黃 雷，李立強

為適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和人口老齡化要求，家庭病床服務(wù)作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容，已經(jīng)走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭，成為不斷滿足社區(qū)居民醫(yī)療服務(wù)需求的重要舉措。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療過程中的不安全因素凸顯出來，患者安全問題已經(jīng)引起各國與世界衛(wèi)生組織的廣泛關(guān)注。家庭病床醫(yī)務(wù)人員所提供的醫(yī)療服務(wù)多以獨立操作為主，且具有提供項目多、范圍廣、環(huán)境特殊等特點［1］，作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特有的醫(yī)療服務(wù)方式，其特殊的工作性質(zhì)決定了其具有特殊的風(fēng)險［2］。研究顯示，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在從事服務(wù)過程中，“擔(dān)心醫(yī)療糾紛的發(fā)生”是其最擔(dān)心的問題［3］。為確?；颊甙踩?，中國醫(yī)院協(xié)會自2006年10月提出患者安全目標(biāo)以來，經(jīng)過不斷實踐和完善，于2009年確定了患者安全的十大目標(biāo)，明確了原則和措施。但具體的實施措施大多僅適用于院內(nèi)醫(yī)療活動，對家庭病床這一特殊形式的醫(yī)療服務(wù)操作性不強，更缺乏科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和量化指標(biāo)。本研究運用質(zhì)性研究的方法，在家庭病床患者安全方面進(jìn)行了積極探索，旨在構(gòu)建一套科學(xué)、合理且具有可操作性的評價指標(biāo)體系，以防范家庭病床的醫(yī)療風(fēng)險，確?；颊甙踩?/p>

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)法 查閱近些年來國內(nèi)外有關(guān)患者安全目標(biāo)研究的論文、專著以及相關(guān)政策文件，確定家庭病床患者安全評價指標(biāo)體系的基本框架，并進(jìn)行整理分析。

1.2 訪談法 訪談區(qū)域4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中從事家庭病床服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員、行政管理人員，了解家庭病床服務(wù)區(qū)別于院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)中確?；颊甙踩奶攸c，獲取有價值的信息，初步擬定家庭病床患者安全的各項評價指標(biāo)。

1.3 德爾菲 (Delphi)法

1.3.1 專家入選標(biāo)準(zhǔn) (1)大專及以上學(xué)歷;(2)所從事專業(yè)領(lǐng)域主要是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、公共衛(wèi)生和衛(wèi)生管理;(3)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)領(lǐng)域工作時間為10年及以上;(4)具有一定的積極性，愿意參加本項研究者。

1.3.2 專家人數(shù) 根據(jù)本研究目的和資源，最終遴選了15位專家參與咨詢。

1.3.3 專家咨詢表的確定 第一輪咨詢表內(nèi)容包括:(1)問卷說明:本研究的目的、任務(wù)以及填表說明;(2)專家的基本情況;(3)專家的權(quán)威程度;(4)問卷正文:各級指標(biāo)及內(nèi)涵說明，以非常重要、比較重要、重要、不重要、非常不重要5個等級評分。第二輪咨詢表內(nèi)容包括:(1)專家的基本情況;(2)專家的權(quán)威程度;(3)問卷正文:第一輪評分結(jié)果，對修改后的指標(biāo)體系進(jìn)行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、整理和分析。采用變異系數(shù)和滿分比進(jìn)行統(tǒng)計描述;采用百分權(quán)重法和乘積法計算確定指標(biāo)權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家的基本情況 本研究根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)，兩輪專家是同一批專家。專家的平均年齡為45.8歲，平均工作年限為23.7年，基本情況見表1。

表1 專家的基本情況Table 1 The basic condition of experts

2.2 專家的積極系數(shù) 專家的積極系數(shù)即專家咨詢表的回收率，可以反映專家對研究的關(guān)心程度。本次研究共進(jìn)行了兩輪專家征詢，兩輪均發(fā)出咨詢表15份，回收15份，有效回收率為100.0%，專家的積極系數(shù)為100.0%。

2.3 專家的權(quán)威程度 任何一位專家都不可能對預(yù)測中的每個問題都是權(quán)威，而權(quán)威程度對評價的可靠性則有相當(dāng)大的影響，因此對評價結(jié)果進(jìn)行處理時，常要求考慮專家對某一問題的權(quán)威程度［4］。專家的權(quán)威程度一般由兩個因素決定，一個是專家對方案做出判斷的依據(jù)，一個是專家對問題的熟悉程度。專家的權(quán)威系數(shù) (Cr)為判斷依據(jù)系數(shù) (Ca)與熟悉程度系數(shù) (Cs)的平均值，即Cr=(Ca+Cs)/2。本研究兩輪專家咨詢總體權(quán)威程度分別為0.70和0.71，見表2～4。

表2 專家的判斷依據(jù)及其影響程度Table 2 The judgment basis and its influence of experts

表3 專家對指標(biāo)的熟悉程度系數(shù)Table 3 The coefficient of familiar degree by experts on indices

表4 專家對一級指標(biāo)的權(quán)威系數(shù)Table 4 The authoritative coefficient of indexes by experts

2.4 指標(biāo)的篩選與確定及指標(biāo)權(quán)重的確定 專家對每個指標(biāo)的重要性進(jìn)行評價，按照非常重要5分、重要4分、一般3分、不重要2分、非常不重要1分的標(biāo)準(zhǔn)打分。本研究通過兩輪專家咨詢，根據(jù)指標(biāo)的變異系數(shù)≤25%或滿分比≥50%的條件，確定家庭病床患者安全的評價指標(biāo)體系，包括一級指標(biāo)9個，二級指標(biāo)35個;運用百分權(quán)重法和乘積法計算出一級指標(biāo)和二級指標(biāo)的權(quán)重，見表5、6。

表5 第二輪專家咨詢指標(biāo)分析Table 5 Indexes analysis by experts of second rounds consultation

表6 第二輪專家咨詢確定的評價指標(biāo)及權(quán)重Table 6 The weight of evaluation indexes by experts of second round consultation

3 討論

家庭病床患者安全的評價指標(biāo)體系研究建立在對當(dāng)前國內(nèi)外患者安全目標(biāo)研究的基礎(chǔ)上，在研究過程中，進(jìn)行了較為細(xì)致的理論分析，對家庭病床患者安全等概念進(jìn)行了界定。首先運用文獻(xiàn)法，確定家庭病床患者安全評價指標(biāo)體系的基本框架;通過對從事家庭病床醫(yī)護(hù)人員的訪談，初步擬定評價家庭病床患者安全的各項指標(biāo);然后運用德爾菲專家咨詢法，結(jié)合專家的意見和建議，進(jìn)行了修改，最終確定了家庭病床患者安全的評價指標(biāo)體系。

3.1 家庭病床患者安全評價指標(biāo)體系構(gòu)建結(jié)果的分析 德爾菲專家征詢法是通過匿名方式進(jìn)行多輪函詢征求專家意見的一種直觀預(yù)測方法。近年來，德爾菲法在許多領(lǐng)域的指標(biāo)篩選相關(guān)研究中得到廣泛應(yīng)用，已經(jīng)發(fā)展成為一種成熟的、公認(rèn)的指標(biāo)篩選方法［5］。專家的選擇是預(yù)測成敗的關(guān)鍵，有研究提出，專家人數(shù)以15～50人為宜［6］。本研究邀請了15位專家，且保持兩輪的專家為相同人選，確保了指標(biāo)體系構(gòu)建的可信度。所選專家的平均年齡為45.8歲，平均工作年限為23.7年，具有高級職稱者占總?cè)藬?shù)的53.3%，從事的工作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、衛(wèi)生行政管理、公共衛(wèi)生服務(wù)等。兩輪專家的積極系數(shù)均為100.0%，專家還對部分指標(biāo)提出了修改意見。一般認(rèn)為專家的權(quán)威程度≥0.7為可接受的權(quán)威程度［7］，本研究兩輪咨詢專家的總體權(quán)威程度分別為0.70和0.71，專家的權(quán)威程度較好。經(jīng)過兩輪咨詢，初步構(gòu)建了家庭病床患者安全評價指標(biāo)體系并確定了各指標(biāo)的權(quán)重。其中9項一級指標(biāo)中，排名前五位的指標(biāo)分別為患者身份識別、執(zhí)行手衛(wèi)生及落實醫(yī)院感染、有效溝通、用藥安全、患者參與醫(yī)療安全，其權(quán)重分別是0.121、0.117、0.114、0.114、0.111。其中患者身份識別、有效溝通、患者參與醫(yī)療安全與所倡導(dǎo)的以患者安全為前提、以人為本的理念相統(tǒng)一。執(zhí)行手衛(wèi)生及落實醫(yī)院感染、用藥安全正是家庭病床服務(wù)的特殊性相對院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)活動具有更高難度的指標(biāo)，但正是如此更體現(xiàn)其重要意義。

3.2 以患者安全為導(dǎo)向，轉(zhuǎn)變家庭病床管理思路 長期以來，在確保家庭病床患者安全的醫(yī)療服務(wù)活動中，醫(yī)務(wù)人員始終發(fā)揮著主導(dǎo)性作用，患者一直處于從屬、被動的地位。但隨著以人為本觀念的日益深入，患者在醫(yī)療服務(wù)活動中的作用逐漸得到審視。有調(diào)查表明，85%的患者及家屬希望了解相關(guān)疾病的健康信息;87%的患者和家屬希望從醫(yī)護(hù)人員那里獲得健康信息;93%的患者及家屬希望醫(yī)護(hù)人員制定診斷治療方案時征求患者的意見［8］。本研究中各項指標(biāo)的確定正體現(xiàn)了以患者安全為導(dǎo)向，通過建立患者的主體地位，以患者需求為根本出發(fā)點，達(dá)到確保家庭病床醫(yī)療安全的目的。

3.3 本研究的局限性和進(jìn)一步的研究方向 本研究較之前研究的創(chuàng)新之處在于將研究的視線聚焦于患者，立足于患者的角度，重新審視在家庭病床服務(wù)過程中達(dá)到患者安全目標(biāo)的因素，倡導(dǎo)以人為本的醫(yī)療服務(wù)理念。然而專家征詢法是依靠專家個人的主觀判斷，易受專家知識和理解的影響和限制。此外由于研究時間、精力等方面的限制，本研究的指標(biāo)體系未能進(jìn)一步在家庭病床中進(jìn)行應(yīng)用、推廣，這正是下一步的研究方向。

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