郭桂娥

【關(guān)鍵詞】妊娠合并巨大卵巢粘液性囊腺瘤；處理體會(huì)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.297文章編號(hào)：1004-7484（2013）-07-3752-01

1病例摘要

患者23歲，已婚，因停經(jīng)39周余，上腹部疼痛半月入院。平素月經(jīng)規(guī)律。無(wú)卵巢囊腫病史。停經(jīng)40余天感惡心，無(wú)嘔吐，持續(xù)月余消失。停經(jīng)18周余自覺(jué)胎動(dòng)，持續(xù)至今入院。腹痛呈持續(xù)性，伴腹脹，進(jìn)食后脹感加劇，無(wú)惡心及嘔吐。在停經(jīng)40余天、12周、24周時(shí)行盆腔彩超檢查未發(fā)現(xiàn)異常情況。近半月無(wú)外傷及性交史，無(wú)陰道流血，無(wú)頭痛及頭暈。入院時(shí)查體：T：36.8℃，P：80次/分，R：20次/分，Bp：100/70mmHg，心肺聽(tīng)診正常，上腹部隆起明顯，腹壁張力較大，肝脾肋下觸及不滿意。肝區(qū)無(wú)叩擊痛，未觸及明顯包快，振水音陽(yáng)性。產(chǎn)科檢查：宮底臍上2指，相當(dāng)于32周余妊娠宮底。胎位LOA，胎心140次/分。骨盆外測(cè)量：30-28-15-8cm。陰道檢查：骨盆正常，宮口未開(kāi)，先露頭，S-3。輔助檢查：HGB123g/L，彩超提示：胎兒雙頂徑93mm，胎盤呈點(diǎn)狀鈣化，羊水最大深度約為2cm，于腹腔內(nèi)探及巨大分隔樣囊性包塊，包膜完整，范圍上至劍下，下至宮底，左右至腋中線。肝腎功能、乙肝五項(xiàng)、丙肝、凝血四項(xiàng)等余輔助檢查均正常。因合并巨大卵巢囊腫及羊水過(guò)少，為剖宮產(chǎn)指征。術(shù)前于產(chǎn)婦溝通，據(jù)術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果決定手術(shù)范圍，如惡性，一并切除患側(cè)附件及卵巢，必要時(shí)擴(kuò)大手術(shù)范圍。但患者本人要求即便是卵巢腫瘤為惡性，均要求保留子宮及對(duì)側(cè)卵巢，并簽字。術(shù)中見(jiàn)子宮右旋，為左側(cè)卵巢囊腫，上至劍突下，下至宮底，兩側(cè)達(dá)腋中線，張力小，囊壁厚，多個(gè)囊腔，內(nèi)為乳白色半透明液體，未觸及乳頭。探查右側(cè)卵巢正常大小，質(zhì)地均勻。留取盆腔液細(xì)胞學(xué)檢查。全面探查盆腔、腹腔未見(jiàn)異常病灶。常規(guī)剖宮產(chǎn)娩出一足月女?huà)?，體重2.9Kg，發(fā)育正常，1分鐘阿氏評(píng)分10分。常規(guī)縫合子宮。因卵巢囊腫巨大，無(wú)法娩出腹腔，現(xiàn)將囊壁縫一直徑約2cm的圓，在中間刺破，抽吸囊液，吸凈后縫合打結(jié)，以防囊液外溢流入腹腔種植。同法處理其余囊腔，共吸出囊液約8000ml。將囊腫娩出腹腔，切除囊腫送快速冰凍。將右側(cè)卵巢剖視，肉眼觀未見(jiàn)異常組織。快速冰凍病理結(jié)果示：（左）卵巢粘液性囊腺瘤，部分區(qū)域呈交界性囊性瘤圖像，盆腔液細(xì)胞學(xué)檢查（-）。并行大網(wǎng)膜活檢未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，臨床期別為Ia期。因部分區(qū)域成交界性粘液性囊腺瘤圖像，患者要求保留子宮及對(duì)側(cè)附件，常規(guī)切除闌尾后常規(guī)關(guān)閉腹腔。目前對(duì)于交界性腫瘤術(shù)后是否給予輔助化療有爭(zhēng)議，美國(guó)國(guó)家健康研究院主張交界性腫瘤即使是晚期也不需要術(shù)后化療，因輔助化療不能提高其生存率，相反增加毒性[1]。故術(shù)后未行化療。密切隨訪至今4年，隨訪內(nèi)容包括卵巢腫瘤標(biāo)記物：CA125、CA199、AFP，婦科檢查，盆腔B型超聲，未發(fā)現(xiàn)患者復(fù)發(fā)跡象。

2體會(huì)

2.1本例處理時(shí)注意以下幾個(gè)問(wèn)題①術(shù)前盡可能明確卵巢腫瘤性質(zhì)，包括詳細(xì)病史，妊娠前有無(wú)卵巢腫瘤病史、妊娠早期行彩超檢查和婦科檢查以提高檢出率，腫瘤標(biāo)記物測(cè)定[2]CA125、CA199、AFP需動(dòng)態(tài)觀察可能有一定參考價(jià)值。②行手術(shù)治療前充分考慮孕周、胎兒是否存活，以及決定是否繼續(xù)妊娠。③在剖宮產(chǎn)去胎前一定留取盆腔液細(xì)胞學(xué)檢查，必要時(shí)行大網(wǎng)膜活檢，確定手術(shù)分期，已決定手術(shù)方式。術(shù)前一定將②③告訴本人，爭(zhēng)取本人意愿。爭(zhēng)取本人意愿也是術(shù)前考慮的重要因素。④切除腫瘤后立即剖開(kāi)觀察，并行快速冰凍病理切片檢查，確定腫瘤組織學(xué)類型，和上者一并決定手術(shù)范圍。⑤對(duì)巨大卵巢腫瘤，無(wú)法娩出腹腔時(shí)，先抽吸囊液或減小體積，避免大的創(chuàng)傷，但抽吸液體時(shí)穿刺口盡可能小，以防囊液流入腹腔，避免醫(yī)源性種植。

2.2本案例遵循的原則目前對(duì)妊娠合并卵巢交界性腫瘤的處理缺乏嚴(yán)格規(guī)范的處理指南，但《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確指出醫(yī)療單位的醫(yī)療活動(dòng)就要嚴(yán)格遵循《醫(yī)療規(guī)范診治》，所以本例遵循以下原則[2]：①盡量維護(hù)母體健康；②對(duì)合并的卵巢腫瘤亦應(yīng)盡力治療；③盡量保護(hù)胎兒或新生兒免受腫瘤治療的不利影響；④盡量保留母體的生理和生育功能。

2.3本案例特殊之處在于妊娠合并巨大粘液性囊腺瘤，部分區(qū)域成交界性改變，處理后者相當(dāng)棘手，遵循醫(yī)療規(guī)范應(yīng)當(dāng)按卵巢上皮性癌處理，可患者強(qiáng)烈要求保留生育功能，所以我們?cè)谛g(shù)前充分分析病情，既遵循腫瘤處理原則，又制定了靈活的手術(shù)治療方案，在處理中把病人及其家屬的意愿也考慮在內(nèi)，施行更人性化、個(gè)體化的方案，既提高了患者生活質(zhì)量，又達(dá)到了良好的治療效果。

參考文獻(xiàn)

[1]豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：339.

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[3]郎景和.妊娠合并腫瘤的處理策略[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23（10）：737.