李小鷹

·專題筆談·

心血管急癥救治（1）心源性休克的診斷和處理（續(xù)前）

李小鷹

心源性休克是指心臟泵血功能衰竭而引起的動脈低血壓和組織低灌注臨床綜合征。常見的原因有心肌梗死、心包填塞、嚴(yán)重心律失常等。一經(jīng)診斷應(yīng)盡早給予血流動力學(xué)（有創(chuàng)和無創(chuàng)）以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡的監(jiān)測，在處理病因和誘因的同時應(yīng)用血管活性藥物（升壓藥物和血管擴(kuò)張藥物）以及正性肌力藥物穩(wěn)定血流動力學(xué)狀況。藥物治療不能迅速改善血壓的患者應(yīng)當(dāng)考慮主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療；合并急性呼吸衰竭患者應(yīng)行氣管插管和機(jī)械通氣治療。

心源性休克；血管活性藥物；正性肌力藥物；非藥物治療

1 心源性休克的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 心源性休克的定義：心源性休克是指由于心臟泵血功能衰竭，心排出量不足，組織缺血缺氧導(dǎo)致進(jìn)一步微循環(huán)障礙而引起的臨床綜合征。

1.2 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)：① 收 縮 壓（SBP） ≤ 90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或平均動脈壓下降≥ 30 mmHg，或高血壓患者較原收縮壓下降 60 mmHg，至少持續(xù) 30 min。②心排指數(shù)（CI）≤ 2.2 L/（min·m2）。③肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≥ 15 mmHg。④臟器低灌注：神態(tài)改變、發(fā)紺、肢體發(fā)冷、尿量減少 [＜0.5 ml/（kg·h）]。

2 心源性休克的病因及誘因治療

急性心力衰竭合并心源性休克應(yīng)盡早給予血流動力學(xué)（有創(chuàng)和無創(chuàng)）以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡的監(jiān)測，在治療致心源性休克的病因和誘因的同時應(yīng)用血管活性藥物穩(wěn)定血流動力學(xué)狀況。心源性休克的病因及誘因處理原則見表1。

表1 心源性休克的病因及誘因處理原則

3 血管活性藥物和正性肌力藥物的應(yīng)用[1-3]

血管活性藥物包括收縮血管（升壓）藥、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物。

3.1 升壓藥的應(yīng)用：如血流動力學(xué)監(jiān)測存在循環(huán)血量不足在充分補(bǔ)液后，或在緊急處理病因和其它誘因的同時，收縮壓仍 ＜85 mmHg，且 PCWP＞18 mmHg，需應(yīng)用升壓藥。①多巴胺:多巴胺是首選藥物，既有升壓，也有正性肌力作用。通常劑量從 2～4 μg/（kg·min）開始，靜脈滴注。②阿拉明：多巴胺升壓效果欠佳時可合用阿拉明，其劑量通常為多巴胺劑量的一半。③去甲腎上腺素：去甲腎上腺素不作為一線治療藥物推薦，只有在已聯(lián)合應(yīng)用了正性肌力藥物和補(bǔ)液治療后，收縮壓仍然 ＜90 mmHg 且有器官灌注不足，才考慮應(yīng)用。通常劑量 0.2～1.0 μg/（kg·min）靜脈滴注，建議通過中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用。④腎上腺素：腎上腺素在心源性休克中不建議作為血管活性藥物使用，僅僅作為心臟驟停的復(fù)蘇治療。

3.2 血管擴(kuò) 張劑 的應(yīng)用：應(yīng)用 升壓藥 后， 收縮 壓＞85 mmHg，PCWP＞18 mmHg，可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑（如硝酸酯類或硝普鈉）降低心臟前后負(fù)荷，此時選用血管擴(kuò)張劑治療是有益的，但血管擴(kuò)張劑易導(dǎo)致血壓下降，臨床需密切注意血壓變化。

3.3 正性肌力藥物的應(yīng)用：經(jīng)升壓藥及血管擴(kuò)張劑（收縮壓 ＞85 mmHg 時用）治療后，心功能仍改善不佳，外周微循環(huán)仍未明顯改善，需應(yīng)用正性肌力藥物。建議首選多巴酚丁胺。①多巴酚丁胺：多巴酚丁胺的起始劑量常為 2～3 μg/（kg·min）靜脈滴注，靜脈滴注速度根據(jù)癥狀、尿量變化或臨床情況加以調(diào)整。其血流動力學(xué)作用和劑量呈正比，劑量可以增加到15 μg/（kg·min）。②洋地黃類：急性心肌梗死 24 小時內(nèi)使用洋地黃類藥物有增加室性心律失常的危險，因此急性心肌梗死早期不主張使用。當(dāng)合并快速型室上性心律失常時可使用洋地黃類藥物減慢心室率，使心率維持在 90～100 次 / 分，但其用量為正常人用量的 1/2～2/3，需注意洋地黃中毒的可能。③磷酸二酯酶抑制劑：磷酸二酯酶抑制劑具有正性肌力和擴(kuò)張血管作用。當(dāng)有外周組織低灌注證據(jù)，伴或不伴有淤血，對最適宜劑量的利尿劑和血管擴(kuò)張劑無效時可使用。臨床應(yīng)用的有米力農(nóng)和依諾昔酮。

3.4 注意事項(xiàng)：①血管活性藥物的應(yīng)用會增加患者短期和長期的死亡率，因此應(yīng)盡早應(yīng)用且在組織灌流恢復(fù)時及時撤藥。②大部分的血管活性藥物都可以增加房性和室性心律失常的發(fā)生，如在心房顫動患者中，應(yīng)用多巴胺可以加速房室結(jié)的傳導(dǎo)導(dǎo)致心動過速，因此需要持續(xù)的心電監(jiān)測。

4 心源性休克的非藥物治療

最常用的有主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和機(jī)械通氣治療。

4.1 主動脈內(nèi)球囊反搏

4.1.1 IABP 適應(yīng)證：①心源性休克（且不能由藥物治療迅速糾正）；②出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心?。毙孕募」Ｋ篮喜C(jī)械并發(fā)癥）；③頑固性肺水腫。

4.1.2 IABP 禁忌證：①嚴(yán)重的外周血管疾病；②主動脈瘤；③主動脈瓣關(guān)閉不全；④活動性出血或其他有抗凝禁忌證；⑤嚴(yán)重血小板缺乏。

IABP 的效果直接與反搏時相有關(guān)，目前新一代的反搏儀均能自動調(diào)整反搏時相。

4.1.3 IABP 撤除方法：當(dāng)患者血流動力學(xué)條件穩(wěn)定之后，可以考慮撤除 IABP。撤除反搏球囊之前，可首先逐步降低輔助的比例。由 1：1 反搏降至 1：2 及 1：3反搏。如患者能耐受 1：3 輔助而無明顯血流動力學(xué)不穩(wěn)的情況時，可拔出反搏球囊。

4.1.4 撤除反搏的參考指征：① CI＞2.5L/（min·m2）；②尿量＞ 1 ml/（kg·h），末梢循環(huán)良好；③血管活性藥物用量可逐漸減少而同時動脈血壓恢復(fù)較好；④呼吸穩(wěn)定，血?dú)夥治稣＃虎萁档头床l率時血流動力學(xué)參數(shù)仍然穩(wěn)定。

4.2 機(jī)械通氣治療

4.2.1 心源性休克時的應(yīng)用指征：①出現(xiàn)心跳呼吸驟停進(jìn)行心肺復(fù)蘇時；嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，特別是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)時。②心源性休克時的機(jī)械通氣方式：選用氣管插管和人工機(jī)械通氣方式，而無創(chuàng)性機(jī)械通氣方式在心源性休克時不宜選用。

4.2.2 呼吸機(jī)通氣模式的選擇和參數(shù)設(shè)置：①容量控制模式：在氣管插管后早期，患者意識和自主呼吸尚未恢復(fù)時使用。間歇正壓呼吸（IPPV）是最基本的通氣方式。開始潮氣量為 6～12 ml/kg 體重，呼吸頻率 16～20 次 /min，吸呼比一般為 1：1.5～2，吸氧濃度（FiO2）從 100% 開始，30 min 后復(fù)查血?dú)夥治?，在動脈血氧分壓達(dá) 100 mmHg 時逐漸降低吸氧濃度。②輔助通氣模式：在自主呼吸恢復(fù)并較穩(wěn)定的情況下使用，包括同步間歇指令通氣（SIMV）、壓力支持（PSV）模式、呼氣末正壓通氣（PEEP）模式。

4.2.3 監(jiān)測指標(biāo)和呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)：通過監(jiān)測血?dú)夥治鰜碚{(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。① PaO2過低時：提高吸氧濃度，增加PEEP值，如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時間等；② PaO2過高時：降低吸氧濃度，逐漸降低 PEEP 值；③ PaCO2過高時：增加呼吸頻率，增加潮氣量；④ PaCO2過低時：減慢呼吸頻率，可同時延長呼氣和吸氣時間，但應(yīng)以延長呼氣時間為主，減小潮氣量。

[1]Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American college of cardiology foundation/American heart association task force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol, 2013 , 62:e147-239.

[2]Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the european society of cardiology. developed in collaboration with the heart failure association of the ESC (HFA) and endorsed by the European society of intensive care medicine (ESICM). Eur J Heart Fail, 2008, 10:933-989.

[3]中華醫(yī)學(xué)會心血管分會 . 急性心力衰竭診斷和治療指南 . 中華心血管病雜志 , 2010, 38: 195-208.

——待續(xù)——

2013-09-09）

（編輯：梅平）

100853 北京市，中國人民解放軍總醫(yī)院 老年心血管科

李小鷹 教授 博士研究生導(dǎo)師 主要從事老年心血管病研究 Email:xyli301@163.com

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1000-3614（2013）07-0486-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.07.003