馬國營　肖青勉　趙玲俊　劉永建　李百艷　李敬

【關(guān)鍵詞】溴敵??；中毒；凝血指標(biāo)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.265文章編號：1004-7484（2013）-07-3728-01

溴敵隆屬高毒類抗凝血?dú)⑹髣?，由于在農(nóng)業(yè)、餐飲業(yè)及其他行業(yè)廣泛用于防鼠滅鼠，使得廣大民眾有機(jī)會(huì)接觸到溴敵隆，因而溴敵隆中毒發(fā)生率明顯增加。基于溴敵隆的自身特點(diǎn)，臨床救治中有些事項(xiàng)需加以注意。現(xiàn)就我院收治的一例口服大劑量溴敵隆患者救治情況報(bào)道如下，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1臨床資料

患者，女性，76歲，于2012年10月30日口服溴敵隆1200g6h來我院?；颊邜盒?，嘔吐（非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物），查體：T36.5℃，P90次/分，R20次/分，BP140/90mmHg，營養(yǎng)中等，心肺聽診未見異常，腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張。毒物檢測：血中檢出溴敵隆成分；凝血指標(biāo)：血漿凝血酶原時(shí)間（PT）33s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.08，凝血酶原活動(dòng)度（PA）60%，活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）24.2s，纖維蛋白原（FIB）4.27g/L；血常規(guī)正常；血生化：肝、腎功能正常。初步診斷：急性重度溴敵隆中毒。給予維生素K120mg肌內(nèi)注射日二次及對癥治療，d8肝、腎功能正常，PT83.7s、PA7%、INR2.62、APTT20.6s，維生素K1調(diào)整為50mg稀釋后靜點(diǎn)q6h，連用3天后凝血指標(biāo)：PT11.5s，PA84%、INR1.72、APTT33.4s，F(xiàn)IB2.07g/L，患者無何不適，要求出院，在講清預(yù)后有可能會(huì)出現(xiàn)肝功能損害，出血危險(xiǎn)等，患者仍簽字出院。d13，因鼻衄、尿血再次入院。神清，語利，周身皮膚、黏膜未見出血點(diǎn)，心肺檢查未見異常。PT>120s，PA12%，INR5.26，APTT50.6s。尿常規(guī)：BLD+3，鏡檢，白細(xì)胞少許，紅細(xì)胞滿視野。再次給予維生素K150mg稀釋后靜點(diǎn)q6h，3天后凝血指標(biāo)：PT12.1s，PA77%，INR1.38，APTT22.7s，F(xiàn)IB4.63g/L。維生素K1調(diào)整為肌注20mg，日二次，連用10天后凝血指標(biāo)示：PT31.1s，PA21%，INR2.49，APTT33.6s，F(xiàn)IB 5.53g/L。給予新鮮血漿500mL，以補(bǔ)充凝血因子，連續(xù)3天。d29復(fù)查凝血指標(biāo)：PT12.4秒，PA74%，INR1.15，APTT26.9秒，F(xiàn)IB4.83g/L；肝腎功能正常，痊愈出院。

2討論

溴敵隆屬第二代抗凝血?dú)⑹髣?，其毒力比第一代?qiáng)200倍，半衰期長約24天，抗凝血作用持續(xù)2年以上[1]。中毒機(jī)制為溴敵隆結(jié)構(gòu)中所含4-羥基香豆素，在肝內(nèi)與維生素K1競爭，抑制凝血酶原和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的生物合成，導(dǎo)致凝血障礙；同時(shí)溴敵隆代謝產(chǎn)物亞芐基丙酮還可以損害毛細(xì)血管壁，使血管通透性增強(qiáng)，血液易滲出[2]，最終導(dǎo)致中毒后發(fā)生嚴(yán)重的內(nèi)臟和皮下出血，甚至死亡。

由于溴敵隆半衰期長，中毒后潛伏期也長，中毒癥狀往往要在服毒12-24h后出現(xiàn)，本例患者口服超大劑量（1200g）溴敵隆數(shù)天后方出現(xiàn)中毒癥狀及凝血異常，因此在確診患者服毒后不要因?yàn)榛颊邲]有癥狀或輕微、凝血指標(biāo)異?！安幻黠@”而輕視。溴敵隆中毒導(dǎo)致的凝血障礙往往是凝血酶原時(shí)間延長比凝血時(shí)間延長出現(xiàn)早，本病例也證實(shí)這一點(diǎn)，因此，我們應(yīng)以血漿凝血酶原時(shí)間延長作為早期的診斷指標(biāo)，通過早期密切監(jiān)測凝血酶原時(shí)間盡早明確診斷。

溴敵隆中毒治療，維生素K1是特異性的，根據(jù)中毒的程度以及凝血指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果，選擇合適的劑量，一般一日用量不超過300mg（5mg/kgm）。值得注意的是，由于溴敵隆半衰期長，體內(nèi)消除時(shí)間長，抗凝作用持續(xù)持久，因而維生素K1給藥時(shí)間應(yīng)該足夠長，有學(xué)者主張總療程用至溴敵隆在體內(nèi)半衰期的兩倍以上，即48天以上。對于服用量較大患者，應(yīng)用時(shí)間還應(yīng)進(jìn)一步延長[3]。本例患者一度經(jīng)治療后癥狀緩解，凝血指標(biāo)恢復(fù)正常，執(zhí)意出院，盲目停藥，結(jié)果致使出現(xiàn)血尿、鼻衄，病情反復(fù)，后經(jīng)再次大劑量使用維生素K1，病情方再次得以控制，這一教訓(xùn)是應(yīng)該引以為戒的。

溴敵隆中毒除使用維生素K1治療外，還同時(shí)需注意綜合治療措施如吸氧、應(yīng)用維生素C及營養(yǎng)支持等，出血嚴(yán)重者也可給輸鮮血或冷凍新鮮血漿；必要時(shí)給用凝血因子。尤其營養(yǎng)支持是不容忽視的[4]。由于中毒患者既存在生理應(yīng)激又存在心理應(yīng)激，同時(shí)常伴多臟器功能損害，甚至衰竭，再加上溴敵隆中毒持續(xù)時(shí)間長，因此營養(yǎng)支持愈顯重要，通過營養(yǎng)支持可減少凈蛋白分解及增加合成，改善潛在和已存在的營養(yǎng)不良狀態(tài)，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)抗病能力，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

通過對本例患者的分析，提示急性重度溴敵隆中毒的病例在治療上應(yīng)注意：①積極合理使用維生素K1治療。②適當(dāng)延長其治療時(shí)間至凝血酶原時(shí)間恢復(fù)正常后。③補(bǔ)充新鮮血漿。④盡早行血液凈化清除毒物。⑤重視營養(yǎng)支持等綜合治療措施。

參考文獻(xiàn)

[1]何鳳生，主編.中華職業(yè)醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：787-788.

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[3]Dart RC，主編.楊進(jìn)生，等，譯.5分鐘毒理學(xué)會(huì)診[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2001：272-273.

[4]邱澤武，王立祥.重視中毒危重癥患者的營養(yǎng)支持[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，19（4）：344-345.