趙陽(yáng)陽(yáng)，謝天皓，張示杰，郭淑霞，吳向未，呂海龍，孫紅，彭心宇

（1石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外一科，石河子 832002；2石河子大學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)系，石河子 832002）

膽囊息肉樣病變（polypoid lesions of the gallbladder，PLG）又稱為膽囊隆起性病變，泛指向膽囊壁腔內(nèi)突出或隆起的病變。包括腫瘤性和非腫瘤性病變，腫瘤性息肉包括腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤等，非腫瘤性病變包括膽固醇息肉、炎性息肉、膽囊腺肌增生癥等［1］。PLG發(fā)病率各家的報(bào)道差異都比較大，近幾年隨著B型超聲及CT等影像設(shè)備的發(fā)展，其檢出率日益增多，已達(dá)自然人群的1%～9%［2］，PLG已成為膽道疾病的一個(gè)新的分支。本研究回顧性分析石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院1997年7月～2012年7月69例PLG患者長(zhǎng)期隨訪資料，旨在觀察超聲檢查診斷PLG患者的自然病程變化，及分析其自然病程變化的影響因素，為PLG的適時(shí)、合理干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及一般資料

1997年7月到2012年7月來我院長(zhǎng)期隨訪138例PLG患者。其中男50例，女88例，男∶女＝1∶1.76。年齡24～78歲，平均（48.4±12.20）歲。

1.2 研究方法

使用HI VISION Preirus彩色超聲診斷儀，頻率3.5MHz。檢查前禁食禁水12h，患者取平臥及右前斜臥位，與右側(cè)肋弓及右側(cè)肋緣下進(jìn)行多層面掃描。回顧并記錄超聲掃描結(jié)果包括最大息肉直徑、位置及數(shù)目。定期隨訪并進(jìn)行復(fù)查，觀察息肉直徑和數(shù)目變化情況。

1.3 病例判斷標(biāo)準(zhǔn)

B超診斷標(biāo)準(zhǔn)：膽囊隆起性病變，不伴聲影，不隨體位移動(dòng)，中低回聲為主。以最大息肉直徑變化2mm為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Epidtata3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料單因素比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，并對(duì)其進(jìn)行多因素Logistic回歸。

2 結(jié)果

2.1 B超檢查結(jié)果

隨訪138例患者，中位隨訪時(shí)間月24個(gè)月，56例PLG患者繼續(xù)生長(zhǎng)息肉增大直徑（2～10mm），平均（3.3±2.0）mm，平均生長(zhǎng)速度1.6mm／年），76例PLG患者息肉直徑無變化，4例患者息肉消失，2例患者息肉直徑減小。16例由單發(fā)變?yōu)槎喟l(fā)。其中38例有腹部不適等其他癥狀，伴慢性膽囊炎者34例，伴膽囊結(jié)石者6例，100例無明顯自覺癥狀。息肉直徑＜10mm患者126例，＞10mm患者12例。息肉位于膽囊頸部16例，位于膽囊底10例，位于膽囊體部108例。其中無蒂?gòu)V基息肉6例，有蒂息肉128例。

2.2 單因素比較

結(jié)果見表1。

表1 膽囊息肉直徑繼續(xù)生長(zhǎng)組與直徑無變化組單因素比較Tab.1 Comparison between PLG diameter－changed group and diameter－unchanged group

續(xù)表1

在直徑繼續(xù)生長(zhǎng)組與直徑無變化組單因素比較中發(fā)現(xiàn)性別男性、體質(zhì)指數(shù)＞24.0、吸煙、高脂飲食、葷食為主及喜食刺激性食物有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 多因素Logistic回歸

以“膽囊息肉是否增長(zhǎng)”為因變量，“性別、年齡、民族、居住地、體質(zhì)指數(shù)、吸煙、飲酒、睡眠質(zhì)量、高脂飲食、葷食為主、喜食刺激性食物及高糖飲食”為自變量，在以上可以高危因素中，有2個(gè)選入模型中，結(jié)果見表2。

表2 膽囊息肉直徑繼續(xù)生長(zhǎng)組與直徑無變化組多因素Logistic回歸結(jié)果Tab.2 The results of logistic regression analysis of PLG diameter－changed group and diameter－unchanged group

3 討論

3.1 PLG的流行病學(xué)

本病的大宗流行病學(xué)報(bào)道較少，國(guó)外學(xué)者流行病學(xué)資料調(diào)查結(jié)果表明PLG的患病率為3%～6%［3］，而國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道PLG的患病率一般在5%以上，且男性居多［4］。

3.2 PLG的診斷

PLG往往無臨床癥狀或臨床癥狀較輕，因此其易漏診，PLG主要依靠影像學(xué)診斷。B超能夠清晰地顯示PLG的大小、數(shù)目及部位，是一種簡(jiǎn)便可靠、易于推廣的檢查方法。其影像學(xué)特點(diǎn)為不伴聲影，不隨體位移動(dòng)，中低回聲的聲影。

3.3 PLG的臨床表現(xiàn)

PLG的臨床表現(xiàn)主要取決于膽汁的流通程度［5］，PLG的早期一般多無癥狀（本次調(diào)查100例，占74.6%），或表現(xiàn)出非特異性癥狀如右上腹隱痛不適、消化不良、惡心嘔吐等癥狀（38例，占25.4%），隨著病變的進(jìn)展或合并膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎等膽囊疾病時(shí)，其臨床癥狀可進(jìn)一步發(fā)展而出現(xiàn)膽絞痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸等癥狀。

3.4 PLG的自然病程及自然病程的影響因素

PLG自然病程變化不一［6］，在本項(xiàng)調(diào)查中56例繼續(xù)生長(zhǎng)，16例單發(fā)變?yōu)槎喟l(fā)，6例減小或消失（4例消失、2例減?。?6例無明顯變化。

在直徑繼續(xù)生長(zhǎng)組與直徑無變化組單因素比較中發(fā)現(xiàn)：男性、體質(zhì)指數(shù)＞24.0、吸煙、高脂飲食、不規(guī)律飲食、葷食為主及喜食刺激性食物可能是PLG息肉生長(zhǎng)的促進(jìn)因素。

在息肉直徑繼續(xù)生長(zhǎng)組與直徑無變化組對(duì)比中，對(duì)年齡、性別、吸煙、飲酒等13項(xiàng)因素多因素Logistic回歸發(fā)現(xiàn)高脂飲食與體質(zhì)指數(shù)是危險(xiǎn)因子，其回歸方程為：息肉繼續(xù)生長(zhǎng)＝1.655×體質(zhì)指數(shù)＋1.512×高脂飲食－1.624。

吸煙能激活神經(jīng)末端尼古丁受體，而膽囊的松弛反應(yīng)正是由尼古丁受體介導(dǎo)，從而使膽囊排空延緩，膽汁潴留，刺激黏膜上皮增生及肌層增厚［7］，通過此機(jī)制進(jìn)一步促進(jìn)PLG的生長(zhǎng)。不吃早餐、熱卡不足、維生素C缺乏等不規(guī)律飲食致膽囊內(nèi)膽汁不能及時(shí)排空，而易形成膽囊息肉。

高脂飲食、體質(zhì)指數(shù)＞24.0與常食葷食組體內(nèi)膽固醇代謝缺陷，膽汁中的膽固醇主動(dòng)或被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)至膽囊黏膜上皮細(xì)胞的過程增強(qiáng)，而沉積于膽囊黏膜固有層，侵及黏膜間隙，并被巨噬細(xì)胞吞噬形成泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞在間質(zhì)層及息肉內(nèi)大量聚集［8］，從而促進(jìn)PLG的生長(zhǎng)。

PLG的自然病程變化中性別比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)槟行缘墓ぷ餍再|(zhì)及習(xí)慣導(dǎo)致外出應(yīng)酬及不良的生活習(xí)慣較多，而女性體內(nèi)雌激素對(duì)血脂及肝臟脂質(zhì)代謝有促進(jìn)及保護(hù)作用［9］。

感染學(xué)說認(rèn)為，膽汁的分泌還具有排泄功能，是排除眾多代謝廢物及外源性毒素的主要途徑，來自于肝內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)夾雜的致病菌，當(dāng)人體代謝功能紊亂時(shí)，其免疫力會(huì)減低，未被膽汁殺滅的細(xì)菌及病毒隨膽汁進(jìn)入膽囊。當(dāng)膽囊壁血管受到情緒及刺激性食物等刺激時(shí)膽囊壁血管就會(huì)充血，致病菌引起囊壁血管炎癥，造成毛細(xì)血管充血水腫、堵塞［10］，從而導(dǎo)致PLG的繼續(xù)生長(zhǎng)。

3.5 PLG的治療

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膽固醇息肉是PLG最常見類型［11］，據(jù)文獻(xiàn)［12］報(bào)道，術(shù)后病理約70%～80%為膽固醇性息肉，其無惡變傾向，并且膽囊是人體一重要器官，膽囊切除后，膽流動(dòng)力學(xué)及膽汁成分的改變會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)一系列病理生理過程［13］，因此，無臨床癥狀且膽囊功能良好者無需手術(shù)治療，僅需定期隨訪觀察。而Masi［14］認(rèn)為診斷為膽囊息肉樣病變者都應(yīng)行手術(shù)治療。其理由為，息肉樣病變遲早可能會(huì)增大，有惡變的隱患，應(yīng)及早行手術(shù)切除為宜。

相關(guān)文獻(xiàn)顯示PLG具有惡變傾向，惡性變發(fā)生率一般被接受的范圍是3%～8%［15］，樂問津［16］等通過對(duì)膽囊息肉樣病變Mate分析發(fā)現(xiàn)，病變≥10 mm，無蒂息肉，年齡≥50歲，單發(fā)變變，合并膽囊結(jié)石和伴隨臨床癥狀為膽囊息肉樣病變的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)已報(bào)道多個(gè)良、惡性膽囊息肉的特征性差異，但息肉的大小較為明確的差異。Persley［17］研究結(jié)果顯示，接受連續(xù)超聲檢查而手術(shù)后確診為膽囊癌的患者均有病變快速增長(zhǎng)情況，而良性病變未見病變快速增長(zhǎng)情況，假瘤性息肉中膽固醇性息肉明顯呈多發(fā)，其中＞4枚者占50%以上；而腫瘤性息肉以及惡性息肉明顯傾向于單發(fā)，未發(fā)現(xiàn)息肉＞4枚者。因此，1987年第四屆全國(guó)膽道外科會(huì)議提出的PLG擇期手術(shù)指征：①單發(fā)；②病灶長(zhǎng)徑≥10mm；③基底部較寬；④發(fā)展快，至今仍對(duì)臨床有指導(dǎo)意義。

綜上，筆者認(rèn)為在B超檢查PLG直徑＜10mm且排除可疑膽囊癌及無明顯臨床癥狀的女性、體質(zhì)指數(shù)正常、非高脂飲食、素食為主及飲食較清淡的患者因PLG的直徑無變化或變化較輕微，可不經(jīng)臨床處理而進(jìn)行長(zhǎng)期觀察。

［1］王秋生.膽囊息肉樣病變的診治策略［J］.外科理論與實(shí)踐，2005，10（4）：312－314.

［2］周連鎖，石景森，郝秀原，等.膽囊息肉樣病變612例臨床分析［J］.華人消化雜志，1998，6（3）：260－262.

［3］Myers R P，Shaffer E A，Beck P L.Gallbladder polyps：epidemiology，natural history and management［J］.Can J Gastroenterol，2002，16（3）：187－194.

［4］沈維禮，高根五.膽囊息肉［J］.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2001，4（4）：207－209.

［5］張紅偉，王海巖，秦文才，等.膽囊息肉臨床分析［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2006，20（8）：620－621.

［6］刁其先，王延剛，劉泳.397例膽囊息肉樣病變超聲的診斷價(jià)值及隨訪結(jié)果［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10（6）：530－532.

［7］Jonderko K，Nowak A，Kasicka－Jonderko A M，et al.Effect of cigarette smoking on gallbladder emptying and filling in man［J］.Am J Gastroenterol，1994，89（2）：67－71.

［8］焦大海，王明亮，鄭民華，等.膽囊膽固醇息肉形成機(jī)制的研究回顧［J］.國(guó)際外科學(xué)雜志，2008.35（12）：841－844.

［9］楊鋼.內(nèi)分泌生理與病理生理學(xué)［M］.天津：天津科學(xué)出版社，1994：516－517.

［10］何彩云，卓瓊香，吳美顏，等.肛腸病患者與膽囊息肉樣病變的相關(guān)性分析［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（4）：88－89.

［11］袁海霞，丁紅，劉厚寶，等.超聲造影在膽囊膽固醇息肉診斷中的價(jià)值［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2011，8（7）：1419－1424.

［12］于國(guó)峰，張躍志，于春林，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療1001例膽囊息肉樣病變療效觀察［J］.河北醫(yī)學(xué)，2009，15（10）：1148－1150.

［13］陳佩，常越.膽囊切除與大腸癌關(guān)系探討［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2009，23（1）：76－77.

［14］Masi C，F(xiàn)reschi G C，Giannini G M，et al.Polyps of the gallbladder.Considerations on their real clinical significance［J］.Minerva Chir，1994，49（11）：1043.

［15］Ozmen M M，Patankar R V，Hengirmen S，et al.Epidemiology of gallbladder polyps.Scand J Gastroenterol，1994，29（5）：480.

［16］樂問津，丁佑銘，易佐慧子，等.膽囊息肉樣病變惡變危險(xiǎn)因素的 Mate分析［J］.臨床肝膽病雜志，2011，27（9）：934－938.

［17］Persley K M.Gallbladder polyps［J］.Curt Treat Options Gastroenteml，2005，8（2）：105－108.