鄭東鵬

高血壓是多種心腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素［1－2］，患病率高，并發(fā)癥多而嚴(yán)重，且呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)。腦卒中已成為危害居民健康的常見(jiàn)重大疾病，其致殘、致死率很高。研究表明，高血壓已成為腦卒中發(fā)生的最重要的危險(xiǎn)因素［3］。高血壓疾病細(xì)節(jié)管理是通過(guò)社區(qū)高血壓綜合干預(yù)有效控制血壓，降低心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到減少心腦血管疾病發(fā)生和死亡的目的［4］。本研究旨在評(píng)價(jià)社區(qū)高血壓細(xì)節(jié)管理對(duì)高血壓患者血壓控制的效果，探索高血壓疾病細(xì)節(jié)管理對(duì)高血壓患者并發(fā)腦卒中的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 資料來(lái)源于上海市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2008年1月—2012年1月的社區(qū)高血壓管理數(shù)據(jù)庫(kù)。以健康篩查方法選取符合研究要求的原發(fā)性高血壓患者360例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 至2008年1月，年齡50～80歲;高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《中國(guó)高血壓防治指南2010》［5］標(biāo)準(zhǔn)，高血壓定義:收縮壓 (SBP)≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓 (DBP)≥90 mm Hg為高血壓;腦卒中需經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，符合《腦血管疾病診斷與治療臨床指南》［6］診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 繼發(fā)性高血壓;SBP≥180 mm Hg或DBP≥110 mm Hg;伴有糖尿病、充血性心力衰竭、腫瘤的疾病;既往有心臟介入手術(shù)病史者;既往曾發(fā)生嚴(yán)重腦卒中并遺留明顯后遺癥者。

1.4 管理措施 日常管理組采用社區(qū)慢性病管理的常規(guī)管理模式。細(xì)節(jié)管理組則在日常管理的基礎(chǔ)上，根據(jù)社區(qū)高血壓防治工作中的薄弱環(huán)節(jié)實(shí)施細(xì)節(jié)管理。設(shè)立健康管理專員、開(kāi)發(fā)和運(yùn)用高血壓疾病管理軟件、加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)、制定個(gè)性化干預(yù)方案和加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診。

1.5 質(zhì)量控制 采用由上海市疾控中心制定的質(zhì)量控制方法和表格，統(tǒng)一培訓(xùn)質(zhì)控員，采用二次詢問(wèn)、現(xiàn)場(chǎng)觀察、上機(jī)核對(duì)的方法對(duì)細(xì)節(jié)管理內(nèi)容、體格檢查、數(shù)據(jù)錄入等環(huán)節(jié)的準(zhǔn)確性和真實(shí)性進(jìn)行了嚴(yán)格的質(zhì)量控制。

1.6 研究方法 納入管理的高血壓患者，經(jīng)知情同意后，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，每組180例，分別實(shí)施慢性病日常管理和高血壓疾病細(xì)節(jié)管理。管理過(guò)程中，社區(qū)醫(yī)生對(duì)管理對(duì)象每3個(gè)月進(jìn)行一次訪視，健康管理專員連續(xù)收集研究資料，資料收集期限為2008年1月—2012年1月。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)資料經(jīng)Excel軟件錄入，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以 (±s)表示，組間比較采用自身配對(duì)t檢驗(yàn)和兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 納入研究對(duì)象360例，其中細(xì)節(jié)管理組180例，平均年齡 (61±8)歲，平均病程 (108.6±70.1)個(gè)月，男59例 (占32.78%)，女121例 (占67.22%);日常管理組180例，平均年齡 (61±9)歲，平均病程 (112.6±20.2)個(gè)月，男64例 (占35.56%)，女116例 (占64.44%)。兩組患者年齡、病程、性別間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t值分別為0.54、 －0.75，χ2=0.31，P ＞0.05)。

2.2 血壓控制情況 細(xì)節(jié)管理組管理前后平均SBP、DBP、脈壓 (PP)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01);日常管理組管理前后平均SBP、DBP、PP比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。管理后，兩組平均SBP、DBP、PP凈變化差值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t值分別為2.99、2.42、2.71，P＜0.05，見(jiàn)表1)。

2.3 腦卒中發(fā)生情況 在管理期間，兩組患者腦卒中和缺血性腦卒中發(fā)病率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，而出血性腦卒中發(fā)病率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表2)。

3 討論

目前我國(guó)高血壓患者大約有1.6億，且隨著人口老齡化的進(jìn)程還在不斷增加，高血壓現(xiàn)已成為我國(guó)人群腦卒中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這既表明控制高血壓的艱巨性，又說(shuō)明了以控制高血壓為主要手段，降低腦血管發(fā)病率的必要性。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)四年管理后細(xì)節(jié)管理組和日常管理組患者的平均SBP、DBP、PP較管理前均有明顯下降，但細(xì)節(jié)管理組較日常管理組的血壓凈變化差值更大。對(duì)高血壓患者實(shí)施社區(qū)管理，在血壓控制方面可取得明顯效果，并可有效防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展。但基于社區(qū)高血壓管理層面，僅以全科醫(yī)療和預(yù)防保健三級(jí)網(wǎng)絡(luò)為內(nèi)容的慢性病日常管理模式已經(jīng)很難適應(yīng)日益細(xì)化的社區(qū)高血壓管理要求，而通過(guò)實(shí)施高血壓疾病細(xì)節(jié)管理則可以取得更顯著的效果。說(shuō)明社區(qū)高血壓細(xì)節(jié)管理是行之有效的，為社區(qū)高血壓管理探索了新的途徑，提高了社區(qū)高血壓管理的效果、效率和質(zhì)量。

表1 管理前后兩組血壓變化情況 (±s，mm Hg)Table 1 The changes of blood pressure in two groups before and aftermanagement

表1 管理前后兩組血壓變化情況 (±s，mm Hg)Table 1 The changes of blood pressure in two groups before and aftermanagement

注:SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，PP=脈壓

組別 平均SBP 平均DBP 平均PP細(xì)節(jié)管理組管理前 148± 9 88± 7 58±13管理后 132±8 80±5 52±9差值 7±13 3±11 7±16 t 17.09 13.08 5.69 P值值＜0.01 ＜0.01 ＜0.01日常管理組管理前 149± 8 89± 7 58±12管理后 140± 9 85± 7 54±12差值 3±10 1± 6 3±10 t 9.56 4.91 2.88 P值值＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 兩組腦卒中發(fā)病情況〔n(%)〕Table 2 The incidence of stroke in the two groups

近年來(lái)，大量研究指出在中老年正常血壓和高血壓患者中PP是心腦血管疾病發(fā)生和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7］。隨著血壓增高及PP增大，動(dòng)脈壁所承受壓力及血管壁應(yīng)切力增加，極易造成血管內(nèi)皮損傷或內(nèi)皮功能紊亂。而動(dòng)脈壁的損害又將進(jìn)一步激活體內(nèi)細(xì)胞因子及內(nèi)分泌系統(tǒng)，造成了動(dòng)脈粥樣硬化，加重脂質(zhì)斑塊的不穩(wěn)定性，從而導(dǎo)致了心腦血管事件發(fā)生率的增加。有研究表明PP腦卒中發(fā)生的獨(dú)立的預(yù)報(bào)因子［8］。故在本研究中，對(duì)PP進(jìn)行了觀測(cè)。本研究結(jié)果表明細(xì)節(jié)管理組和日常管理組患者平均PP均有減小，但細(xì)節(jié)管理組在減小平均PP方面較日常管理組更為顯著。

本研究結(jié)果顯示，在管理期間，細(xì)節(jié)管理組和日常管理組人群腦卒中發(fā)病均以缺血性腦卒中為主，占所有腦卒中事件的比例高于張林峰等［9］于2003年采用1991—2000年資料所得出的研究結(jié)果。本研究四年隨訪管理期間，細(xì)節(jié)管理組腦卒中發(fā)病率明顯少于日常管理組。說(shuō)明對(duì)社區(qū)高血壓人群進(jìn)行管理和控制對(duì)防治腦卒中事件的發(fā)生有明顯作用。本研究對(duì)高血壓患者管理的樣本例數(shù)較少，可能存在偏倚，如果能實(shí)施長(zhǎng)時(shí)間、大樣本隨訪管理研究，對(duì)防治腦卒中事件發(fā)生的作用將會(huì)更大。

隨著市－區(qū)疾病預(yù)防控制中心－社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的疾病預(yù)防三級(jí)網(wǎng)絡(luò)的日益完善，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的推進(jìn)，六位一體化功能的不斷完善，社區(qū)團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式和家庭醫(yī)生制的全面實(shí)施，對(duì)高血壓的社區(qū)預(yù)防工作提出新的要求。社區(qū)高血壓細(xì)節(jié)管理，作為目前管理模式的一種補(bǔ)充，即在現(xiàn)行的管理模式基礎(chǔ)上，對(duì)各個(gè)管理細(xì)節(jié)進(jìn)行完善，通過(guò)設(shè)立健康管理專員崗位、加強(qiáng)醫(yī)生培訓(xùn)、開(kāi)發(fā)疾病管理軟件、采用患者自我管理、引入家庭支持、制定個(gè)體化的診療管理方案、加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診等方法，進(jìn)一步提高社區(qū)高血壓管理的質(zhì)量、效率和效果。

高血壓疾病細(xì)節(jié)管理是對(duì)現(xiàn)行社區(qū)慢性病日常管理模式的一種補(bǔ)充和探索，管理內(nèi)容和模式尚需進(jìn)一步充實(shí)和完善，管理的中、遠(yuǎn)期效果尚需繼續(xù)研究，與社區(qū)其他慢性病管理工作還需要磨合，以期達(dá)到互補(bǔ)共贏的效果。

1 劉曉飛.抗高血壓新藥研究進(jìn)展 ［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(9):2969.

2 He J，Gu D，Wu X，et al.Major causes of death among men and women in China［J］．N Engl J Med，2005，353(11):1124 －1134.

3 Goldstein LB，Bushnell CD，Adams RJ，et al.Guidelines for the primary prevention of stroke:A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association ［J］．Stroke，2011，42(2):517 －584.

4 錢偉峰.社區(qū)健康教育對(duì)高血壓患者易感因素的影響研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(4):1300.

5 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志 (電子版)，2011，3(5):42－93.

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8 胡小平，王占成，劉經(jīng)磐，等.脈壓與腦卒中發(fā)生的臨床研究［J］．高血壓雜志，2002，10(4):326－328.

9 張林峰，楊軍，武陽(yáng)豐，等.我國(guó)人群缺血性卒中和出血性卒中發(fā)病的相對(duì)比例 ［J］.中華內(nèi)科雜志，2003，42(2):94－97.