童依麗, 姚健鳳, 肖 立, 周 鋆, 唐 平, 張 偉, 張贛生, 鄭松柏*

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腹痛、便血、回盲部瘤樣病變1例

童依麗1, 姚健鳳1, 肖 立2, 周 鋆3, 唐 平4, 張 偉1, 張贛生1, 鄭松柏1*

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院:1消化內(nèi)科,2病理科,3內(nèi)窺鏡中心,4影像科, 上海 200040）

老年人; 腹痛; 便血; 回盲部瘤樣病變

1 病例摘要

患者，男性，78歲，因“腹痛伴便中帶血2d”于2013年1月21日就診，患者入院前2d進(jìn)食楊梅燒酒后出現(xiàn)間歇性臍周絞痛，伴解少量鮮血便，無發(fā)熱，外院就診查糞隱血++++，白細(xì)胞5～6/HP，血常規(guī)：白細(xì)胞10×109/L，中性粒細(xì)胞76.6%，血紅蛋白147g/L，血小板153×109/L，紅細(xì)胞沉降率18mm/h，為進(jìn)一步診治收入復(fù)旦大學(xué)華東醫(yī)院消化科，患者既往有高血壓病史20余年，血壓最高180/90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），長期口服氯沙坦鉀及美托洛爾控制血壓，血壓控制尚可，否認(rèn)有冠心病、心房顫動(dòng)病史，查體：體溫37℃，血壓120/80mmHg，神清，心率74次/min，律齊，雙肺呼吸音清，未及啰音，腹軟，無壓痛、反跳痛、肝脾肋下未及、腸鳴音不亢，雙下肢不腫。

患者入院后于1月23日行腹部CT，見回盲部見“同心圓”征，周圍脂肪間隙尚清，未見明確腸梗阻征象，盲腸及相鄰升結(jié)腸局部增厚，炎癥、缺血、腫瘤難以鑒別；1月24日腸鏡下見回盲部約2.5cm×2.5cm瘤樣病變，表面結(jié)節(jié)樣，充血水腫糜爛，潰瘍形成，周堤稍隆起，基底軟，升結(jié)腸近肝曲見一約0.6cm×0.6cm大小凹陷病變，表面充血水腫糜爛，橫結(jié)腸見1.0cm×1.0cm充血水腫糜爛病灶，表明粗糙，結(jié)節(jié)樣，腸鏡診斷回盲部瘤樣病變伴結(jié)腸多發(fā)潰瘍，結(jié)腸癌待排。入院后予以禁食、靜脈用左氧氟沙星抗感染、補(bǔ)液營養(yǎng)支持治療后患者腹痛逐漸緩解，解黃色成形便，每日1～2次，無便中帶血再發(fā)，無發(fā)熱、盜汗、皮疹、關(guān)節(jié)酸痛等不適。就患者回盲部瘤樣病變病因，請(qǐng)影像科、內(nèi)窺鏡室、病理科多科會(huì)診，明確診斷。

2 臨床病理討論

消化科童依麗醫(yī)師 老年男性患者，既往有高血壓病史多年，本次發(fā)病表現(xiàn)為急性起病，突發(fā)腹部陣發(fā)性絞痛，之后出現(xiàn)便血，臨床上應(yīng)考慮缺血性結(jié)腸炎，但無明顯的基礎(chǔ)疾病，CT和腸鏡檢查均未能明確診斷，特請(qǐng)各相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診討論，明確診斷。

影像科唐平副主任醫(yī)師 CT是一種無創(chuàng)性檢查, 檢查時(shí)間短, 患者痛苦小, 耐受性好, 特別適合于不能耐受內(nèi)鏡檢查的患者。缺血性結(jié)腸炎CT表現(xiàn)：結(jié)腸壁可輕度增厚，也可明顯增厚；密度均勻，也可分層狀呈“靶”征；累及范圍可為節(jié)段性，也可廣泛；腸壁周圍炎性浸潤滲出導(dǎo)致周圍脂肪間隙模糊，腹水等。結(jié)腸粘膜下出血或水腫明顯可顯示為“指壓”征或“手風(fēng)琴”征，腸壁壞死可見腸壁及門脈系內(nèi)積氣。該患者CT下見回盲部“同心圓”改變（圖1），進(jìn)一步增強(qiáng)CT冠狀位重建下見“手風(fēng)琴”征象（圖2），但這些征象都沒有特征性，需要結(jié)合病史，考慮缺血性結(jié)腸炎可能，同時(shí)須與感染性、炎癥性、甚至腫瘤性病變鑒別。對(duì)于惡性腫瘤，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)、肝肺等轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期腫瘤易診斷，局部而無轉(zhuǎn)移的需要腸鏡檢查及活檢取得病理依據(jù)。

圖1 回盲部增強(qiáng)CT橫斷面

Figure 1 Enhanced cross-sectional CT scan in ileocecal junction

見“同心圓”征

內(nèi)鏡室周鋆主治醫(yī)師 內(nèi)鏡檢查在缺血性腸病診斷中發(fā)揮著重要作用，特別是在便血期的急診內(nèi)鏡檢查，并能確定病變的范圍及病變的階段，同時(shí)能獲取組織學(xué)檢查，有助于其他炎性腸病、結(jié)腸癌的鑒別診斷，缺血性腸炎好發(fā)在各動(dòng)脈供血相交區(qū)域，左半結(jié)腸是腸系膜下動(dòng)脈供血，它與腹主動(dòng)脈呈銳角，影響血流速度，故最好發(fā)[2]。該病內(nèi)鏡下特點(diǎn)是病變腸管呈節(jié)段性分布，邊緣與正常黏膜界限清楚，內(nèi)鏡下主要需與克隆恩病、潰瘍性結(jié)腸炎及腸癌相鑒別，腸癌：可有潰瘍性表現(xiàn)，但苔較污穢，邊界不清，粘膜質(zhì)脆，觸之易出血；潰瘍性結(jié)腸炎：重癥可累及全結(jié)腸，多見于結(jié)腸遠(yuǎn)端，黏膜充血、水腫、血管紋理模糊，膿性分泌物附著、糜爛、潰瘍等。克羅恩?。簽橐环N慢性肉芽腫性炎癥，病變可累及胃腸道各部位，而以末段回腸及其鄰近結(jié)腸為主，多呈節(jié)段性，非對(duì)稱性分布，跳躍式分布，縱行或阿弗他潰瘍，鵝卵石樣改變，腸腔狹窄及腸壁僵硬。該患者鏡下見結(jié)腸多發(fā)潰瘍病灶，伴回盲部瘤樣改變，其發(fā)病部位及鏡下表現(xiàn)非典型缺血性腸炎改變，但患者予以禁食、抗感染、補(bǔ)液支持治療后腹痛及大便性狀較前明顯好轉(zhuǎn)，可短期內(nèi)進(jìn)一步復(fù)查腸鏡，若病變可修復(fù)則支持缺血性腸炎診斷。

圖2 回盲部增強(qiáng)CT冠狀位重建

Figure 2 Enhanced coronal CT scan in ileocecal junction

見“手風(fēng)琴”征象

病理科肖立主任醫(yī)師 缺血性腸炎基本病理變化包括壞死、出血、水腫、變性、增生修復(fù)、潰瘍形成、穿孔及炎癥性病變，臨床上及影像學(xué)上慢性型者易與腫瘤或結(jié)核或其他肉芽腫疾病混淆。但組織病理學(xué)上與腫瘤或結(jié)核等疾病較易鑒別。該患者于回盲部活檢。鏡下示兩小塊黏膜組織，間質(zhì)明顯出血（圖3），部分區(qū)域表層上皮脫落、隱窩保留（圖4），固有膜間質(zhì)纖維化，伴有肉芽組織形成，提示為缺血性改變。病理診斷時(shí)主要需注意與潰瘍性結(jié)腸炎及克隆恩病鑒別，潰瘍性結(jié)腸炎是以隱窩上皮病損及黏膜基底部為主的結(jié)腸炎，可形成隱窩膿腫，慢性上皮炎癥則可導(dǎo)致粘蛋白丟失及形成特征性的基底部漿細(xì)胞增多癥，克隆恩病特征性改變是病損不規(guī)律分布呈局灶性黏膜病變，裂隙潰瘍和結(jié)節(jié)病樣肉芽腫，實(shí)際上克隆恩病及潰瘍性結(jié)腸炎與缺血性腸炎之間，可能有交叉。例如潰瘍性結(jié)腸炎有一型為血管炎型，表現(xiàn)為壞死性小血管炎，這與小血管病性缺血性腸炎可視為同一種疾病，另外克隆恩病有些類型可能就是缺血性腸炎的慢性型，特別是可找見增生閉塞性血管病變者。

圖3 回盲部病灶病理表現(xiàn)

Figure 3 Pathological feature in ileocecal junction (HE staining ×100)

固有膜間質(zhì)明顯出血, 伴有肉芽組織形成

圖4 回盲部病灶病理表現(xiàn)

Figure 4 Pathological feature in ileocecal junction (HE staining ×200)

表層上皮脫落, 隱窩保存, 間質(zhì)纖維化

姚健鳳、鄭松柏主任醫(yī)師 前面各位醫(yī)師結(jié)合自己專業(yè)對(duì)本病例進(jìn)行了深入的剖析，提高了大家對(duì)缺血性腸炎的認(rèn)識(shí)。缺血性腸炎是由于結(jié)腸某一段供血不足引起的病變。近年文獻(xiàn)報(bào)道缺血性腸炎有增多趨勢。糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、心房顫動(dòng)、充血性心力衰竭、抗生素及鴉片類藥物的使用以及腸道手術(shù)損傷腸系膜小血管等均為缺血性腸炎獨(dú)立發(fā)病的因素[4]。60歲以上老年人常有冠心病、高血壓病、糖尿病等動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)疾病，這些疾病可導(dǎo)致腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄、血流緩慢瘀滯、血栓形成，引起局部腸黏膜血供減少，導(dǎo)致黏膜缺血、壞死、潰瘍形成。在臨床上，老年患者尤其是有心臟瓣膜病變、心肌梗死、糖尿病、高血壓、自身免疫性疾病的老年患者，突發(fā)劇烈腹痛、血便，腹部癥狀與體征不符，隨后會(huì)出現(xiàn)腹膜刺激征甚至腸麻痹者，應(yīng)高度警惕缺血性結(jié)腸炎的可能，腹部CT、腸鏡及鏡下活檢都是重要輔助診斷措施，必要時(shí)可做腸系膜動(dòng)脈造影，因患者老齡，既往有腎功能不全病史，故未行腸系膜動(dòng)脈造影檢查。缺血性腸炎的治療包括禁食、全腸外營養(yǎng)、抗感染治療以及原發(fā)病治療等，由于腸系膜動(dòng)脈弓形結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，側(cè)支循環(huán)易于建立，潰瘍2周左右即可愈合，因此一般無需針對(duì)性的擴(kuò)血管、抗凝治療，以免加重出血。

3 處置與隨訪

該患者綜合上述討論后考慮患者缺血性腸病可能性大，故繼續(xù)予以抗感染、腸外營養(yǎng)支持，同時(shí)行結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)、嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)及寄生蟲檢查除外其他非特異性炎癥，逐步開放飲食，過程中患者未再發(fā)作腹痛，無便血、黑便、腹瀉、腹脹、發(fā)熱等不適，每日解成形黃色便1～2次，患者結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)、嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)及寄生蟲檢查均未見異常，療程滿2周后復(fù)查腸鏡，腸鏡下見回盲瓣對(duì)側(cè)黏膜粗糙，充血水腫糜爛，表面淺潰瘍，余所見結(jié)直腸黏膜光滑，對(duì)比上次腸鏡，考慮患者缺血性腸炎愈合期（圖5-6）。

圖5 發(fā)病時(shí)回盲部腸鏡下表現(xiàn)

Figure 5 Endoscopic view of ileocecal junction while the patient presents with hematochezia

見回盲部瘤樣病變, 充血水腫糜爛, 潰瘍形成

圖6 治療2周后回盲部腸鏡下表現(xiàn)

Figure 6 Endoscopic view of ileocecal junction after 2 weeks treatment

回盲部黏膜對(duì)比之前修復(fù)明顯

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（編輯: 周宇紅）

R592; R574

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00098

2013-04-07;

2013-04-23

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