阮云軍, 邱 健, 雷 剛, 董鳳英, 何建新, 杜麗根

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老年冠心病患者多種無創(chuàng)性檢測指標的變化

阮云軍, 邱 健*, 雷 剛, 董鳳英, 何建新, 杜麗根

（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院心血管內(nèi)科, 廣州 510010）

檢測入選患者的內(nèi)皮功能、動脈彈性、頸動脈內(nèi)、中膜厚度（IMT）、氧化應激和炎癥等多種無創(chuàng)指標，評價老年冠心病患者這些指標的變化及臨床意義。對入選的≥65歲的95例男性患者，根據(jù)冠狀動脈造影（冠狀動脈狹窄程度≥50%為冠心?。┑慕Y果分為多支病變組（2支以上冠狀動脈狹窄），單支病變組，及老年對照組（冠狀動脈無明顯狹窄），在造影前檢測肱-踝脈搏波傳導速度（baPWV）、踝臂指數(shù)（ABI）和頸動脈IMT，并抽血檢測內(nèi)皮功能、氧化應激及炎癥指標：一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、丙二醛（MDA）和超敏C反應蛋白（hs-CRP）等。各組baPWV、ABI、頸動脈IMT，ET-1和NO水平存在顯著差異（＜0.05）；但MDA水平及hs-CRP的差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。其中隨著冠狀動脈病變支數(shù)的增加，baPWV和頸動脈IMT水平亦逐漸增加。Logistic回歸分析表明baPWV、吸煙和糖尿病是影響冠狀動脈多支病變的因素（＜0.05）。在眾多無創(chuàng)性檢測指標中，內(nèi)皮功能受損、動脈彈性及頸動脈IMT的改變與老年冠狀動脈粥樣硬化密切相關，其中baPWV和頸動脈IMT水平可能能預測老年冠狀動脈病變的程度。

老年人; 冠狀動脈硬化; 肱-踝脈搏波傳導速度; 踝臂指數(shù); 頸動脈內(nèi)中膜厚度

隨著我國人口老齡化趨勢的加快,老年人冠心病發(fā)病日益突出,并成為老年人致殘致死的主要原因。近年來，隨著血管病變防治工作重心的前移，運用無創(chuàng)檢測技術對冠心病的早期篩查逐漸引起重視，但大多數(shù)研究側重于探討一兩個指標與冠狀動脈粥樣硬化病變的相關性，而從不同方面綜合探討多個指標在冠狀動脈粥樣硬化病變、特別是與老年冠心病的關系研究相對滯后，在一定程度上影響了老年冠心病患者有針對性的診斷和防治[1,2]。本文將結合近兩年血管病變無創(chuàng)性診斷的研究進展，探討老年冠心病患者內(nèi)皮功能、動脈彈性、頸動脈內(nèi)-中膜厚度（intima-media thickness，IMT）、氧化應激和炎癥等多種無創(chuàng)指標的變化及臨床意義。

1 對象與方法

1.1 對象

2008年1月至2011年12月在廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院心內(nèi)科行冠狀動脈造影的患者95例，平均年齡（72±6）歲，由于男性冠心病與女性冠心病臨床特點存在顯著差異，為排除性別因素的干擾，本研究納入的患者均為老年男性。所有患者在行冠狀動脈造影前均接受肱-踝脈搏波傳導速度（brachial-ankle pulse wave velocity，baPWV）、踝臂指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）、頸動脈IMT、一氧化氮（nitric oxide，NO）、內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）和超敏C反應蛋白（high sensitive-C reactive protein，hs-CRP）的檢測。根據(jù)冠狀動脈造影結果，冠狀動脈狹窄≥50%者為冠心病，將研究對象分為3組：多支病變組（2支以上的冠狀動脈狹窄）；單支病變組；及老年對照組（冠狀動脈無明顯狹窄）。排除標準：急性心肌梗死、甲狀腺功能異常、自身免疫性及炎癥性疾病、腫瘤、肝腎疾病、急慢性感染、貧血和手術創(chuàng)傷及其他代謝異常疾病。

1.2 方法

1.2.1 病史采集 詳細收集記錄臨床資料，包括入院時收縮壓、舒張壓、脈壓、年齡、性別、吸煙史、確診的高血壓病史和糖尿病史。高血壓標準為收縮壓≥140mmHg（1mmHg＝0.133kPa），或舒張壓≥90mmHg，或服用降壓藥者；糖尿病標準為空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后血糖≥11.1mmol/L或服用降糖藥物；吸煙史為每天至少吸1支持續(xù)5年以上，所有患者服用常規(guī)劑量的雙聯(lián)抗血小板藥物治療（阿司匹林100mg/d，硫酸氫氯吡格雷75mg/d）以及阿托伐他?。?0mg/d），住院期間如有心絞痛發(fā)作常規(guī)服用單硝酸異山梨醇酯50mg/d。

1.2.2 生化指標檢測 所有患者在行冠狀動脈造影前采集空腹血標本，應用標準方法測量如下血液指標：血糖、甘油三酯（triglycerides，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）等。

1.2.3 冠狀動脈造影 采用Judkin￠s法，多體位左、右冠狀動脈造影。由兩位介入治療專家在不知道baPWV、ABI、頸動脈IMT等測量值的情況下，共同判斷病變血管的狹窄程度。冠心病的診斷標準為：至少有1支主要血管（左主干、左前降支、回旋支和右冠狀動脈及其主要分支）狹窄程度≥50%。

1.2.4 內(nèi)皮功能和炎癥指標測定 入院后第2天清晨空腹抽靜脈血2ml，EDTA抗凝，3000r/min離心，15min，-70℃保存，酶聯(lián)免疫吸附試驗測定hs-CRP。試劑由上海太陽生物技術有限公司生產(chǎn)；用硝酸還原酶法測定NO，放射免疫法檢測ET-1，比色法檢測MDA水平，以上試劑盒由南京建成生物工程研究所提供。

1.2.5 動脈硬化無創(chuàng)指標檢測 baPWV、ABI測定采用日本OMRON Colin 公司生產(chǎn)的全自動動脈硬化測定儀VP-1000（BP-203RPE11）測定。測前受檢者休息5min，取仰臥位，全身放松。將袖帶縛于上臂及下肢踝部。上臂袖帶氣囊標志處對準肱動脈，袖帶下緣距肘窩橫紋2～3cm，袖帶松緊合適。下肢袖帶氣囊標志處位于下肢內(nèi)側，袖帶下緣距內(nèi)踝1～2cm，松緊度同上。心電感應器放置于左側第二肋間輸入身高。儀器自動顯示同步肱動脈和后脛動脈搏曲線和傳播時間，并計算baPWV，ABI。

1.2.6 頸動脈IMT檢測 患者取臥位，頸部側伸45°用美國PHLIPS IE33超聲多普勒8～14MHz高分辨率探頭，由同一檢查者進行操作，測定雙側頸動脈起始2cm內(nèi)，距頸總動脈分叉1cm處最大IMT，頸動脈IMT＞0.9mm為內(nèi)中膜增厚。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 一般臨床資料

根據(jù)冠狀動脈造影結果，老年對照組33例，單支病變組33例，多支病變組29例。老年對照組、單支病變組、多支病變組3組間吸煙、糖尿病例數(shù)、LDL-C的差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。其他指標差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05；表1）。

2.2 多種無創(chuàng)檢測指標比較

三組baPWV、ABI、頸動脈IMT，ET-1和NO水平存在顯著差異（＜0.05）；但MDA水平及hs-CRP的差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。其中隨著冠狀動脈病變支數(shù)的增加，baPWV和頸動脈IMT水平亦逐漸增加，多支病變組顯著高于單支病變組，而單支病變組顯著高于老年對照組（表2）。

2.3 對多種無創(chuàng)性檢測指標與冠狀動脈病變相關性多因素回歸分析

應用logistic回歸分析顯示在校正動脈粥樣硬化多種危險因素后baPWV的OR值1.652（95%CI∶1.106～1.784，＝0.005）；吸煙的OR值4.32（95%CI∶1.022～14.22，＜0.001）；糖尿病的OR值3.05（95%CI∶1.065～10.21，＝0.025）。提示在校正動脈粥樣硬化等多種危險因素后，baPWV、吸煙和糖尿病仍然是影響老年多支冠狀動脈病變的因素。

3 討 論

近年來，圍繞著老年人冠心病的診療策略的研究進展非常迅速，尤其是冠狀動脈介入診療技術使更多的老年冠心病患者受益。雖然侵入性的介入技術已成為診治冠心病直接和起效快速的方法，但限于其有創(chuàng)性、滯后性和高昂的費用，且不適合重復性的隨訪和觀察，因此降低老年冠心病患者臨床心血管事件發(fā)生率和致死致殘率最關鍵的方法是開展無創(chuàng)性測評技術，對相關指標進行監(jiān)控，從而進行針對性的強化干預[3,4]。除了干預傳統(tǒng)的危險因素外，近來對內(nèi)皮功能受損、動脈彈性和內(nèi)中膜的改變、氧化應激與炎癥方面的監(jiān)測與調(diào)控成為冠心病防治的新靶點[5-12]。這些因素在老年冠心病患者會呈現(xiàn)出什么樣的狀態(tài)，目前還不清楚。

本研究以老年冠心病患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)其與冠狀動脈造影正常老年人比較各項無創(chuàng)指標存在以下特點：（1）內(nèi)皮功能降低。反映內(nèi)皮功能狀態(tài)的兩項重要指標血清NO和ET-1水平在老年冠心病組均發(fā)生了顯著性的改變，前者顯著降低，而后者明顯升高，而且這種改變在單支病變組即已發(fā)生，提示內(nèi)皮功能受損與老年冠心病的發(fā)生存在著密切的關聯(lián)。（2）動脈功能和結構異常。在老年冠心病組，反映動脈僵硬度的PWV明顯升高，而頸動脈內(nèi)中膜厚度增加，ABI降低，而且隨著病變支數(shù)的增加，PWV和頸動脈內(nèi)中膜厚度改變更為明顯，提示動脈彈性降低和動脈結構的變化不僅是反映老年人冠心病患者的“窗口”指標，還可能是預測老年人冠狀動脈病變嚴重程度的重要指標。（3）氧化應激與炎癥狀態(tài)未見顯著異常改變。各組MDA和hs-CRP的水平與正常組差異無統(tǒng)計學意義，這可能與本研究未納入急性心肌梗死患者有關，但該研究結果仍可提示在老年人冠狀動脈病變的慢性發(fā)展過程中氧化應激和炎癥指標變化并不明顯。

表1 三組臨床資料比較

注: TG: 甘油三醇; TC: 總膽固醇; LDL-C: 低密度脂蛋白膽固醇; HDL-C: 高密度脂蛋白膽固醇。三組間兩兩比較,*＜0.05

表2 三組多種無創(chuàng)指標比較

注: NO: 一氧化氮; ET-1: 內(nèi)皮素-1; baPWV: 肱-踝脈搏波傳導速度; ABI: 踝臂指數(shù); IMT: 內(nèi)-中膜厚度; hs-CRP: 超敏C反應蛋白; MDA: 丙二醛。與老年對照組比較,*＜0.05; 與單支病變組比較,#＜0.05

我國老年人是冠心病高發(fā)人群，對于這一日益龐大的人群如何進行篩查和管理成為當前各級醫(yī)院重點工作之一。本研究立足于無創(chuàng)角度觀察了老年人冠心病各項指標的變化，研究結果提示內(nèi)皮功能以及動脈功能與結構的異常與老年人冠心病存在密切關聯(lián)，對相關指標進行動態(tài)觀察或許是篩查老年人冠心病的一種有效的無創(chuàng)檢測方法。

[1] Grimes DS. An epidemic of coronary heart disease[J]. QJM, 2012, 105(6): 509-518.

[2] Bounhoure JP, Carrie D, Puel J. Coronary syndromes in the elderly[J]. Bull Acad Natl Med, 2006, 190(4-5): 873-876.

[3] Nusca A, Melfi R, Di Sciascio G. Percutaneous coronary interventions and statins therapy[J]. Ther Adv Cardiovasc Dis, 2008, 2(2): 101-107.

[4] Lamy A, Natarajan M, Yusuf S. Medical treatment, PCI, or CABG for coronary artery disease[J]? BMJ, 2011, 342: d966.

[5] Takumi T, Yang EH, Mathew V,. Coronary endothelial dysfunction is associated with a reduction in coronary artery compliance and an increase in wall shear stress[J]. Heart, 2010, 96(10): 773-778.

[6] Lewis TT, Sutton-Tyrrell K, Penninx BW,. Race, psychosocial factors, and aortic pulse wave velocity: the Health, Aging, and Body Composition Study[J]. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2010, 65(10): 1079-1085.

[7] Nambi V, Chambless L, He M,. Common carotid artery intima-media thickness is as good as carotid intima-media thickness of all carotid artery segments in improving prediction of coronary heart disease risk in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study[J]. Eur Heart J, 2012, 33(2): 183-190.

[8] Polak JF, Pencina MJ, Meisner A,. Associations of carotid artery intima-media thickness (IMT) with risk factors and prevalent cardiovascular disease: Comparison of mean common carotid artery IMT with maximum internal carotid artery IMT[J]. J Ultrasound Med, 2010, 29(12): 1759-1768.

[9] Yeh ET, Willerson JT. Coming of age of C-reactive protein:using inflammation markers in cardiology[J]. Circulation, 2003, 107(3): 370-371.

[10] Rodondi N, Marques-Vidal P, Butler J,. Markers of atherosclerosis and inflammation for prediction of coronary heart disease in older adults[J]. Am J Epidemiol, 2010, 171(5): 540-549.

[11] Hirase T, Node K. Endothelial dysfunction as a cellular mechanism for vascular failure[J]. Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2012, 302(3): H499-H505.

[12] Quinn U, Tomlinson LA, Cockcroft JR. Arterial stiffness[J]. J R Soc Med Cardiovasc Dis, 2012, 1(6): 18-25.

[13] Kim ES, Wattanakit K, Gornik HL. Using the ankle-brachial index to diagnose peripheral artery disease and assess cardiovascular risk[J]. Cleve Clin J Med, 2012, 79(9): 651-661.

（編輯: 周宇紅）

Changes of multi-noninvasive indices in elderly patients with coronary artery disease

RUAN Yunjun, QIU Jian*, LEI Gang, DONG Fengying, HE Jianxin, DU Ligen

(Department of Cardiology, Guanzhou General Hospital, Guangzhou Military Command, Guangzhou 510010, China)

To investigate the changes of multi-noninvasive indices, including endothelial function, arterial flexibility, carotid indima-media thickness (IMT), oxidative stress and inflammation in elderly patients with coronary artery disease.Sixty-two male coronary artery disease patients (≥65 years old) with coronary artery stenosis ≥50% identified by coronary arteriography in our department from January 2008 to December 2011 were subjected in this study. They were divided into 2 groups according to the result of coronary angiography, that is, multiple vessel lesion group (＝29) and single vessel lesion group (＝33). Another 33 age-matched elderly male patients receiving coronary arteriography at the same period served as control. Before coronary arteriography, brachial-ankle pulse wave velocity (baPWV), ankle-brachial index (ABI) and carotid artery intima-media thickness (IMT) were measured, and serum level of nitric oxide (NO), endothelin-1 (ET-1), malondialdehyde (MDA) and high sensitive-C reactive protein (hs-CRP) were detected in all subjects.Significant differences were observed among the 3 groups in the levels of NO and ET-1, and baPWV, ABI and IMT (＜0.05), but no difference was seen in the level of MDA and hs-CRP (＞0.05). Moreover, carotid artery IMT became higher and higher with the increase of the number of diseased vessels. Logistic regression analysis showed that baPWV, smoking and diabetes mellitus were important factors for multiple vessel lesion in coronary artery disease (＜0.05).Among these multi-noninvasive indices, impaired endothelial dysfunction, the changes of the arterial flexibility as well as carotid artery IMT have close relation with the occurrence and development of coronary artery disease in elderly male patients. baPWV and carotid artery IMT may be predictors for the severity of coronary artery disease for the elderly.

elderly; coronary atherosclerosis; brachial-ankle pulse wave velocity; ankle-brachial index; carotid intima-media thickness

(2012B031800418)

R541.4

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00046

2012-12-25;

2013-01-05

廣東省科技計劃項目（2012B031800418）

邱 健, Tel: 020-88653567, E-mail: qjxnk0609@163.com