鄭寶榮，王聯(lián)群，劉建實，郭志剛，姜楠，張金芳，王金江

探討 SinoSCORE 系統(tǒng)對非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術風險評估的價值

鄭寶榮，王聯(lián)群，劉建實，郭志剛，姜楠，張金芳，王金江

目的：通過 SinoSCORE 系統(tǒng)將接受冠狀動脈旁路移植術（CABG）患者分為低危、中危、高危三組，比較非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術 (OPCAB) 的早期效果 ,探討該系統(tǒng)對 OPCAB 風險的評估。

非體外循環(huán)； 冠狀動脈旁路移植術； 高危患者； SinoSCORE 系統(tǒng)

(Chinese Circulation Journal, 2013,28: 375.)

在過去的三十年，冠狀動脈旁路移植術（CABG）已成為心肌再血管化最重要的手段之一。目前，CABG 分為在體外循環(huán)輔助下的 CABG 和非體外循下的 CABG（OPCAB）兩種手術方式。然而，體外循環(huán)嚴重干擾了人類的正常生理狀態(tài)，導致全身炎癥反應以及凝血功能障礙等并發(fā)癥，且增加了高危冠心病患者手術風險。為了減少圍手術期的風險，心臟外科醫(yī)生開始尋找方法避免體外循環(huán) (CPB)，OPCAB 則應運而生。據(jù)文獻報道，與傳統(tǒng)的 CPB下 CABG相比，OPCAB 明顯的降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生率。相對于低風險的冠心病患者，高風險的冠心病患者受益會更多[1]。SinoSCORE 系統(tǒng)是于 2007年至 2008 年由中國心血管外科注冊登記協(xié)作組收集了全國 43 家心臟中心接受 CABG 的 9 564 例患者臨床資料建立的、專門針對中國人群心臟外科手術術前風險評估的系統(tǒng)。本研究探討該系統(tǒng)對OPCAB風險評估的價值。

1 資料與方法

研究對象：連續(xù)性我院收集 2010-01 至 2011-08 期間施行單獨 OPCAB 的 1 347 例患者的圍手術期資料，平均年 齡（61.33±7.74） 歲，男性 971 例（72.1%），女性 376 例（27.9%）。排除標準：同時具有瓣膜疾患、體外循環(huán)下行 CABG的患者。圍手術期資料包括術前、術中的基本情況，術后早期療效如輔助呼吸時間、重癥監(jiān)護病房 (ICU)監(jiān)護時間、腦卒中、術后腎功能衰竭、心房顫動（房顫） 、二次氣管插管以及死亡情況。

手術方法：手術前應充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，防止情緒緊張誘發(fā)心絞痛，給予擴張冠狀動脈（冠脈）藥預防冠脈狹窄。β受體阻滯劑可降低心肌氧耗和減輕心絞痛，對不穩(wěn)定型心絞痛患者可持續(xù)應用到術前。我院多采用泵入合倍爽（50 mg/50 ml,3 ml/h）。OPCAB 均在全身麻醉下，氣管插管維持呼吸，經胸部正中切口入路，常規(guī)取左乳內動脈和大隱靜脈（下肢靜脈曲張患者，取雙側橈動脈），靜脈給予肝素（1 mg/kg）,維持活化凝血酶原時間在 200 s以上，使用吸引式固定器固定靶血管，根據(jù)靶血管的口徑，選擇合適的分流器，以提供一個無血的吻合口視野。通常情況下，先做左乳內動脈與前降支的吻合，再做其他靶血管吻合。吻合其他靶血管時，用常規(guī)吻合方法先進行血管橋遠端吻合，應用側壁鉗鉗夾主動脈，再在升主動脈上打孔做血管橋的近端吻合，對于主動脈鈣化嚴重者，則采用主動脈近端吻合器。

圍術期處理：術后所有的患者均轉入重癥監(jiān)護病房（ICU），術后嚴密監(jiān)測動脈壓及中心靜脈壓。對血壓過低者及時進行處理，藥物難以控制的低心排患者盡早做主動脈球囊反搏支持。對于術后早期高血壓患者也要早期及時處理，防止高血壓腦病、出血、甚至心肌梗死。對于術后心律失常者，及時給與抗心律失常藥 。

分組：應 用 SinoSCORE 系 統(tǒng)計 算 每位 患者的危險因素評分和權重，將每位患者的所得分數(shù)相加，獲得總分數(shù)，再根據(jù) SinoSCORE 系統(tǒng)將 1 347例患者分為三組：評分 ≤ 1 分為低危組 (n=724)，評分 2～5 分 為 中 危 組 (n=436)， 評 分 ≥ 6 分 為 高 危 組（n=187）。

統(tǒng)計分析：應用 SPSS17.0 分析所收集的數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，多組間計量資料比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料用頻數(shù) (%)表示 ,多組間計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學意義，3×2列聯(lián)表資料的兩兩之間的比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

三組患者的術前臨床特征的比較：與低危組比較，中危組和高危組的年齡大，體質指數(shù)低，紐約心功能分級（NYHA） III級的發(fā)生率較高；術前肺動脈高壓（COPD）、外周血管疾病、房顫、腎功能衰竭的發(fā)生率較高，左心室舒張末期直徑增加，左心室射血分數(shù)降低，陳舊性心肌梗死的發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05～0.01）。高危組與中危組比較，年齡較大，腎功能衰竭的發(fā)生率較高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表1

三組患者的術中臨床特征的比較：與低危組比較，中危組和高危組的急診手術的發(fā)生率較高，移植的靜脈血管橋數(shù)較多，動脈橋數(shù)量較少；高危組與中危組比較，急癥手術的發(fā)生率較高，動脈橋數(shù)減少，上述比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05～0.001）。表1

三組患者術后的臨床資料的比較：高危組和中危組與低危組比較，主動脈球囊反搏使用率及正性肌力藥的使用率、腦卒中、腎功能衰竭及二次氣管插管的發(fā)生率均增加，房顫的發(fā)生率降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。高危組與低危組比較，在 ICU 監(jiān)護的時間較長，延長輔助通氣時間的患者和延長 ICU 監(jiān)護時間的發(fā)生率均較高，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.002）。高危組與中危組比較，延長 ICU 監(jiān)護時間的患者比例、正性肌力藥的使用率及腦卒中的發(fā)生率均較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。1 347 例患者術后 12 例死亡。低危組死亡1例，中危組死亡5例，高危組死亡6例。高危組與低危組比較死亡率較高，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001）。表2

表1 三組患者的術前、術中臨床特征的比較（±s）

表2 三組患者術后的臨床資料的比較 [例（%）]

3 討論

自從 20 世紀 80 年 代開 始，西方 發(fā)達 國家就建立了多個心臟外科術前風險評估的系統(tǒng)，EuroSCPRE 一度被認為是心臟外科手術術前風險評估的“金標準”。近期，中國心血管外科注冊登記協(xié)作 組建立 了針 對中國人群 的 SinoSCORE[2]。該 系統(tǒng)更加適用于中國心血管病患者，已被多中心的臨床試驗所證實。本研究就是通過 SinoSCORE 系統(tǒng)將我院行單獨 OPCAB 患者根據(jù)危險分層分為三組，進而對三組患者的術前、術中的基本特征及術后早期結果相互比較。明確各組之間的差別，以達到對未來心臟外科手術的指示作用。

OPCAB 的發(fā)展是伴隨著冠狀動脈的顯露和固定技術的發(fā)展而發(fā)展起來的，這些技術使OPCAB 更加容易和安全。分流器的發(fā)明，使冠狀動脈血管的吻合在不中斷血流的條件下進行，能明顯縮短心肌缺血的時間，是一種真正意義上 的 心 肌 保 護 方 法[3]。OPCAB 的 發(fā) 展 是 伴 隨 著冠狀動脈的顯露和固定技術的發(fā)展而發(fā)展起來的，OPCAB 手術避免了 CPB 所引起的出凝血障礙、全身炎癥反應等諸多并發(fā)癥。因此，不使用CPB，相對較少或者避免了 CPB 可能產生的一系列的并發(fā)癥，同時也擴大了那些對 CPB 有禁忌癥的高?；颊叩氖中g適應癥。另外，很多學者認為 OPCAB 能夠減少出血，降低醫(yī)療費用，具有較少術后并發(fā)癥，縮短 ICU 監(jiān)護時間和住院時間等 優(yōu) 點[4-7]。 在 本 研 究 中 高 危 組 患 者 的 ICU 監(jiān) 護時間和輔助通氣時間明顯高于中危組和低危組患者。主要并發(fā)癥的發(fā)生率在中危組與高危組之間沒有明顯的差別。高危組與低危組患者的死亡率有明顯區(qū)別（P=0.001），但高危組與中危組患者的死亡率沒有統(tǒng)計學意義（P=0.031）。高危組患者術 后死亡率為 3.2%，通過 SinoSCORE 系統(tǒng)高風險組的預期死亡率為 6.87%，高于我中心的死亡率，可能與本研究所選擇的病例標準有關，本研究的排除標準為同時具有瓣膜疾患、體外循環(huán)下行冠脈搭橋術的患者。冠心病患者行 CABG，其死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率隨著年齡的增大而增加，年齡≥ 70 歲是美國心臟病學會 /美國心臟病協(xié)會以及我國公認的 CABG 的危險因素。非體外循環(huán)下冠脈搭橋術能夠很好地應用于老年冠心病患者，其總體的手術效果、存活病例、術后生活質 量 令 人 滿 意[8-10]。 在 我 們 的 研 究 中， 高 危 組 的平均年齡與其他組相比較，有明顯的差異性。急診手 術患者預后較差[11]。我 院兩 例患 者均 為造 影意外，緊急轉入手術室行手術治療，搶救無效死亡。OPCAB 對于這類患者也是一種不錯的選擇方案。高危組患者術前腦血管病發(fā)生率較其他兩組更高,差異有統(tǒng)計學意義 (P=0.001)。術后高危組患者的腦卒中發(fā)生率明顯高于其他兩組，差異有統(tǒng)計學意義。大量研究表明 CPB 的使用明顯增加了腦卒中的風險[12]。

本研究的不足：本研究為單中心的回顧性研究，會有部分資料的缺失，單中心的研究導致我院行OPCAB 的死亡率以及并發(fā)癥的發(fā)生率較報道略有差異，其次本研究未納入體外循環(huán)下行 CABG 的患者，因我院 OPCAB 率基本達到了 95% 以上，缺少了相互對比的資料。

綜上所述，基于 SinoSCORE 系統(tǒng)的高危組患者能夠較好的接受 OPCAB 術，其死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率未明顯增加，手術效果滿意，能夠積極推廣，對于高危組患者的長期效果還需進一步隨訪。

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Risk Level Evaluation of SinoSCORE System in Patients With Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting

ZHENG Bao-rong, WANG Lian-qun, LIU Jian-shi, GUO Zhi-gang, JIANG Nan, ZHANG Jin-fang, WANG Jin-jiang.
Department of Surgery, Tianjin Jinghaixian Hospital, Tianjin (301600), China

Liu Jian-shi, Email: jianshiliu@yahoo.com.cn

Objective: To evaluate the risk levels of SinoSCORE system for peri-operative conditions in patients with off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG).Methods: We retrospectively evaluated 1347 patients with OPCABG in our hospital from January 2010 to August 2011. The patients were at the age of 36～81 (61.33±7.74) years and divided into 3 groups as Low risk group, SinoSCORE ≤ 1, n=724, Moderate risk group, SinoSCORE 2～5, n=436 and High risk group, SinoSCORE ≥ 6, n=187. The clinical conditions before the operation and at the early post operative stage were compared among different groups.Results: Compared with Low risk group, High risk group had more patients with prolonged ICU stay, longer mechanical ventilation time aub higher mortality, P=0.002. Compared with Low risk group, the Moderate risk group and High risk group had increased incidences of intra-aortic balloon counter pulsation (IABP) , positive inotropic medication, more chest infection, post-operative stroke, renal failure, and secondary tracheal intubation, while had lower incidence of atrial fibrillation P＜0.05. There were 12/1347 post operative death, and 1 in Low risk group, 5 in Moderate risk group and 6 in High risk group. High risk group had more mortality than Low risk group, P＜0.05.Conclusion： SinoSCORE system may better stratify the risk levels and predict the early OPCABG outcomes in patients with the low, moderate and high risks respectively.

Off-pump; Coronary artery bypass grafting; High-risk patients; SinoSCORE system

2012-09-25）

（助理編輯：曹洪紅）

301600 天津市 , 天津靜?？h醫(yī)院 外一科（鄭寶榮、張金芳、王金江 ）；天津市胸科醫(yī)院心外科（ 王聯(lián)群、劉建實、郭志剛、姜楠 ）

鄭寶榮 住院醫(yī)師 碩士 主要從事心外科治療研究 Email:baorong27@163.com 通訊作者：劉建實 Email: jianshiliu@yahoo.com.cn

R541

A

1000-3614（2013）05-0375-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.05.016

方 法：連 續(xù) 收集 我 院 2010-01 至 2011-08 施行 單獨 OPCAB 患者 1 347 例圍 手 術期 資 料，年 齡 36～81 歲（61.33±7.74）歲。應用 SinoSCORE 系統(tǒng)將全部患者分為三組：低危組 (評分≤ 1 分，n=724)，中危組 (評分 2～5 分，n=436)，高危組（評分≥ 6 分，n=187），將患者的術前、術中資料和術后早期效果進行比較。

結果：高危組患者與低危組比較，重癥監(jiān)護病房 (ICU)的監(jiān)護時間較長，延長輔助通氣時間和延長重癥監(jiān)護病房監(jiān)護時及死亡的發(fā)生率均較多 ，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.002）。中危組和高危組患者比低危組的主動脈球囊反搏及正性肌力藥的使用率、腦卒中、腎功能衰竭、二次氣管插管的發(fā)生率均增加，心房顫動的發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。1 347 例患者術后死亡 12 例。低危組死亡 1 例，中危組死亡 5 例，高危組死亡 6 例。高危組與低危組比較死亡率較高，差別有統(tǒng)計學意義（P=0.001）。

結論：運用 SinoSCORE 系統(tǒng)將高風險冠心病患者與中危組患者相比，同樣能夠較好的接受 OPCAB，獲得較滿意的臨床效果，SinoSCORE 系統(tǒng)能夠較好的區(qū)分不同層次的病例，并預測低危組、中危組與高危組的手術療效。