向 陽(yáng)，周 陸

干燥綜合征(Sj?gren syndrome，SS)又稱舍格倫綜合征，是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫疾病[1]。本病好發(fā)于女性，其主要臨床表現(xiàn)為眼干、口腔干燥，可累及全身多個(gè)臟器，合并多系統(tǒng)損害，如治療不及時(shí)，病情可惡化甚至危及生命[1]。臨床資料表明，原發(fā)干燥綜合征(pSS)的患病率呈逐年上升趨勢(shì)，為第二常見(jiàn)的自身免疫性風(fēng)濕病[2]，人們對(duì)此病也愈加重視。國(guó)內(nèi)外關(guān)于唾液腺動(dòng)態(tài)顯像診斷SS的臨床價(jià)值的探討及定量指標(biāo)的測(cè)定、篩選方面做了大量報(bào)道。然而，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其臨床價(jià)值的評(píng)價(jià)尚未統(tǒng)一[3]，因此唾液腺動(dòng)態(tài)顯像定量分析對(duì)診斷SS的臨床價(jià)值的探討仍是當(dāng)前迫切需要解決的問(wèn)題。本研究通過(guò)對(duì)44例pSS患者進(jìn)行唾液腺放射性核素動(dòng)態(tài)顯像，應(yīng)用定量、定性方法綜合分析其唾液腺病變程度及攝取、排泌的功能特點(diǎn)，以探討其在pSS診斷及病變程度評(píng)估中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年4—11月在我科檢查的pSS患者44例，均符合2002年SS國(guó)際分類(lèi)(診斷)標(biāo)準(zhǔn)[4]?；颊呔鶠榕?，平均年齡56.8歲；病程3個(gè)月～20年。另選取同期在我科行唾液腺動(dòng)態(tài)顯像檢查的體檢健康者28例為對(duì)照組，均為女性，平均年齡55.8歲，均無(wú)唾液腺疾病及自身免疫性疾病。兩組受檢者的年齡間有可比性(t=0.33，P>0.05)。本組72例受檢者均無(wú)甲狀腺疾病。

1.2 方法 使用美國(guó)GE公司雙探頭符合線路InfiniaⅡ Hawkeye SPECT/ PET-CT，采用低能高分辨率準(zhǔn)直器，矩陣64×64?；颊哐雠P于檢查床上，頭前位略后仰并固定頭部，探頭視野包括唾液腺及甲狀腺。肘靜脈“彈丸”式注射高锝酸鹽(99mTcO4-)185 MBq(5 mCi)，即刻進(jìn)行唾液腺動(dòng)態(tài)顯像，1幀/min，共采集30幀，采集至15 min時(shí)囑患者舌下含服維生素C 50 mg，以刺激唾液腺的分泌，保持體位及采集條件不變至采集結(jié)束。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)[3]

1.3.1 定量指標(biāo) 包括腺體攝取指數(shù)(UR)、腺體相對(duì)攝取率(S/T)、酸刺激后腺體排泄率(SR)、酸刺激后唾液腺放射性計(jì)數(shù)由高峰降至最低的時(shí)間(Tmin)、酸刺激后平均排泌速率(V)。UR=(腺體最大放射性計(jì)數(shù)-本底放射性計(jì)數(shù))/本底放射性計(jì)數(shù)；S/T=腺體最大放射性計(jì)數(shù)/甲狀腺放射性計(jì)數(shù)；SR=(給維生素C前腺體計(jì)數(shù)率-給維生素C后最低計(jì)數(shù)率)/給維生素C前腺體計(jì)數(shù)率×100%；V=SR/Tmin。其中UR、S/T反映唾液腺的攝取功能，SR、Tmin、V反映唾液腺的排泌功能。

1.3.2 定性指標(biāo) 由2名中級(jí)職稱以上的醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行圖像分析，根據(jù)唾液腺動(dòng)態(tài)顯像結(jié)果，即根據(jù)腮腺、頜下腺顯影清晰程度及維生素C刺激后腮腺、頜下腺影像減淡的程度及口腔內(nèi)放射性的多少，將pSS患者的唾液腺功能分為輕度受損和重度受損2個(gè)等級(jí)。(1)輕度受損：指唾液腺顯像腺體攝取放射性較正常減少，兩側(cè)基本對(duì)稱，唾液腺顯影基本清晰，維生素C刺激后唾液腺放射性下降速度減慢，口腔內(nèi)放射性逐漸增加。其時(shí)間-放射性曲線(TAC)呈緩慢上升緩慢下降型。(2)重度受損：指唾液腺核素顯像腺體放射性攝取顯著減低，唾液腺形態(tài)模糊，輪廓不清，維生素C刺激后唾液腺影像無(wú)明顯變化，口腔內(nèi)放射性極少。其TAC呈水平直線型或持續(xù)上升型。

2 結(jié)果

對(duì)照組、輕度受損組、重度受損組的腮腺、頜下腺的UR、S/T、SR、Tmin、V比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其中輕度受損組、重度受損組患者腮腺、頜下腺的UR、S/T、SR、V均低于對(duì)照組，而Tmin均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與輕度受損組比較，重度受損組患者腮腺、頜下腺的UR、S/T、SR、V均降低，而Tmin則升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1、2)。

3 討論

隨著pSS發(fā)病率的逐年上升，國(guó)內(nèi)外對(duì)其診斷方法已不再局限于唇腺活檢、腮腺造影、唾液流率測(cè)定、超聲等方面，因其各項(xiàng)檢查都存在其弊端或未能對(duì)唾液腺功能做全面的評(píng)估。多年來(lái)，許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)99mTcO4-唾液腺動(dòng)態(tài)顯像是一種簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、安全的檢查方法，它彌補(bǔ)了其他方法的不足，并為SS的診斷和鑒別診斷提供了有力依據(jù)[5]，因此該方法被列為SS診斷(分類(lèi))標(biāo)準(zhǔn)之一[6]。

表1 對(duì)照組及不同病變程度的pSS患者腮腺功能指標(biāo)比較

注：UR=攝取指數(shù)，S/T=相對(duì)攝取率，SR=酸刺激后腺體排泄率，Tmin=酸刺激后唾液腺放射性計(jì)數(shù)由高峰降至最低的時(shí)間，V=酸刺激后平均排泌速率；與對(duì)照組比較，*P<0.05；與輕度受損組比較，△P<0.05

表2 對(duì)照組和不同病變程度的pSS患者頜下腺功能指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與輕度受損組比較，△P<0.05

pSS是一種自身免疫性疾病，可通過(guò)免疫激活、炎性遞質(zhì)介導(dǎo)等機(jī)制導(dǎo)致腺體損傷。當(dāng)免疫球蛋白(Ig)A、IgG等沉積于血管基底膜時(shí)，即可激活補(bǔ)體，吸引中性粒細(xì)胞及血小板聚集于血管內(nèi)外，導(dǎo)致血管通透性增加以致血管壞死，唇腺腺體可能因局部血液供應(yīng)不足而受到損傷。隨著損傷、破壞的加重，腺體功能單位逐漸減少，使唾液減少或缺乏。有研究表明：在正常生理狀態(tài)下，唾液腺小葉內(nèi)的導(dǎo)管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)99mTcO4-的過(guò)程與Cl-類(lèi)似，可通過(guò)Na+/K+/Cl-協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體，從血液中主動(dòng)攝取大量99mTcO4-，然后自發(fā)或在一定刺激下將其分泌至導(dǎo)管管腔內(nèi)，隨唾液排入口腔[7]。因此，99mTcO4-攝取與排泌的多少與唾液腺功能密切相關(guān)。

pSS患者唾液腺攝取及分泌功能降低，最終導(dǎo)致TAC的異常。當(dāng)攝取與分泌功能輕度受損時(shí)，TAC攝取峰值降低，分泌谷值升高(見(jiàn)圖1)；當(dāng)攝取功能?chē)?yán)重受損時(shí)，TAC表現(xiàn)為攝取“峰”與分泌“谷”均消失，表現(xiàn)為一條水平直線(見(jiàn)圖2)，此時(shí)其分泌功能未必嚴(yán)重受損；當(dāng)僅有分泌功能受損時(shí)，TAC呈持續(xù)上升型，正常的分泌“谷”消失(見(jiàn)圖3)。本組44例pSS患者中，有23例患者的唾液腺動(dòng)態(tài)顯像圖像及TAC表現(xiàn)為輕度受損，21例患者的唾液腺動(dòng)態(tài)顯像圖像及TAC表現(xiàn)為重度受損。在重度受損患者中，腮腺TAC有12例呈水平直線型，9例呈持續(xù)上升型；頜下腺TAC有11例呈水平直線型，10例呈持續(xù)上升型。

定性方法在臨床應(yīng)用時(shí)雖然簡(jiǎn)便，但受閱片者主觀因素的影響較大，診斷時(shí)易造成誤診，即假陰性。臨床工作中部分輕度受損者的圖像及TAC與正常者相比差異不明顯，因此僅憑定性分析判斷病變程度，可能會(huì)延誤治療。唾液腺動(dòng)態(tài)顯像定量分析顯示：在pSS患者輕度受損組中，反映唾液腺攝取功能的UR、S/T較對(duì)照組顯著降低，反映酸刺激后唾液腺排泌功能的SR較對(duì)照組顯著減少，Tmin顯著延長(zhǎng)，V較對(duì)照組顯著緩慢；重度受損組與輕度受損組、對(duì)照組比較，反映攝取及排泌功能的各項(xiàng)定量指標(biāo)均有顯著差異。其機(jī)制可能與腺體淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)、腺體萎縮變性和壞死、纖維組織增生及導(dǎo)管擴(kuò)張等慢性進(jìn)行性病理改變有關(guān)[8]。這一結(jié)論有力地證明了唾液腺動(dòng)態(tài)顯像結(jié)合功能參數(shù)定量分析更客觀、更可靠，可以降低因定性分析導(dǎo)致的誤診率，能更好地診斷及客觀評(píng)價(jià)SS患者唾液腺功能受損情況[9]，對(duì)監(jiān)測(cè)病情、評(píng)估療效等均具有重要的臨床價(jià)值。

圖1 輕度受損者唾液腺動(dòng)態(tài)圖像及TAC

Figure1 Salivary gland dynamic image and time-activity curve of mild impairment patients

圖2 水平直線型pSS患者唾液腺動(dòng)態(tài)圖像及TAC

Figure2 Salivary gland dynamic image and time-activity curve of flat-line type pSS patients

圖3 持續(xù)上升型pSS患者唾液腺動(dòng)態(tài)圖像及TAC

Figure3 Salivary gland dynamic image and time-activity curve of persistence rise type pSS patients

不同儀器、操作軟件、計(jì)算公式、勾畫(huà)手法等均會(huì)導(dǎo)致檢查結(jié)果有差異，為將試驗(yàn)誤差降到最小，本研究在操作過(guò)程中特別注意了以下幾方面：(1)數(shù)日前曾行X線腮腺造影、頭頸部接受過(guò)放射治療的患者應(yīng)擇日再行此檢查，因其可影響腺體對(duì)顯像劑99mTcO4-的攝取能力[10]。(2)不應(yīng)使用過(guò)氯酸鉀或阿托品等影響唾液腺攝取和分泌的藥物，以免影響對(duì)動(dòng)態(tài)顯像結(jié)果的判斷。(3)采用正確的體位：受檢者頭部略后仰，鼻尖對(duì)準(zhǔn)探頭的中心部位，保持頭部固定不動(dòng)至采集結(jié)束。(4)控制顯像劑活度基本恒定。(5)含服維生素C的時(shí)間定為注射顯像劑后15 min。(6)勾畫(huà)感興趣區(qū)時(shí)，要選擇合適的色階。當(dāng)腺體邊界模糊時(shí)，可適當(dāng)調(diào)高對(duì)比度，增加扣除的本底值，沿腺體的內(nèi)側(cè)緣勾畫(huà)。(7)由于個(gè)體差異和生理狀態(tài)不一致，99mTcO4-在體內(nèi)各處的分布不盡相同，因此在唾液腺動(dòng)態(tài)顯像定量分析時(shí)，采用腺體計(jì)數(shù)/本底計(jì)數(shù)的計(jì)算方法，以最大限度縮小正常生理差異的影響[11]。(8)勾畫(huà)曲線時(shí)若出現(xiàn)雙峰曲線，則通常是因?yàn)樽⑸鋾r(shí)出現(xiàn)滲漏或打穿血管，導(dǎo)致皮下的藥物被持續(xù)吸收入血，因此攝取持續(xù)上升，得不到最大值。建議擇日重新行動(dòng)態(tài)顯像[12]。

在工作中如果僅觀察影像，易受圖像條件等客觀因素和不同閱片者主觀因素的影響，難以準(zhǔn)確判斷其腺體受損程度。依據(jù)唾液腺動(dòng)態(tài)顯像定量分析，結(jié)合腺體攝取與排泌TAC和動(dòng)態(tài)影像，可較準(zhǔn)確地分析唾液腺功能狀態(tài)和受損程度?？傊?，UR、S/T、SR、Tmin、V是唾液腺動(dòng)態(tài)顯像診斷pSS的客觀、準(zhǔn)確的定量指標(biāo)，在臨床工作中可極大降低誤診率，對(duì)評(píng)估病變程度及療效、監(jiān)測(cè)病情均有重要的臨床意義。唾液腺動(dòng)態(tài)顯像可從形態(tài)和功能兩個(gè)方面評(píng)價(jià)唾液腺受損程度，具有其他方法不可比擬的特征與優(yōu)勢(shì)，故值得在臨床工作中推廣。

1 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：872-875.

2 Fox RI，Stern M，Michelson P.Update in Sj?gren syndrome[J].Curr Opin Rheumatol，2000，12(5)：391-398.

3 Nishiyama S，Miyawakoi S，Yoshinaga Y.A study to standardize quantitative evaluation of parotid gland scintigraphy in patients with Sj?gren′s syndrome[J].J Rheumatol，2006，33(12)：2470-2474.

4 Anjos DA，Etchebehere EC，Santosa O，et al.Normal values of[99mTc] pertechnetate up take and excretion fraction by major salivary glands[J].Nucl Med Commun，2006，27(4)：395-403.

5 Klutamn S，Bohuslavizki KH，Kroger S，et al.Quantitative salivary gland scintigraphy[J].J Nucl Med Technol，1999，27(1)：20-26.

6 Vitali C，Bombarieri S，Jonsson R，et al.Classification criteria for Sj?gren′s syndrome：a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group[J].Ann Rehum Dis，2002，61(6)：554-558.

7 Helman J，Turner RJ，F(xiàn)ox PC，et al.99mTc-pertechnetate uptake in parotid acinar cells by the Na+/K+/Cl-co-transport system[J].J Clin Invest，1987，79(5)：1310-1313.

8 張珂，孔祥輝，吳志興，等.99mTcO4-唾液腺動(dòng)態(tài)顯像對(duì)舍格倫癥的診斷價(jià)值[J].山東醫(yī)藥，2008，48(28)：84-85.

9 王紅，華冰珠，張華勇，等.腮腺造影、唇腺活檢及唾液腺ECT在干燥綜合征診斷中的比較[J].江蘇醫(yī)藥，2008，34(1)：103.

10 張偉光，樊衛(wèi)，洗超貴.SPECT腮腺顯像對(duì)鼻咽癌放療后腮腺功能損傷測(cè)定的價(jià)值[J].影像診斷與介入放射學(xué)，2000，9(2)：125-126.

11 Chisin R，Markitziu A，Hoffer S，et al.The clinical value of quantitative dynamic scintigraphy in salivary gland disorders[J].Int J Rad Appl Instrum B，1988，15(3)：313-317.

12 楊小春，樊衛(wèi)，張偉光，等.影響唾液腺功能ROI分析的技術(shù)因素[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志，2005，11(1)：23-25.