朱海龍，孫志軍，蔣博，王峙峰，王錦達(dá)

動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄（atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS）作為彌漫性動(dòng)脈粥樣硬化性病變的腎臟血管表現(xiàn)，可導(dǎo)致缺血性腎病，造成難治性高血壓和爆發(fā)性肺水腫等臨床癥狀。在目前ARAS的診斷中，腎動(dòng)脈造影目前仍然是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，但因其屬于有創(chuàng)檢查，患者往往較難接受，且無(wú)法開(kāi)展常規(guī)篩查；而腎動(dòng)脈超聲和腎動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描造影（CTA）作為ARAS的無(wú)創(chuàng)檢查手段，近年來(lái)在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，本研究將對(duì)ARAS患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析，同時(shí)對(duì)兩種無(wú)創(chuàng)檢查手段與腎動(dòng)脈造影的差異進(jìn)行分析。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 納入2004年1月～2008年12月解放軍總醫(yī)院因動(dòng)脈粥樣硬化致ARAS患者179例（ARAS組）。入組標(biāo)準(zhǔn)：腎動(dòng)脈造影示單側(cè)或雙側(cè)狹窄程度＞50%，同時(shí)病變無(wú)改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：大動(dòng)脈炎、纖維肌性發(fā)育不良、原發(fā)性腎臟病患者。同期納入經(jīng)腎動(dòng)脈超聲和腎動(dòng)脈造影檢查確診無(wú)腎動(dòng)脈狹窄者30例作為對(duì)照組。

1.2 方法 對(duì)入組的ARAS患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，179例ARAS患者中124例同時(shí)行腎動(dòng)脈超聲檢查，23例同時(shí)行腎動(dòng)脈CTA檢查。

1.2.1 腎動(dòng)脈造影 應(yīng)用PHILIP 5000血管造影機(jī)或GE INOVA 2000造影機(jī)進(jìn)行腎動(dòng)脈造影，取正位投射，采用思創(chuàng)公司的QCA測(cè)量軟件定量分析血管狹窄程度。

1.2.2 腎動(dòng)脈多普勒超聲 腎動(dòng)脈超聲采用 Acuson Squoia C512超聲儀， 25MHz超聲探頭。常規(guī)仰臥位和側(cè)臥位進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，記錄腎動(dòng)脈最大血流速度。

1.2.3 腎動(dòng)脈CTA 采用Philips Brillanc 16排螺旋CT，120kV、350-400mA、0.8s/rot，血管成像掃描層厚0.75mm，重建間隔（0.8～1）mm，注射造影劑100ml，速率為5ml/s，掃描范圍自腎上極至腎下極，掃描時(shí)間8s～10s，分別采用VR和MIP重建進(jìn)行后處理。MIP圖像用自帶軟件進(jìn)行狹窄程度分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用χ2檢驗(yàn)，同時(shí)將腎動(dòng)脈多普勒超聲診斷的數(shù)據(jù)進(jìn)行受試者工作特征曲線（ROC）分析，計(jì)算最佳的診斷敏感性和特異性的截?cái)嘀怠?/p>

2 結(jié)果

2.1 ARAS臨床表現(xiàn) 入組的179例ARAS患者中， 147例（82.12%）表現(xiàn)為高血壓，其中74例（41.3%）表現(xiàn)為3種以上藥物無(wú)法控制的高血壓，96例（53.63%）伴胸痛，6例（3.35%）伴急性肺水腫，102例（56.98%）伴腎損害[包括蛋白尿以及評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）＜50ml/（min.1.73m2）]。

圖1 腎動(dòng)脈血流速度ROC曲線

2.2 腎動(dòng)脈超聲結(jié)果 ARAS組與對(duì)照組患者年齡、總膽固醇（TC）、甘油三脂（TG）、糖尿病史均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。ARAS組平均最大血流速度為（190.4±90.1）cm/s，對(duì)照組為（114±50.6）cm/s，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001），同時(shí)繪制ROC（圖1），顯示腎動(dòng)脈血流速度在171cm/s時(shí)有最大曲線下面積，此時(shí)腎動(dòng)脈超聲的敏感性和特異性達(dá)到最大，分別為86%和75%。

2.3 腎動(dòng)脈CTA 23例（46支血管）患者行腎動(dòng)脈CTA檢查，腎動(dòng)脈CTA顯示有32支血管狹窄＞50%（69.6%），而腎動(dòng)脈造影顯示26支血管狹窄＞50%（56.5%），兩組診斷率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.082）。

3 討論

國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，尸檢中50歲以上人群中27%患者存在＞50%的腎動(dòng)脈狹窄，若患者同時(shí)合并舒張期高血壓＞100mmHg，則腎動(dòng)脈狹窄的比例可升至53%，是最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓病因[2]，而且終末期腎病中有10%～15%與腎動(dòng)脈狹窄有關(guān)，美國(guó)約25%的腎功能不全患者存在未診斷的腎動(dòng)脈狹窄[6]。

同時(shí)，腎動(dòng)脈狹窄還是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，與不合并腎動(dòng)脈狹窄的人群相比，腎動(dòng)脈狹窄＞50%的患者的4年生存率更低（57%vs. 89%），且以雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄為著（47% vs.59%）[4]。

Spyridopoulos等[5]認(rèn)為腎動(dòng)脈超聲是篩查ARAS的首選方法，其敏感性可達(dá)83%（17%～100%），特異性為90%（63%～100%），可確定腎動(dòng)脈血流速度、腎大小等，但與操作者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。通過(guò)比較ARAS患者和無(wú)腎血管狹窄患者的腎臟血流，發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄患者腎血流明顯加快，ROC分析顯示腎動(dòng)脈血流速度在171cm/s時(shí)腎動(dòng)脈超聲敏感性和特異性最高。

腎動(dòng)脈CTA則由于需要接受放射線和對(duì)比劑，在臨床上應(yīng)用有一定的限制，因此開(kāi)展尚不廣泛，但其診斷準(zhǔn)確性較高，與腎動(dòng)脈造影基本一致。而且腎動(dòng)脈CTA不僅可以觀察到腎動(dòng)脈的狹窄程度，還可觀察到腎動(dòng)脈管腔內(nèi)的斑塊，因此其結(jié)果較腎動(dòng)脈造影更為嚴(yán)格。但其優(yōu)點(diǎn)在于，能夠觀察到腎動(dòng)脈斑塊的鈣化程度，若鈣化嚴(yán)重則在進(jìn)行介入治療時(shí)可能需要進(jìn)行后擴(kuò)張，若斑塊較軟，則僅進(jìn)行支架置入就可達(dá)到目的，因此對(duì)指導(dǎo)臨床治療有一定意義。

但本研究作為回顧性研究，在病例選擇上可能存在偏倚，而且本研究中實(shí)施腎動(dòng)脈CTA的比例也較低，都可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。

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