銀建東　苗晉忠

【摘要】目的分析基層醫(yī)院開(kāi)展小切口膽囊切除術(shù)的臨床治療體會(huì)。方法回顧性分析2002年1月——2011年10月間我院128例小切口膽囊切除術(shù)患者的臨床治療效果。結(jié)果128例均痊愈，切口延長(zhǎng)6例。結(jié)論在傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)熟練掌握的基礎(chǔ)上嚴(yán)格把握適應(yīng)癥來(lái)開(kāi)展小切口膽囊切除術(shù)是安全可行的，反之易出現(xiàn)并發(fā)癥及損傷。

【關(guān)鍵詞】膽囊切除術(shù)；基層；小切口

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.210文章編號(hào)：1004-7484（2013）-07-3686-01

目前，膽囊切除術(shù)仍是治療膽囊疾病的常規(guī)方法。小切口膽囊切除術(shù)（mini-cholecystectomy MC）在減少創(chuàng)傷、減少并發(fā)癥的微創(chuàng)外科發(fā)展方向上也越來(lái)越被人們所接受[1]，但小切口膽囊切除術(shù)在臨床實(shí)踐中也存在許多需要注意的問(wèn)題，我院自2002年1月——2011年10月間對(duì)128例膽囊患者采用了小切口膽囊切除術(shù)，通過(guò)臨床實(shí)踐應(yīng)用觀察，效果良好，現(xiàn)總結(jié)如下：

1資料與方法

1.1一般資料男46例，女82例，年齡25-68歲。臨床診斷：慢性膽囊炎合并結(jié)石97例，膽囊結(jié)石60例，膽囊良性息肉病變8例，急性結(jié)石性膽囊炎20例，慢性膽囊炎急性發(fā)作合并肥胖等病人3例，術(shù)中放棄小切口手術(shù)6例，多為急性期發(fā)作及肥胖病人。

1.2方法采用連續(xù)硬膜外麻醉，肥胖病人采用全麻，手術(shù)燈，帶冷光源拉鉤互為補(bǔ)充照明，根據(jù)肋角寬窄選擇切口類型，直、斜切口位置隨個(gè)體差異適當(dāng)移動(dòng)，長(zhǎng)度多為5-6cm，開(kāi)腹后置紗墊于橫結(jié)腸及十二指腸前方，以冷光源寬直角拉鉤拉開(kāi)，再用紗條置肝門(mén)左側(cè)，深窄直角拉鉤拉開(kāi)肋緣及肝緣，充分顯露膽囊及膽囊三角，確認(rèn)膽囊管、肝總管及膽總管關(guān)系后，采用順行、逆行結(jié)合法切除膽囊，術(shù)中分離出膽囊管結(jié)扎而不切斷，再?gòu)哪懩业撞块_(kāi)始剝離膽囊，待膽囊完全剝離，徹底認(rèn)清膽囊管與膽總管關(guān)系后，才切斷膽囊，以減少對(duì)膽總管及副肝管損傷并避免膽囊內(nèi)小結(jié)石擠入膽總管，雙重結(jié)扎膽囊殘端及系膜，膽囊床間斷縫合，皮膚縫合4-5針，腹帶保護(hù)，送回病房。

2結(jié)果

128例患者中小切口膽囊切除術(shù)（mini-cholecystectomy MC）完成122例，因術(shù)中各種困難使操作困難致切口延長(zhǎng)轉(zhuǎn)常規(guī)手術(shù)6例，未發(fā)現(xiàn)膽漏、膽道出血及膽道外臟器損傷等并發(fā)癥，平均住院時(shí)間6天，脂肪液化8例，切口常規(guī)換藥后均痊愈。

3討論

3.1本式優(yōu)點(diǎn)

3.1.1無(wú)需高昂設(shè)備，在不具備腔鏡技術(shù)的地區(qū)術(shù)者及助手具備開(kāi)腹膽囊切除術(shù)嫻熟經(jīng)驗(yàn)即可，適應(yīng)癥寬，而且施術(shù)者始終在直視下操作，容易把握術(shù)中問(wèn)題和意外情況的處理，遇到困難可及時(shí)延長(zhǎng)切口操作，安全性相對(duì)較高。

3.1.2創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復(fù)快，住院時(shí)間短、費(fèi)用相對(duì)低廉，患者樂(lè)意接受。

3.2小切口膽囊切除術(shù)（mini-cholecystectomy MC）手術(shù)適應(yīng)癥術(shù)前要明確診斷，必須嚴(yán)格掌握小切口膽囊切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥，以慢性膽囊炎、單純膽石癥及膽囊良性息肉樣病變?yōu)榻^對(duì)適應(yīng)癥[2]，當(dāng)然合并其他臟器慢性疾病不是實(shí)行小切口膽囊切除術(shù)的禁忌證[3]，而是取決于膽囊自身病變以及周圍的解剖結(jié)構(gòu)，要使用B超、核磁共振等來(lái)綜合評(píng)價(jià)膽囊與周圍組織的關(guān)系、是否為萎縮性膽囊炎、膽總管是否有結(jié)石及膽囊的正確位置。

3.3手術(shù)成功主要體會(huì)及操作要點(diǎn)

3.3.1術(shù)者要有施行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的嫻熟技能和術(shù)中應(yīng)變能力[4]。

3.3.2必須采集詳細(xì)病史和仔細(xì)體檢以及必要的影像學(xué)檢查便于準(zhǔn)確估計(jì)膽道病變情況和手術(shù)難度。

3.3.3麻醉確保肌松及助手默契的配合是小切口膽囊切除術(shù)成功的重要因素。

3.3.4老年患者由于病程較長(zhǎng)，局部組織結(jié)構(gòu)改變復(fù)雜，粘連較多，加之對(duì)感覺(jué)感應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，臨床表現(xiàn)不典型，與實(shí)際病理改變有差異，因此采用小切口膽囊切除應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。

3.3.5操作要點(diǎn)術(shù)前應(yīng)以B超體表定位確定膽囊底部和頸部在腹壁皮膚上的投影點(diǎn)，采用兩點(diǎn)之間長(zhǎng)約4-6cm個(gè)體化選擇切口，即肋角窄適合直切口，肋角寬宜橫切口，介于中間適合斜切口，以利于在有限的切口下獲得最佳的視野顯露。其次，開(kāi)腹后應(yīng)注意分離并橫斷結(jié)扎肝圓韌帶，這樣才能使肝臟在深部拉鉤的牽引下充分上移，顯露手術(shù)野增加手術(shù)空間，為避免游離膽囊時(shí)將小結(jié)石擠入膽總管，應(yīng)采用順行、逆行結(jié)合法切除膽囊，術(shù)中分離出膽囊管結(jié)扎而不切斷，再?gòu)哪懩业撞块_(kāi)始剝離膽囊，待膽囊完全剝離，徹底認(rèn)清膽囊管與膽總管關(guān)系后，才切斷膽囊，以減少對(duì)膽總管及副肝管損傷；由于小切口膽囊切除術(shù)中視野及操作空間受限的情況下解剖膽囊三角極易損傷膽囊動(dòng)脈及其分支引起出血，故采用將膽囊三角區(qū)組織包括膽囊動(dòng)脈及迷走神經(jīng)一起結(jié)扎為宜[5]。再者，三角區(qū)是較為疏松的脂肪和淋巴組織，血管鉗很容易通過(guò)若遇到阻力則說(shuō)明鉗尖碰到了其它結(jié)構(gòu)，應(yīng)果斷改變部位和方向，以免引起副損傷，在逆行剝離膽囊離開(kāi)肝床時(shí)三角區(qū)組織應(yīng)再次緊貼膽囊頸上鉗離斷結(jié)扎，避免個(gè)別病人因三角區(qū)系膜較寬分離不當(dāng)不能完全結(jié)扎三角區(qū)組織，這樣既起到膽囊動(dòng)脈的雙重結(jié)扎，又避免遺漏三角區(qū)中膽囊動(dòng)脈分支損傷引起出血的發(fā)生。

總之，在傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)（open cholecystectomy OC）熟練掌握的基礎(chǔ)上嚴(yán)格把握適應(yīng)癥來(lái)開(kāi)展小切口膽囊切除術(shù)（mini-cholecystectomy MC）是安全可行的，小切口膽囊切除術(shù)效果較傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除有明顯的優(yōu)勢(shì)，受到患者歡迎，尤宜在基層和經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較差的地區(qū)使用，但是應(yīng)注意到小切口膽囊切除術(shù)由于切口小導(dǎo)致手術(shù)野暴露差和深部操作帶來(lái)的潛在性危險(xiǎn)相對(duì)突出，因此，在實(shí)際開(kāi)展過(guò)程中應(yīng)結(jié)合有無(wú)小切口膽囊切除手術(shù)絕對(duì)適應(yīng)癥、術(shù)者及助手開(kāi)展開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)及良好的麻醉和照明條件等綜合因素通盤(pán)考慮，在上述前提條件滿足的情況下謹(jǐn)慎施行，反之易出現(xiàn)并發(fā)癥及損傷。同時(shí)手術(shù)期間應(yīng)不為“小”字所束縛，安全第一，必要時(shí)及時(shí)延長(zhǎng)切口，操作過(guò)程中應(yīng)明視膽囊管、膽總管、肝總管為始終，并及時(shí)注意引流、切口及術(shù)后換藥等問(wèn)題。

參考文獻(xiàn)

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