甲狀腺結(jié)節(jié)200例病理資料。結(jié)論甲狀腺常見疾病術(shù)中冰凍切片基本上能夠確診，每一種疾病根據(jù)大體及鏡下特點能夠得到診斷。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺疾?。槐鶅?；病理診斷要點

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.311文章編號：1004-7484（2013）-07-3762-01

甲狀腺疾病在臨床上是常見疾病之一，常表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)，近年來對甲狀腺疾病非腫瘤性病例一般傾向于非手術(shù)治療，臨床捫診，核素檢查，超聲診斷和生化檢測對鑒別良惡性有所幫助，但都不能夠確診，需要手術(shù)中冰凍明確診斷，進一步確定手術(shù)治療方案，收集我院術(shù)中冰凍甲狀腺標(biāo)本約有200例，半小時內(nèi)出結(jié)果。

1資料與方法

2討論

2.1甲狀腺標(biāo)本大體檢查和取材①平行連續(xù)切開（書頁狀切開）間隔2-3cm仔細觀察切面情況，病變的大小、數(shù)量、顏色、質(zhì)地、邊界、囊性變、出血壞死、纖維化及鈣化等改變。②取材：病變+包膜+包膜外組織。③顆粒改變區(qū)組織+周圍組織。④纖維瘢痕區(qū)。⑤有沙粒感或鈣化區(qū)（避免鈣化組織）。⑥孤立性包膜內(nèi)（病變+包膜+包膜外組織）。⑦避免取到出血壞死等繼發(fā)改變，最好同時印片，便于更好地觀察細胞及核的改變。

2.2甲狀腺冰凍切片診斷最常見的病例

2.2.1良性：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，惡性：甲狀腺乳頭狀癌，少見良性，橋本氏病、亞急性甲狀腺炎 、毒性甲狀腺腫，惡性：髓樣癌、濾泡性癌、未分化癌、淋巴瘤；甲狀腺冰凍切片延遲報告的情況①可疑乳頭狀癌而細胞形態(tài)不典型；②有包膜富于細胞的濾泡性病變，未見明確包膜或血管侵犯的濾泡性腫瘤，包膜內(nèi)型乳頭狀癌形態(tài)不典型

2.2.2假陰性的情況，冰凍切片診斷良性，常規(guī)石蠟切片診斷惡性或潛在惡性，乳頭狀癌遺漏，取材不到位，分化好的乳頭狀癌，細胞不典型，無沙礫體誤診為良性，濾泡性癌誤診為濾泡性腺瘤，包膜內(nèi)型濾泡型乳頭狀癌誤診為濾泡性腺瘤或腺瘤樣結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；假陽性的情況，冰凍診斷為惡性，常規(guī)切片診斷為良性，毒性甲狀腺腫誤診為乳頭狀癌，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴有乳頭狀增生誤診為乳頭狀癌；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)誤診為浸潤（濾泡性癌），結(jié)甲中瘢痕結(jié)節(jié)誤診為硬化型乳頭狀癌。

2.3甲狀腺乳頭狀癌，一種惡性上皮性腫瘤，具有濾泡細胞分化的證據(jù)，局有乳頭及濾泡典型的結(jié)構(gòu)，也可實性梁狀結(jié)構(gòu)，特殊核的結(jié)構(gòu)，無須確診包膜或血管侵犯，主要診斷標(biāo)準：①核卵圓形，而不是圓形，呈上上下下。②核擁擠重疊無極性。③核染色質(zhì)淡染透明、毛玻璃樣核或明顯的核溝。④沙礫體；次要標(biāo)準：①流產(chǎn)型或發(fā)育不良型乳頭。②明顯拉長或不規(guī)則形濾泡。③深染濾泡膠質(zhì)。④核內(nèi)假包涵體。⑤濾泡腔內(nèi)多核組織細胞。⑥常伴有明顯的間質(zhì)纖維化。⑦核形態(tài)與鄰近的濾泡上皮細胞核截然不同，毛玻璃樣核在冰凍切片中很難確認，看在纖維結(jié)締組織呈浸潤性生長的生物學(xué)行為。

乳頭狀癌診斷標(biāo)準：3個主要標(biāo)準或2個主要標(biāo)準+4個次要標(biāo)準。

診斷要點：乳頭粗大、密集，纖維脈管束寬，有多級、分級；上皮細胞立方或柱狀、高柱狀；間質(zhì)纖維組織透明變性；沙礫體在纖維間質(zhì)內(nèi)可疑，在乳頭間質(zhì)內(nèi)確診；侵犯間質(zhì)、包膜及被膜。

2.4甲狀腺濾泡性癌診斷標(biāo)準：①血管侵犯。②包膜侵犯：僅根據(jù)高細胞密度，結(jié)構(gòu)復(fù)雜或細胞異型性不能診斷為癌，血管侵犯標(biāo)準：a、瘤細胞團突入纖維包膜內(nèi)或包膜外的血管腔；b、瘤細胞團表面被覆內(nèi)皮細胞或附著在血管壁上的瘤細胞簇有血栓形成。包膜侵犯的標(biāo)準：a瘤細胞簇完全穿透包膜（蘑菇樣瘤細胞簇很重要，只有在完全穿透包膜時才是真正的包膜侵犯）；b、位于包膜外緊鄰包膜小的瘤細胞結(jié)節(jié)，其細胞形態(tài)及結(jié)構(gòu)特征與主瘤相似。

2.5髓樣癌診斷線索間質(zhì)內(nèi)可見淀粉樣物質(zhì)內(nèi)分泌圖像及纖細的纖維血管分隔，纖細的顆粒樣物質(zhì)，細胞粘附性差，分散排列。

2.6不典型腺瘤十分少見，在冰凍切片中很難診斷，鏡下細胞豐富呈管狀，小濾泡排列，濾泡膠質(zhì)減少，有共壁現(xiàn)象，細胞呈梭形，部分細胞有異型性，核大深染，不規(guī)則，偶見核分裂像，無包膜及血管侵犯，所以往往不能明確診斷而需要待常規(guī)石蠟切片，診斷要十分慎重，以避免造成誤診。

3結(jié)論

術(shù)中冰凍切片診斷是病理科的急診工作，及時準確的診斷對外科醫(yī)師手術(shù)方式選擇具有決定性作用，甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官之一，也是疾病和腫瘤發(fā)生率最高的內(nèi)分泌腺之一，女性多于男性，甲狀腺疾病尤其是癌呈上升趨勢。詳細的病史（年齡、性別、病史及影像資料），確切的位置（葉、峽及腺體外），毗鄰的關(guān)系（手術(shù)所見及淋巴結(jié)情況）及肉眼形態(tài)（邊界、大小、包膜、質(zhì)地、囊實性等）是提高甲狀腺冰凍切片的診斷準確率的有效方法，外科醫(yī)師術(shù)中取材部位要準確，多個結(jié)節(jié)性病變?nèi)克蜋z，要保持標(biāo)本的完整性，避免擠壓組織，以便于病理檢查時觀察包膜情況。病理醫(yī)師要進行仔細的大體檢查，以防止取材遺漏，注意觀察腫物有無包膜，包膜是否光滑完整，然后沿最大面切開，多做剖面，防止漏掉病變的主體，觀察病變的顏色、質(zhì)地，檢查有無灰白灰黃色及質(zhì)脆的壞死區(qū)，乳頭及顆粒區(qū)，切開時有無沙粒感，上述性狀特殊區(qū)域重點取材，務(wù)必連同包膜一起取材；術(shù)中冰凍印片檢查是輔助冰凍診斷的主要指標(biāo)，可以很好地彌補冰凍切片差以至于無法準確觀察細胞核特征等局限性，每塊組織在不同切面切2張冰凍切片，因為每張切片的組織圖像，細胞核染色，切片清晰度略有不同，即可對比觀察判斷，還可防止漏切病變。

總之，病理醫(yī)師在日常外檢中一定重視基本功的訓(xùn)練，加強學(xué)習(xí)，加強與臨床的溝通，不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，才能提高冰凍切片診斷水平，病理醫(yī)師應(yīng)熟悉冰凍的偽假象，不要勉強做出診斷。

參考文獻

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