朱 梅，李運(yùn)倫

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,濟(jì)南 250011)

原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征。高血壓的危害性除與患者的血壓水平相關(guān)外，還取決于同時(shí)存在的其他心血管病危險(xiǎn)因素，靶器官損害以及合并其他疾病的情況[1]。血脂異常是對(duì)高血壓患者進(jìn)行心血管病危險(xiǎn)分層的重要指標(biāo)之一，因此在降低高血壓患者血壓水平的同時(shí)，有效控制血脂水平有著重大意義。傳統(tǒng)中藥復(fù)方半夏白術(shù)天麻湯是中醫(yī)治療高血壓病痰濕壅盛證的常用方，大量臨床資料顯示其在降低血壓同時(shí)有顯著改善血脂水平的文獻(xiàn)報(bào)道，本研究通過使用meta-分析的方法對(duì)該類文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為半夏白術(shù)天麻湯改善高血壓患者血脂異常提供可靠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.1.2 研究對(duì)象 1)高血壓的診斷符合世界衛(wèi)生組織/國(guó)際高血壓聯(lián)盟或《中國(guó)高血壓防治指南》等公認(rèn)權(quán)威的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)合并高脂血癥且對(duì)干預(yù)前2組異常血脂進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義者。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組為半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合常規(guī)降壓西藥治療,對(duì)照組為常規(guī)降壓西藥治療。

1.1.4 測(cè)量指標(biāo) 至少包括血脂指標(biāo)TC、TG、HDL-C和LDL-C中的1項(xiàng)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)繼發(fā)性高血壓以及合并嚴(yán)重并發(fā)病及合并癥患者；2)歷史性對(duì)照；3)對(duì)照組包含中藥制劑，影響治療組中醫(yī)療效的判定；4)試驗(yàn)設(shè)計(jì)有明顯錯(cuò)誤或缺陷者。

1.3 文獻(xiàn)檢索 系統(tǒng)全面檢索半夏白術(shù)天麻湯及其加減方治療高血壓伴血脂異常的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。檢索范圍：1)The Cochrane Library；2)PubMed；3)CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)；4)萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)；5)中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)；6)維普數(shù)據(jù)庫(kù)；7)追蹤查閱相似文獻(xiàn)與參考文獻(xiàn)。以“Banxia Baizhu Tianma Decoction”“Hypertension”和“Blood Lipid”為英文檢索詞，以“半夏白術(shù)天麻湯”“高血壓”及“血脂”為中文檢索詞，對(duì)各數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，獲得題目與摘要，并進(jìn)行重復(fù)文獻(xiàn)篩查，檢索日期截止至2013年6月15日。

1.4 文獻(xiàn)篩選 閱讀題目及摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究文獻(xiàn)，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀及評(píng)價(jià)，確定納入研究，完成文獻(xiàn)篩選。

1.5 資料提取 根據(jù)事先設(shè)計(jì)好的納入研究資料提取表，提取納入研究的相關(guān)資料。根據(jù)Cochrane Handbook 5.0推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具”對(duì)納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括以下5個(gè)方面:1)隨機(jī)分配方法；2)隱蔽分組；3)對(duì)研究對(duì)象、治療方案實(shí)施者、研究結(jié)果測(cè)量者和統(tǒng)計(jì)人員實(shí)施盲法；4)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性；5)選擇性報(bào)告研究結(jié)果。針對(duì)每個(gè)納入研究，對(duì)上述5條做出具體描述資料提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用國(guó)際循證醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)提供的統(tǒng)計(jì)軟件RevMan 5.2對(duì)所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。運(yùn)用Q統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)法進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，用I2值估計(jì)異質(zhì)性的大?。篞統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)法P>0.1，I2≤50%，說明多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性，指標(biāo)效應(yīng)量的合并選用固定效應(yīng)模型做Meta-分析;Q統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)法P≤0.1，I2>50%，說明各個(gè)研究間具有異質(zhì)性，指標(biāo)效應(yīng)量的合并選用隨機(jī)效應(yīng)模型做Meta-分析。通過統(tǒng)計(jì)分析模型進(jìn)行敏感性分析，以考察結(jié)果的穩(wěn)定性。進(jìn)行倒漏斗圖分析并判斷其對(duì)稱性以檢驗(yàn)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索概況 檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，閱讀文題和摘要后，14篇文獻(xiàn)符合初選標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)一步閱讀全文，不符合所納入指標(biāo)的5篇，排除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)2篇,最終納入7個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[2-8],均為中文文獻(xiàn)。

2.2 納入研究的基本資料及質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的7項(xiàng)合格研究中,全部包括半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合常規(guī)降壓西藥治療與單純常規(guī)降壓西藥治療比較,用藥療程為4～12周。試驗(yàn)地點(diǎn)均為中國(guó),共納入631例高血壓伴高脂血癥患者，試驗(yàn)組345例，對(duì)照組286例，2組基本資料見表1。所有研究均未提及使用分配隱藏及盲法,6項(xiàng)研究隨機(jī)方法不清楚，具體質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。

表1 納入研究的基本資料

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta-分析結(jié)果

2.3.1 TC的Meta-分析 7項(xiàng)[2-8]納入研究對(duì)半夏白術(shù)天麻湯及其加減方對(duì)高血壓伴高脂血癥患者降低TC療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)，各個(gè)試驗(yàn)組間異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.000 01，I2=95%,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)效應(yīng)量進(jìn)行合并。Meta-分析結(jié)果顯示半夏白術(shù)天麻湯在降低高血壓伴高脂血癥患者TC方面WMD=0.1，95%CI[-0.53，0.73],可信區(qū)間包括0，P=0.76，結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.2 TG的Meta-分析 7項(xiàng)[2-8]納入研究對(duì)半夏白術(shù)天麻湯及其加減方對(duì)高血壓伴高脂血癥患者降低TG療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)，各個(gè)試驗(yàn)組間異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.000 1，I2=79%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)效應(yīng)量進(jìn)行合并。Meta-分析結(jié)果顯示半夏白術(shù)天麻湯在降低高血壓伴高脂血癥患者TG方面試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組[WMD=0.35，95%CI(0.12，0.59)]。

2.3.3 HDL-C的Meta-分析 5項(xiàng)[4-8]納入研究對(duì)半夏白術(shù)天麻湯及其加減方治療高血壓伴高脂血癥患者升高HDL療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)，各個(gè)試驗(yàn)間異質(zhì)檢驗(yàn)P=0.69,I2=0%，故采用固定效應(yīng)模型對(duì)效應(yīng)量進(jìn)行合并。Meta-分析結(jié)果顯示，半夏白術(shù)天麻湯在升高高血壓伴高脂血癥患者HDL方面試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組[WMD=0.21，95%CI(0.18,0.23),P<0.000 01]。

2.3.4 LDL-C的Meta-分析 5項(xiàng)[4-8]納入研究對(duì)半夏白術(shù)天麻湯及其加減方治療高血壓伴高脂血癥患者降低LDL-C療效進(jìn)行了評(píng)價(jià),各個(gè)試驗(yàn)組間異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.003，I2=75%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)效應(yīng)量進(jìn)行合并。Meta-分析結(jié)果顯示,半夏白術(shù)天麻湯在降低高血壓伴高脂血癥方面試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組[WMD=0.68，95%CI(0.35，1.00),P<0.000 1]。

2.4 敏感性分析 采用隨機(jī)效應(yīng)模型與固定效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果均未發(fā)生統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的改變，提示該結(jié)果穩(wěn)定可靠。

2.5 漏斗圖分析 對(duì)以TG測(cè)量指標(biāo)為結(jié)局比較半夏白術(shù)天麻湯及其加減方聯(lián)合常規(guī)降壓西藥治療高血壓伴高脂血癥的12項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行倒漏斗圖分析，結(jié)果顯示倒漏斗圖不對(duì)稱。提示可能存在一定的發(fā)展偏奇。

3 討論

3.1 療效分析 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的Meta-分析結(jié)果顯示，在常規(guī)降壓西藥治療的基礎(chǔ)上，加用半夏白術(shù)天麻湯可明顯降低高血壓病合并高脂血癥患者的三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇以及提高高密度脂蛋白膽固醇，對(duì)降低總膽固醇方面無明顯優(yōu)勢(shì)，敏感性分析表明各項(xiàng)結(jié)果穩(wěn)定性較好。

3.2 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性 由于以下幾個(gè)方面的原因，對(duì)上述結(jié)果的解讀仍應(yīng)慎重：1)納入研究的樣本量偏小，7個(gè)試驗(yàn)共納入681例患者,對(duì)HDL-C及LDL-C的評(píng)價(jià)只納入417例患者。因此研究人群的代表性較差，使系統(tǒng)評(píng)價(jià)的推廣性受到限制。2)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量較低:研究所能鑒定為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的標(biāo)志僅是文中提及采用“隨機(jī)分組”，僅1項(xiàng)研究提及采用隨機(jī)數(shù)字表法，其余均未交待隨機(jī)方法及分配方案的隱藏，均未實(shí)施盲法，均未報(bào)告受試者的退出和失訪情況。3)臨床異質(zhì)性難以消除：可能原因?yàn)橹嗅t(yī)辨證處方本身造就的隨證加減藥物種類、數(shù)量、用量以及用藥療程等的不同或者納入研究質(zhì)量及研究對(duì)象基線狀況不完全一致等，使得上述因素難以量化而無法進(jìn)行定量分析。

3.3 對(duì)未來研究的啟示 本研究為開放性研究，需要不斷收集待評(píng)價(jià)研究，更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)，明確不確定信息，建議首先提高試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量，其次鑒于中醫(yī)獨(dú)特的辨證論證原則，對(duì)此類研究的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)可具體到中醫(yī)證候?qū)W水平以減少臨床異質(zhì)性發(fā)生。

綜上所述，現(xiàn)有證據(jù)提示半夏白術(shù)天麻湯及其加減方對(duì)高血壓伴高脂血癥血脂水平具有一定改善作用，但由于本研究的局限性，尚需要進(jìn)一步開展大樣本高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以提供更加真實(shí)可靠的證據(jù)。但由于納入研究的數(shù)量較少，質(zhì)量普遍不高，上述結(jié)論尚需要開展樣本量充足、設(shè)計(jì)合理、執(zhí)行嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

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