梁海燕，黃藝，米利古，李永祥，袁俐

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院病原生物學(xué)與免疫學(xué)教研室／新疆地方與民族高發(fā)病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，石河子 832000）

結(jié)核病是我國重點(diǎn)控制的傳染病之一，新疆是我國結(jié)核病高發(fā)地區(qū)，結(jié)核病疫情不容忽視。簡單、適宜診斷方法的應(yīng)用對于有效防控本地區(qū)結(jié)核病的嚴(yán)峻疫情至關(guān)重要。迄今為止，特別是在資源有限的發(fā)展中國家，痰涂片萋－尼抗酸染色法查找抗酸桿菌仍然是臨床上結(jié)核病診斷與鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn)之一，也是評估治療效果、考核療效的可靠指標(biāo)之一。世界衛(wèi)生組織多次強(qiáng)調(diào)涂片鏡檢要注重采痰質(zhì)量［1］，因此提高結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室痰檢質(zhì)量，以及肺結(jié)核病人涂陽發(fā)現(xiàn)率，已成為當(dāng)前結(jié)核病控制規(guī)劃實(shí)施中的重要內(nèi)容。涂片鏡檢一方面受痰檢人員檢查水平的影響，另外合格的痰樣本也非常重要。在前期研究中，文獻(xiàn)［2－7］已提出某些注意事項(xiàng)（特別是在疑似肺結(jié)核的女性中）對于提高涂痰陽性率有重要影響，但這些因素的影響權(quán)重并未見報(bào)道。本研究的目的是闡明疑似肺結(jié)核患者痰標(biāo)本的性狀、痰量以及患者性別與痰涂片陽性的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本采集

1.1.1 痰液的收集

收集2010年11月～2012年6月新疆南、北疆主要地區(qū)疑似活動性肺結(jié)核而去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診患者的痰液，按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》（以下簡稱“指南”）中要求，每位就診患者總共提交三份痰標(biāo)本，包括即時(shí)痰、夜間痰及清晨痰各一份。在提交之前，告知患者有關(guān)提交合格痰標(biāo)本的細(xì)節(jié)，包括痰質(zhì)量的重要性，以及如何正確咳痰。但是，我們并未提及痰量。排除以往有結(jié)核病治療史，或在過去60天里接受過抗結(jié)核治療，所有的參與者獲得書面知情同意書。

1.1.2 痰標(biāo)本性狀

痰標(biāo)本性狀按《指南》要求分為：唾液、黏液痰、干酪痰和血痰痰量以毫升為單位，參照參考容器測量樣本容器中的痰量。

1.1.3 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料和臨床特征的采集

采用問卷調(diào)查收集人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料和臨床特點(diǎn)，問卷內(nèi)容包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息（年齡、性別、吸煙史）以及臨床特征（呼吸系統(tǒng)癥狀，如咳嗽，咳痰，咯血，以及全身癥狀，包括發(fā)熱，盜汗，體重減輕等）。

1.2 試劑與儀器

玻片，購自石河子北生物商貿(mào)有限公司，玻片正面有固定大小橢圓形膠圈。萋－尼抗酸染色所需試劑（石碳酸復(fù)紅染色液、5%鹽酸乙醇脫色液、亞甲藍(lán)復(fù)染液）均由珠海貝索生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，所有試劑均在有效期內(nèi)。CLASSⅡTYPE A2生物安全柜，由北京東聯(lián)哈爾儀器制造有限公司出品。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 痰標(biāo)本直接涂片法

按照《指南》實(shí)施，但涂片時(shí)注意用鉑絲環(huán)盡量挑取痰標(biāo)本中的干酪樣或血性部分。

1.3.2 萋－尼抗酸染色

同樣按照《指南》實(shí)施，但染色時(shí)注意：①加熱時(shí)不能使染液沸騰；②脫色時(shí)間不宜太長，以免抗酸桿菌也被脫色而不好辨認(rèn)；③沖洗時(shí)所用水流要緩，還應(yīng)避免直接沖洗痰膜。

1.3.3 涂片鏡檢

用光學(xué)顯微鏡（目鏡10×，油鏡100×）進(jìn)行觀察，結(jié)果記錄在結(jié)核病細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)登記本上。

1.3.4 痰樣本量的記錄

以毫升為單位，參照參考容器測量記錄樣本容器中的痰量。

1.3.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 不同性狀痰標(biāo)本在不同性別間的分布

2010年11月～2012年6月新疆南北疆主要地區(qū)共采集痰液2018份，其中唾液樣痰444份、黏液痰853份、干酪痰672份、血痰49份，共檢出陽性痰標(biāo)本470份，檢出總陽性率為23.3%（470／2018）。

結(jié)果見表1。

唾液檢出陽性率5.6%（25／444），占檢出陽性痰標(biāo)本5.3%（25／470）；黏液痰檢出陽性率16.1%（138／853），占檢出陽性痰標(biāo)本29.4%（138／470）；干酪痰檢出陽性率42.1%（283／672），占檢出陽性痰標(biāo)本60.0%（283／470）；血痰檢出陽性率51.0%（25／49），占檢出陽性痰標(biāo)本5.3%（25／470）。痰標(biāo)本涂片陽性檢出率在不同性狀的痰標(biāo)本之間分布有差異（男性 χ2＝167.121，P＜0.05；女性 χ2＝88.838，P＜0.05）。干酪痰和血痰的陽性檢出率相對較高。

表1 不同性狀痰標(biāo)本在不同性別的陽性檢出結(jié)果Tab.1 The positive results of sputum specimens of different traits in different sexes

2.2 不同咳痰時(shí)間的痰標(biāo)本在不同性別痰涂片陽性率的檢出

在所收集的2018份痰標(biāo)本中，清晨痰標(biāo)本706份，其中涂陽數(shù)209份，涂陽率29.6%（209／706）；夜間痰標(biāo)本587份，其中涂陽數(shù)108份，涂陽率18.4%（108／587）；即時(shí)痰標(biāo)本725份，其中涂陽數(shù)153份，涂陽率21.1%（153／725）。不同咳痰時(shí)間的痰標(biāo)本在不同性別間的分布有差異（男性χ2＝16.346，P＜0.05；女性χ2＝9.536，P＜0.05），分布率見表2。其中以清晨痰陽性檢出率最高。

表2 不同咳痰時(shí)間痰標(biāo)本在不同性別的陽性檢出結(jié)果Tab.2 The positive results of expectorating in different time in different sexes

2.3 不同體積的痰標(biāo)本在不同性別涂片陽性率的檢出

在所收集的2018份痰標(biāo)本中，體積＜1mL的痰標(biāo)本335份，其中涂陽數(shù)41份；體積在1～2mL之間（包括1mL）的痰標(biāo)本數(shù)267份，其中涂陽數(shù)42份；體積在2～3mL之間（包括2mL）的痰標(biāo)本數(shù)354份，其中涂陽數(shù)86份；體積在3～4mL之間（包括3mL）的痰標(biāo)本數(shù)498份，其中涂陽數(shù)124份；體積在4～5mL（包括4mL）的痰標(biāo)本數(shù)456份，其中涂陽數(shù)145份；體積≥5mL痰標(biāo)本數(shù)108份，其中涂陽數(shù)32份。不同體積的痰標(biāo)本在不同性別間的分布（表3）。

表3 不同體積痰標(biāo)本在不同性別的陽性檢出結(jié)果Tab.3 The positive results of sputum specimens of different volume in different sexes

痰標(biāo)本涂片陽性檢出率在不同體積的痰標(biāo)本之間分布僅在女性有差異，在男性無差異。痰量（≥3 mL與≥4mL）在女患者中與痰涂片陽性相關(guān)，但是在男性患者中兩者無關(guān)（表4）。

表4 不同體積痰標(biāo)本在不同性別間的分布差異Tab.4 The distribution of sputum specimens of different volume in different sexes

3 討論

結(jié)核病是單一致病菌感染導(dǎo)致死亡率最高的感染性疾病。我國結(jié)核桿菌感染率為44.5%，結(jié)核病的患病年青化、以青壯年為主。結(jié)核病與艾滋病等疾病伴發(fā)以及多藥耐藥等現(xiàn)象致使我國結(jié)核病的防控形勢嚴(yán)峻。新疆活動性肺結(jié)核病患病率、涂陽患病率和死亡率分別是464／10萬，160／10萬和38／10萬，分別是全國平均水平的1.26倍，1.51倍和3.88倍；少數(shù)民族活動性肺結(jié)核、涂陽肺結(jié)核、菌陽肺結(jié)核患病率分別是同地區(qū)漢族人的12.4倍、16.9倍和18.4倍。結(jié)核病的細(xì)菌學(xué)涂片檢查仍然是發(fā)現(xiàn)傳染源的主要方法之一，特別是在資源有限的發(fā)展中國家，是臨床上診斷與鑒別診斷肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)之一，由于其具有簡便、快捷、廉價(jià)等諸多優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于基層，特別是在新疆這樣的邊遠(yuǎn)地區(qū)。因此，提高新發(fā)結(jié)核病例痰標(biāo)本的陽性檢出率，具有很大意義。

本研究結(jié)果顯示：肺結(jié)核女病人痰的性狀、不同咳痰時(shí)間以及痰液量都與痰涂片陽性率有關(guān)，男性結(jié)核病患者，只有前兩者與痰涂片陽性相關(guān)。采集疑似感染結(jié)核桿菌的痰標(biāo)本中，外觀為干酪痰或血痰的標(biāo)本增加了陽性的可能性。另外，那些外觀看來質(zhì)量不好的樣本可能會被低估而降低痰涂片陽性率，本研究證實(shí)了痰液性狀對痰涂片陽性率的影響，這與其他研究者報(bào)道的結(jié)果相似［2，8－9］，但是像口水一樣的痰標(biāo)本仍不能丟棄，因?yàn)樗鼈円部珊Y(jié)核桿菌［10－12］。在本研究中，口水中抗酸桿菌的陽性率并不低（5.6%，25／444）。另外，本研究發(fā)現(xiàn)咳痰時(shí)間對涂片陽性率的檢出也有影響。其中以清晨痰的陽性檢出率最高，其次是即時(shí)痰和夜間痰。以上與宋凱［13］等的結(jié)論一致，這可能是因?yàn)椴∪艘归g咳痰次數(shù)少，細(xì)菌排出量相對也較少，故次日清晨所咳痰中含有菌量密度相對增高，致痰檢陽性率提高。故應(yīng)特別注意清晨痰的送檢。

痰量（≥3mL）在女患者與痰涂片陽性有關(guān)，但是在男性患者中無關(guān)。以上可能是由于女性患者比男性更不精通咳痰［3－14］，在試圖咳痰的時(shí)候，隨著必需痰量的增加，女性咳出適量痰液的機(jī)會也隨之增加。相反，不管所需痰量為多少，男性咳出適量痰的機(jī)會相對較穩(wěn)定，因?yàn)樗麄兏菀卓瘸鲞m量的痰。痰涂片陽性在男性與痰量無關(guān)，而在女性，隨著痰量增加這種趨勢也增加，這更加證實(shí)了這種可能性。事實(shí)上，本研究結(jié)果與 Khan MS［3］報(bào)等道一致，即對女性而言，如果增加痰液的量，痰涂片陽性率將明顯提高。如果可能的話，對那些不能提供適量痰標(biāo)本的病人，痰引流或支氣管鏡檢查可以被用作評估痰涂片陽性的一種技術(shù)［4］。這與 Yoon SH 等［15］的研究結(jié)果不太一致，因?yàn)閅oon SH的研究中提到女性患者痰量（≥4mL）才與痰涂片陽性有關(guān)，至于其原因有待進(jìn)一步探討。

對于那些疑似結(jié)核病的患者，雖然已經(jīng)有研究證實(shí)疑似結(jié)核病患者做痰檢所需痰液的最小有效體積，但是具體多少量是最理想的目前尚沒有達(dá)成共識。2、3、5mL的痰液均被推鑒［17］，但也沒有詳細(xì)的分析。為了確定最合適的最小痰液體積，我們實(shí)驗(yàn)了各種濃度（1、2、3、4、5mL），對于女性疑似患者，3mL是最理想的最小痰液體積。

4 結(jié)論

痰樣本性狀、咳痰時(shí)間和痰液體積與痰涂片陽性相關(guān)。在女性疑似結(jié)核患者，3mL痰液是痰涂片顯微鏡檢查可接受的最理想的最低痰液體積。我們應(yīng)該鼓勵疑似結(jié)核患者盡力提交合格的痰樣本，以提高痰涂陽檢出率，為更好地控制結(jié)核蔓延做基礎(chǔ)。

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