李樂珍

【摘要】目的通過對近年新研究的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的臨床發(fā)病機理的分析，探討對ARDS的救治方案。方法分析近年收治的60例ARDS患者的臨床資料及救治結(jié)果，總結(jié)臨床經(jīng)驗。結(jié)果ARDS的病死率35.0%，要死亡原因為MODS，加強對ARDS的預(yù)防，積極防治感染、原發(fā)病的治療可降低ARDS的發(fā)病率。結(jié)論加強機械通氣的管理、提高營養(yǎng)支持、液體治療應(yīng)用，積極控制原發(fā)病，提高對患者的救治率。

【關(guān)鍵詞】急性呼吸窘迫綜合癥；救治；分析

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.162文章編號：1004-7484（2013）-07-3650-01

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是急性呼吸衰竭的一個類型，ARDS實質(zhì)上是一種以進行性呼吸困難和頑固性低氧為特征的急性呼吸衰竭，其病因多復(fù)雜，發(fā)病機制錯綜復(fù)雜，病死率較高，對于有易發(fā)因素的患者，應(yīng)高度警惕，嚴密監(jiān)護，降低患者的死亡率。

1資料與方法

1.1一般資料總結(jié)分析2009年5月——2013年3月期間收治ARDS患者60例，男35例，女25例；年齡27-78歲，平均（50.5±10.2）歲，其中重癥肺炎22例，多發(fā)性創(chuàng)傷18例，大手術(shù)后10例，中毒3例，糖尿病酮癥酸中毒2例，其他5例。①臨床癥狀：呼吸深塊，呼吸窘迫，常規(guī)吸氧不能改善，有輕度咳血痰，患者煩躁、神志恍惚或淡漠。②體征：所有患者都有不同程度的啰音，出現(xiàn)呼吸困難，多有“三凹征”。③X線表現(xiàn)：多數(shù)患者有小片模糊陰影，少數(shù)患者發(fā)生“肺實變”，甚至“白肺”樣變。

1.2診斷標準ARDS的高危因素；急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫；低氧血癥：ARDS PaO2/FiO2≤2OOmmHg；X線胸片顯示：雙肺浸潤陰影；肺動脈楔壓≤18mmHg，或臨床除外心源性肺水腫。

1.3治療方法

1.3.1原發(fā)病的治療[1]積極尋找原發(fā)病灶并予以徹底治療是治療ARDS最關(guān)鍵的措施。盡早去除導致ARDS的原發(fā)病或誘因，特別強調(diào)感染的控制，嚴重感染是導致ARDS的最常見原因，同時ARDS也易并發(fā)肺部感染，所以對于所有ARDS病人都應(yīng)懷疑感染的可能，在治療上宜選擇廣譜、強效抗生素。休克及時糾正，骨折患者復(fù)位和傷口的徹底清創(chuàng)等。

1.3.2治療策略增加氧輸送量，增加血紅蛋白，改進氧攝取，避免鹼中毒，糾正磷缺乏，降低代謝率，最重要的是液體治療和機械通氣。①液體治療：多數(shù)病人存在有效容量的相對不足，多個研究表明，液體復(fù)蘇，增加CO，增加氧輸送，改善病人的預(yù)后，液體復(fù)蘇后，氧輸送不理想可加正性肌力藥物，有人提出應(yīng)以末梢器官灌注的好壞為指標（如尿量、動脈血pH和精神狀態(tài)），來評估補液量多少，在血液動力學狀態(tài)穩(wěn)定的情況下，可酌用利尿劑以減輕肺水腫。②機械通氣：保證足夠的通氣量和氧供，改善PaO2，使萎陷肺泡復(fù)張，調(diào)整/氣血比例，減少呼吸運動能量消耗和氧耗負作用，呼吸機肺損傷“剪切力”，加重炎癥反應(yīng)。③機械通氣指征：FiO2>0.50，PaO2<8.0kPa，動脈血氧飽和度<90%時，應(yīng)予機械通氣。

2結(jié)果

本組60例患者，死亡率35.0%，其中，ARDS主要死亡原因為MODS（60.0%），多發(fā)性創(chuàng)傷（15.0%），其他有呼吸衰竭（23%）循環(huán)衰竭（12.0%）感染性休克（6.0%）其他（4%）。

3討論

3.1影響ARDS預(yù)后的因素原發(fā)病的影響：膿毒癥，持續(xù)低血壓和骨髓移植等并發(fā)的ARDS預(yù)后差；脂肪栓塞和心肺短路引起的ARDS預(yù)后較好對治療的反應(yīng)：適當?shù)耐庵С趾?，PaO2升高快，幅度大者，預(yù)后較好肺外器官衰竭的數(shù)目或速度，對ARDS預(yù)后的影響：Knaus報道，任何三個臟器功能衰竭持續(xù)>1周，病死率高達98%腎功能和酸堿狀態(tài)對預(yù)后的影響，ARDS患者機械通氣后，如果血pH、HCO-3和尿素氮基本正常者，病死率40%；若pH<7.40，血清HCO-3<20mmol/L，血尿素氮>23mmol/L，病死率增加1倍。

3.2在ICU科所有急性呼吸窘迫綜合癥患者都幾乎應(yīng)用呼吸機解除呼吸困難，由于患者使用呼吸機時患者失去表達能力，不能與醫(yī)護人員交流，同時因為ICU病室特殊的環(huán)境以及使用肌松劑后患者意識清醒，身體不能動彈的特殊體驗，都造成ARDS患者心理反應(yīng)的復(fù)雜性，表現(xiàn)各異，對治療護理極不配合，影響治療。肺復(fù)張過程中應(yīng)該注意什么？RM過程密切觀察血流動力學變化，血流動力學不穩(wěn)的患者慎用出現(xiàn)下列情況應(yīng)終止RM動脈收縮壓低于90mmHg或下降30mmHg，HR達140次/分或增加20次/分，SpO2下降至90%以下或下降超過5%出現(xiàn)心律失常，盡量保留自主呼吸！不推薦常規(guī)使用肌松劑；如無禁忌癥，機械通氣的ARDS患者應(yīng)采用30-45度半臥位；常規(guī)機械通氣治療無效的重度ARDS患者如無禁忌癥可考慮采用俯臥位通氣；保留自主呼吸和俯臥位通氣也是實現(xiàn)肺復(fù)張的重要手段[2]。

3.3ARDS的預(yù)防強調(diào)積極防治感染：嚴重感染是ARDS的首位高危因素，也是其高病死率的主要原因。預(yù)防院內(nèi)感染，尤其呼吸道的感染嚴格無菌操作，盡可能減少留置導管，必要時可預(yù)防性口服或口咽部局部應(yīng)用非吸收性抗生素，避免長時間（>15h）高濃度氧吸入、過量輸血（液）——尤其是庫存已久的血盡快糾正休克，使骨折復(fù)位、固定，防止誤吸。

因此，在臨床上應(yīng)注意在ARDS患者早期進行呼吸支持的同時積極處理原發(fā)病，并要加強對其他各系統(tǒng)臟器的保護，以免治療中發(fā)生嚴重的多臟器衰竭，危急生命。因而早期預(yù)防MODS發(fā)生，以盡可能的降低患者的病死率。

參考文獻

[1]程曉明，錢桂生.急性呼吸窘迫綜合征321例臨床分析[J].中國危重病急救醫(yī)學，2002，（12）：713-715.

[2]黃靜霞，鄧小明.急性呼吸窘迫綜合征的治療進展[J].醫(yī)學綜述，2006，12（5）：300-302.