龐學(xué)豐

【摘 要】 婁多峰教授在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》痹證理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己60多年的治痹經(jīng)驗，創(chuàng)立了“虛邪瘀”治痹理論，臨床應(yīng)用治療各種風(fēng)濕病，療效顯著。婁多峰教授認(rèn)為，強(qiáng)直性脊柱炎由多種原因?qū)е赂文I虧虛，督脈失榮，風(fēng)寒濕熱之邪乘虛侵襲，深入骨骱、脊柱，筋脈（主要是督脈）受阻而成。婁多峰教授強(qiáng)調(diào)其治療需要給予綜合療法（雜合以治）：中藥西藥、內(nèi)科外科、內(nèi)治外治、休息運(yùn)動、物理、心理治療，彼此之間相互結(jié)合，不可偏廢。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性；婁多峰；“虛邪瘀”治痹理論；經(jīng)驗

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是風(fēng)濕病中的常見病、多發(fā)病之一，是一種主要侵犯脊柱，并不同程度的累及骶髂關(guān)節(jié)和周圍關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)行性自身免疫性疾病。其病因未明，可能是在遺傳因素的基礎(chǔ)上，加上環(huán)境因素（包括感染、外傷等）等多方面的影響而發(fā)病。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基因和環(huán)境因素在本病的發(fā)病中發(fā)揮重要作用，其發(fā)病和HLA-B27密切相關(guān)，我國的發(fā)病率為0.26%。本病好發(fā)于青少年，患者多遷延不愈，漸進(jìn)性加重，甚至生活不能自理，部分患者最后殘疾。迄今為止尚無確切的治療方法和藥物，治療AS的目的主要是改善癥狀、緩解疼痛、最大限度地保留現(xiàn)有關(guān)節(jié)的功能，防止畸形。很多西藥具有明顯的毒副作用，如胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害及骨髓抑制等，許多患者不能使用或因不能耐受而中斷治療，治療上比較棘手，較難獲得滿意療效。

婁多峰教授長期從事風(fēng)濕病的臨床、科研和教學(xué)工作，對AS的治療積累了豐富的經(jīng)驗。筆者有幸隨診跟師學(xué)習(xí)，獲益良多。現(xiàn)將其論治AS的經(jīng)驗介紹如下，以飧同道。

1 病因病機(jī)

婁多峰教授在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》痹證理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己60多年的治痹經(jīng)驗，創(chuàng)立了“虛邪瘀”治痹理論。他將痹證病因高度概括為“虛邪瘀”，指出痹證病因雖然復(fù)雜，但總超不出“虛邪瘀”三個方面，虛是指正氣虧虛，邪是指邪氣侵襲，瘀是指痰濁瘀血，虛、邪、瘀三者相互影響，互為因果，形成惡性循環(huán)，使痹證的表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，變證叢生，纏綿難愈。

AS屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“腎痹”“骨痹”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎為先天之本，主骨生髓，腎氣充足，骨得髓養(yǎng)，骨骼堅固，邪不可侵。婁多峰教授依據(jù)經(jīng)典理論，結(jié)合臨床經(jīng)驗，提出AS的病因為先天稟賦不足，或勞逸過度，或后天調(diào)攝失宜，或久病、大病之后，元氣未復(fù)，或房事不節(jié)，或負(fù)重勞損，婦人生育過多，驚恐或郁怒及病后失調(diào)等，遂致肝腎虧虛，督脈失榮[2-3]。此即“虛邪瘀”治痹理論中的“虛”；風(fēng)寒濕熱之邪乘虛侵襲，深入骨骱、脊柱，筋脈（主要是督脈）受阻，即“虛邪瘀”治痹理論中的“邪”；肝腎精血虧虛，使筋攣骨弱而邪留不去，痰瘀內(nèi)生，或停積于骨骱，或流竄于腰府，病邪內(nèi)舍與其所合，漸致痰濁瘀血相互膠結(jié)而成，即“虛邪瘀”治痹理論中的“瘀”。

疾病初起，風(fēng)寒濕熱之邪留滯腎經(jīng)，痹阻經(jīng)絡(luò)氣血，正虛存在，但此階段以邪實為主，以“不通”為主，多屬實證。久病不愈，又復(fù)感外邪，入于骨骱、脊柱，腎氣漸虛，邪氣乘虛內(nèi)舍于腎，致使腎虛邪戀，此時則以腎虛為主，以“不榮”為主，多屬虛證?；颊卟〕跬庵荜P(guān)節(jié)腫大，脊柱疼痛，多為有形之邪留駐其間；濕未成痰者，多見外周關(guān)節(jié)周圍腫脹，按之柔軟，疼痛較緩；痰瘀互結(jié)于脊柱、關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)腫大變形，脊柱僵硬，按之較硬，轉(zhuǎn)側(cè)受限，伴見肢體麻木，屈伸不利，疼痛較劇烈[4]。臨證辨證時應(yīng)注意辨別“邪”之風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣的偏盛偏衰，還應(yīng)辨別“虛”之陰虛、陽虛、氣虛、血虛、肝腎虧虛等的證候特點，以及辨別“瘀”之痰濁、瘀血、瘀熱、痰瘀等情況?？傊?，本病為本虛標(biāo)實，腎督虛為本，風(fēng)寒濕熱為標(biāo)，邪侵腎督，督脈受病，又可累及全身多個臟腑。

2 治 療

婁多峰教授強(qiáng)調(diào)在痹證辨證治療過程中應(yīng)當(dāng)遵循一定的規(guī)律，才能獲得良好的療效。①扶正祛邪，標(biāo)本同治。治療痹證，離不開扶正、祛邪兩大原則。扶正以增強(qiáng)抗病能力，祛邪即驅(qū)使病邪外出，達(dá)到病情痊愈。治病求本，急則治其標(biāo)，緩則治其本，應(yīng)靈活運(yùn)用。②宣通運(yùn)用，依部用藥。宣散邪氣，疏通經(jīng)絡(luò)，氣血瘀（痰）滯暢通，瘀（痰）滯自除，病邪自滅。在辨證的基礎(chǔ)上，根據(jù)病變部位不同選用不同的藥物，以達(dá)循經(jīng)取藥。升降、出入引經(jīng)選藥，使病邪隨之而除。③三因制宜，異同相治。根據(jù)發(fā)病的時間、年齡、體質(zhì)、季節(jié)及病程、生活環(huán)境等，選擇不同的治則治法、方藥及劑量，才能收到滿意的療效。④守方變方，雜合以治。婁多峰教授認(rèn)為這是治療痹證的關(guān)鍵，只要辨證準(zhǔn)確，就應(yīng)守方守藥，并持之以恒，即能獲效。

針對AS的治療，婁多峰教授強(qiáng)調(diào)需要給予綜合治療（雜合以治）即中藥西藥、內(nèi)科外科、內(nèi)治外治、休息運(yùn)動、物理、心理治療，彼此之間相互結(jié)合，不可偏廢。

2.1 藥物內(nèi)服 因為腰為腎之府，腎主骨，肝主筋，所以婁多峰教授指出在AS的治療上，必須以滋補(bǔ)肝腎、舒督壯骨、通絡(luò)祛邪為主。早期應(yīng)偏重祛邪，中晚期以壯補(bǔ)腎督為主[5]。

2.1.1 早期 此乃風(fēng)寒濕邪痹阻督脈，臨床表現(xiàn)為腰脊強(qiáng)硬疼痛，遇寒受風(fēng)加重，肢體困痛或游走痛，局部寒熱不明顯，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦。治宜祛風(fēng)除濕、舒督通絡(luò)、活血止痛、偏重祛邪，方選強(qiáng)脊寧一號湯（威靈仙10 g、獨活12 g、千年健10 g、鉆地風(fēng)10 g、木瓜15 g、丹參20 g、白芍20 g、生地黃20 g、薏苡仁20 g、川牛膝10 g、香附15 g、甘草9 g）。水煎服，每日1劑，早晚2次分服。方中獨活、威靈仙祛風(fēng)勝濕，通利關(guān)節(jié)；千年健、鉆地風(fēng)祛風(fēng)濕，壯筋骨，止痹痛；牛膝、木瓜、薏苡仁勝濕通絡(luò)；丹參、白芍、生地黃、香附養(yǎng)血活血，理氣通絡(luò)；甘草調(diào)和諸藥。體質(zhì)虛者，加黃芪、黨參；瘀血明顯疼痛甚者，加乳香、制沒藥、全蝎等。

2.1.2 中晚期 此乃腎督虧虛，邪痹血瘀，臨床表現(xiàn)為腰脊強(qiáng)痛，背駝，轉(zhuǎn)領(lǐng)，扭腰及下蹲困難，形寒體弱，舌淡嫩，苔白，脈沉細(xì)無力。治宜益腎壯督、養(yǎng)血柔筋、活血養(yǎng)血、通脈蠲邪，以補(bǔ)益為主，方選強(qiáng)脊寧二號湯（淫羊藿30 g、首烏30 g、桑寄生30 g、川牛膝30 g、當(dāng)歸20 g、丹參30 g、雞血藤30 g、白芍30 g、獨活30 g、木瓜20 g、威靈仙20 g、甘草10 g、黑豆60 g，黃酒100 mL）。每日1劑，水煎后分2次內(nèi)服。用量可根據(jù)患者的體質(zhì)強(qiáng)弱和病情酌情增減。方中淫羊藿、首烏、桑寄生、川牛膝益肝腎養(yǎng)骨兼除風(fēng)濕；當(dāng)歸、丹參、雞血藤、養(yǎng)血活血，祛瘀通絡(luò)；獨活、木瓜、威靈仙祛風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)；白芍和甘草組成芍藥甘草湯，柔肝緩急止痛；甘草還能調(diào)和諸藥；黑豆補(bǔ)腎壯骨；黃酒調(diào)和諸藥，引藥直達(dá)病所。全方攻補(bǔ)兼施，方與證合，故獲良效。濕熱盛者，可加土茯苓、知母等；肩及頸項部疼痛者，可加羌活、葛根等。

2.2 藥物貼敷 選用痹證膏（由馬錢子、川烏、草烏、乳香、沒藥、青風(fēng)藤、當(dāng)歸、香油、廣丹等組成）貼敷，其具有活血祛風(fēng)、除濕散寒、舒筋定痛之功。上述藥物經(jīng)熬制成膏藥后，適量分?jǐn)傆谘蚱ぜ堮奚?，微涼，然后向?nèi)對折。用時微加溫，貼敷于頸、肩、腰、骶、腿等患處。

2.3 針 灸 針灸治療對控制患者癥狀，減輕痛苦，緩解病情，具有一定的療效，但同時需配合其他療法。針灸治療多從足太陽經(jīng)和督脈選穴論治，還應(yīng)重視選用足少陰經(jīng)腧穴。既要注意近部取穴，還要重視整體治療，應(yīng)以補(bǔ)腎強(qiáng)腰、調(diào)和氣血、舒筋活絡(luò)為法。

2.4 推拿療法 腰背部多采用捏脊舒筋法。早期以和營通絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)為原則，后期骨性強(qiáng)直者以舒筋通絡(luò)、活血止痛為原則。

2.5 物理治療 應(yīng)在發(fā)病后及早進(jìn)行，并需要長期堅持，有利于保持或恢復(fù)肢體的功能。①早期：為急性炎癥期，可選用紫外線、藥物離子（下轉(zhuǎn)第65頁）

（上接第62頁）導(dǎo)入等療法。②骨質(zhì)改變者：可選用短波、微波、音頻、溫泉或礦泉水浴等療法。③關(guān)節(jié)強(qiáng)直期：可選用熱水浴或熱療、藥浴等療法。

2.6 體育療法 囑咐患者堅持進(jìn)行體育鍛煉，目的是取得和維持脊柱的最佳位置，增強(qiáng)椎旁肌肉和增加肺活量。運(yùn)動類型有：①維持胸廓活動度的運(yùn)動，如深呼吸、擴(kuò)胸運(yùn)動等；②保持脊柱靈活性的運(yùn)動，如頸、腰各個方向的運(yùn)動、轉(zhuǎn)動等；③肢體運(yùn)動，結(jié)合自己病情及身體狀況選擇，以增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抗邪能力，簡單的如散步、俯臥撐、氣功、太極拳等。

3 預(yù)防及防護(hù)

婁多峰教授認(rèn)為，AS除了藥物治療外，還必須注意以下幾點。①避免風(fēng)寒濕邪侵襲：注意防寒、防潮，因為身居寒冷潮濕之地，易受寒濕之邪，從而加重病情。②注意姿勢：站立時應(yīng)盡量挺胸、收腹和兩手叉腰，避免懶散松弛的駝背姿勢；坐時盡量挺直腰板，寫字時椅子要低，桌子要高；行走時應(yīng)注意挺胸、抬頭，保持正常的直立姿勢，不要弓腰、叩肩、探頭。要臥睡硬板床，以木板床上鋪薄軟墊為宜，不要臥睡軟床。睡眠時忌用高枕，臥睡時不要側(cè)臥、弓腰、屈膝（盡管這種姿勢使患者感到很舒服），不可長期屈髖膝向一側(cè)臥，恐引起一側(cè)的髖、膝關(guān)節(jié)發(fā)生攣縮畸形。應(yīng)盡量采用仰臥或俯臥位，可預(yù)防駝背和髖、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形。③勞逸適度：勞逸結(jié)合，房事適度，起居規(guī)律。過度勞累會促使骨關(guān)節(jié)破壞，易形成殘疾；過度強(qiáng)調(diào)休息，易使骨關(guān)節(jié)喪失活動功能，也將造成殘疾，患者應(yīng)堅持做一些力所能及的工作。④飲食：飲食富有營養(yǎng)，少食動物油脂。⑤功能活動：婁多峰教授發(fā)現(xiàn)本病功能障礙程度與病程長短、病理變化輕重并不完全一致，而與患者活動量大小密切相關(guān)，因此在疼痛能夠耐受的情況下，注意腰部及其他關(guān)節(jié)的功能活動，切勿操之過急，要逐步增加，循序漸進(jìn)，這樣有利于疾病的恢復(fù)和保持關(guān)節(jié)功能；不能長期固定在一個位置上，避免久坐、久站，防止或減少殘疾的發(fā)生。若晚期患者有脊柱畸形或強(qiáng)直，注意康復(fù)醫(yī)療指導(dǎo)，亦可考慮外科手術(shù)治療。⑥避免精神刺激：要給患者創(chuàng)造一個愉快的生活居住和工作環(huán)境，要及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕其心理壓力，保持心情愉快，避免強(qiáng)烈的精神刺激；因為精神壓力或心情不好，往往也會加重病情。⑦在感受外邪罹病之后，應(yīng)積極徹底治療，切忌半途而止，防止病邪內(nèi)傳，變生他疾；病情較重或全身癥狀明顯者，應(yīng)臥床休息[6]。

婁多峰教授認(rèn)為，AS實乃頑固性風(fēng)濕病，臨床上屬于難治病之一。本病的預(yù)后好壞，關(guān)鍵在于早期診斷和早期治療，早期診斷的目的在于早期治療，早期治療的目的在于控制病情進(jìn)展，防止骨關(guān)節(jié)破壞，保持關(guān)節(jié)的功能，以防止殘疾的發(fā)生。實踐證明，堅持綜合治療，持之以恒，絕大多數(shù)患者的預(yù)后是良好的。

4 參考文獻(xiàn)

[1] 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風(fēng)濕病學(xué)科體系建立及相關(guān)研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（1）：10﹣15.

[2] 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰.腎痹湯治療強(qiáng)直性脊柱炎53例報告[J]，中醫(yī)正骨，1992，4（4）：17-18.

[3] 婁高峰，婁玉鈐，婁萬峰.婁多峰論治痹證精華[M].天津：天津科技翻譯出版公司，1994：197.

[4] 婁玉鈐.中國風(fēng)濕病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：2266.

[5] 婁玉鈐.中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：141.

[6] 雷正科，雷洪濤.婁多峰教授治痹證經(jīng)驗擷英[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（2）：73-75.