仝國(guó)林

【摘要】目的總結(jié)右腋下直切口在先天性心臟病手術(shù)中的應(yīng)用及體會(huì)。方法采用右腋下直切口行先天性心臟病矯治手術(shù)，其中房間隔缺損46例，室間隔缺損72例，房間隔缺損合并室間隔缺損21例，部分型心內(nèi)膜墊缺損3例。結(jié)果全組無(wú)手術(shù)死亡，體外循環(huán)時(shí)間21-68min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間12-42min，術(shù)后6-7天出院。結(jié)論右腋下直切口行先天性心臟病手術(shù)有創(chuàng)傷小、失血少、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)，但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

【關(guān)鍵詞】右腋下直切口；先天性心臟病；微創(chuàng)傷

2012年6月——2003年1月我們選擇性應(yīng)用右腋下直切口行先天性心臟病體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)142例，全部成功，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料全組142例，男81例，女61例，年齡2-21歲，平均年齡12.4歲，體重11-46kg，平均16.7kg，術(shù)前均經(jīng)查體、心臟X線(xiàn)攝片、心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查確診，心胸比例0.42-0.67，平均0.52，全組房間隔缺損46例，室間隔缺損72例，（其中干下型2例，合并肺動(dòng)脈高壓6例），房間隔缺損合并室間隔缺損21例，部分型心內(nèi)膜墊缺損3例。

1.2方法全組病人均采用氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉，患者左側(cè)臥位，將右上肢上舉屈肘固定在麻醉頭架上。取右腋中線(xiàn)垂直于腋橫肌向下縱形切口，以第4肋間為中心作直切口，長(zhǎng)度視患者年齡、體重而定，一般約為6-10cm，解剖平面為第2-5肋間。確認(rèn)第4肋間并經(jīng)此入胸腔，剝離第4肋骨上方骨膜，沿肋骨床進(jìn)胸，以2個(gè)小開(kāi)胸器十字交叉撐開(kāi)上、下肋間和切口的邊緣。于膈神經(jīng)前1-1.5cm縱形切開(kāi)心包，將切開(kāi)心包的右側(cè)緣連續(xù)縫于一紗布，上提紗布，并用直血管鉗將紗布固定于術(shù)者一側(cè)的撐開(kāi)器上，以減少肺對(duì)手術(shù)視野的干擾，避免手術(shù)對(duì)肺組織的機(jī)械損傷，同時(shí)將切開(kāi)心包的左側(cè)緣與前胸壁作2-3針間斷懸吊牽引固定，使術(shù)野變淺。常規(guī)建體外循環(huán)，主動(dòng)脈為硬直插管，上下腔靜脈為直角插管，長(zhǎng)柄直阻斷鉗阻斷升主動(dòng)脈。房間隔缺損直接縫合15例，滌綸布補(bǔ)片31例，室間隔缺損直接縫合26例，滌綸布補(bǔ)片46例，其中2例干下型室間隔缺損經(jīng)肺動(dòng)脈切口修補(bǔ)。

2結(jié)果

本組無(wú)手術(shù)死亡，術(shù)中心肌阻斷12-42min，平均26.8min，體外循環(huán)時(shí)間21-68min，平均34.2min，術(shù)后輔助呼吸4-16h，平均8.6h，術(shù)后胸液引流量明顯少于正中開(kāi)胸引流量，除2例因魚(yú)精蛋白中和肝素欠佳致引流量偏多給予輸血外，其余均未輸血。8例發(fā)生右肺部分不張，給予抗生素、霧化吸痰治療后痊愈，術(shù)后平均住院時(shí)間6.7d，隨訪(fǎng)6-24月，通過(guò)x線(xiàn)胸片及心臟彩超復(fù)查，生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)有胸廓畸形、嚴(yán)重胸膜粘連肥厚、包裹積液等與右開(kāi)胸有關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，遠(yuǎn)期瘢痕收縮軟化后更隱蔽。

3討論

微創(chuàng)心外科（MICS）是20世紀(jì)90年代中期國(guó)際心血管外科領(lǐng)域發(fā)展的一項(xiàng)極有前景的新技術(shù)，更是21世紀(jì)心血管外科發(fā)展方向。隨著心臟外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，各種微創(chuàng)手術(shù)切口不斷出現(xiàn)，以取代傳統(tǒng)的胸骨正中切口，如右前外側(cè)小切口，胸骨旁小切口，胸骨下段小切口等[1-4]。但比較而言，其切口仍較暴露且并發(fā)癥也較多，如女性乳腺發(fā)育不良及乳內(nèi)動(dòng)脈損傷等。我們采用右腋下直切口行心內(nèi)直視手術(shù)，結(jié)果顯示該術(shù)式能適用于多數(shù)一般畸形，與側(cè)剖開(kāi)胸一樣，基本不影響術(shù)野顯露。同時(shí)手術(shù)不破壞胸廓的完整性，創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，且切口位于腋下，遠(yuǎn)離乳腺組織，不但隱蔽美觀，且不影響乳腺發(fā)育，不降低乳頭敏感性，此對(duì)女性患者尤其重要[5]。

應(yīng)用右腋下直切口入路術(shù)前對(duì)心臟畸形必須有明確診斷，絕大多數(shù)房室間隔缺損均可經(jīng)此切口手術(shù)，但它對(duì)心臟左側(cè)結(jié)構(gòu)顯露不佳，對(duì)于合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈瓣狹窄、右室流出道狹窄的房室缺損以及干下型室缺應(yīng)用此切口手術(shù)難度加大，應(yīng)盡量選用胸骨正中切口。本組有兩例干下型室間隔缺損，術(shù)中操作非常困難，術(shù)中心肌阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間均明顯延長(zhǎng)，在以后的工作中應(yīng)盡量避免。

開(kāi)胸心內(nèi)手術(shù)與傳統(tǒng)正中切口進(jìn)行心內(nèi)手術(shù)比較，肺的通氣功能有一定程度的損傷，引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)較傳統(tǒng)正中切口為重，需采取防治肺損傷及改善肺的功能的措施[6]。術(shù)中注意間斷吸痰、脹肺，避免氣道分泌物潴留，同時(shí)盡可能減少對(duì)肺的挫傷；開(kāi)放循環(huán)前靜脈給予山若堿，可減輕肺內(nèi)白細(xì)胞聚集引起的炎癥反應(yīng)，從而減輕手術(shù)對(duì)肺組織的損傷；術(shù)后間斷翻身、拍背，鼓勵(lì)咳嗽，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，防止肺部并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

[1]劉迎龍，張宏家，孫寒松，等.右外側(cè)小切口剖胸小兒先天性心臟畸形矯治術(shù)319例體.中華外科雜志，1998，36：403-405.

[2]李旭東，吳熹，劉志勇，等.右前外側(cè)剖胸小切口行心內(nèi)直視手術(shù).江蘇醫(yī)藥，2000，26：403-404.

[3]李守軍，吳清玉，呂鋒，等.胸骨下段小切口行先天性心臟病矯治術(shù).116例中國(guó)循環(huán)雜志，2000，15：206-207.

[4]何發(fā)明，王平凡，粱志強(qiáng)，等.右腋下小切口心臟直視手術(shù)3012例的臨床應(yīng)用.國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2010，17：247-249.

[5]Xiubin Yang，Dongjin wang，Qingyu.Repair of atrial septal defect through a minimal right vertical infraaxillary thoracotomy in a beating heart.Ann Thorac surg，2001，71（6）：2053-2054.

[6]張文凱，馬捷，李新華，等.右腋下直切口心內(nèi)直視手術(shù)對(duì)肺功能的影響.臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志，2007，16：350-352.