張芳芳，劉儒，王永生，潘運萍，李世鋒，李中健

時間散點圖診斷心房顫動伴 II度房室傳導阻滯的探討

張芳芳，劉儒，王永生，潘運萍，李世鋒，李中健

目的：通過回顧性分析持續(xù)性心房顫動（房顫）患者 24 小時動態(tài)心電圖 (AECG)時間散點圖，尋找簡單、直觀、快速診斷心房顫動伴 II度房室傳導阻滯的依據(jù)。

心房顫動；II 度房室傳導阻滯；動態(tài)心電圖；時間散點圖

(Chinese Circulation Journal, 2013,28：342.)

心房顫動（房顫）伴 II度房室傳導阻滯的診斷及其診斷標準歷來存在爭議，認為該診斷成立的觀點多以房顫伴長RR間歇為主要診斷標準，有研究者提出，長 RR 間期可能與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)系[1]。在工作實踐中，我們發(fā)現(xiàn)有的房顫患者心電圖有長RR間期、逸博及逸博心律，并多伴有黑懵、頭暈等臨床表現(xiàn)，這種情況下我們認為應診斷為房顫伴 II度房室傳導阻滯，在 24 小時動態(tài)心電圖 (AECG)中診斷繁瑣費時且易漏診，而 24 小時 AECG 是全面評價心室率的重要工具[2]，并且可通過心室率生成散點圖?；谠撛?，我們對 340 例持續(xù)性房顫患者 AECG時間散點圖進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其獨特的時間散點圖形態(tài)特征可用于定性診斷持續(xù)性房顫合并 II度房室傳導阻滯。下面探討其獨特的形態(tài)特征及產(chǎn)生機理，以期為簡單、直觀、快速、有效的鑒別診斷持續(xù)性房顫伴 II度房室傳導阻滯提供依據(jù)。

1 資料與方法

研究對象 :收集 2004-04 至 2012-08 我院 10 900例 AECG 中診斷為持續(xù)性房顫的患者 340 例，根據(jù)其臨床診斷分為A、B、C三組：單純持續(xù)性房顫組（A組 ）：280 例，男 192 例，女 88 例，年齡 22～92 歲；持續(xù)性房顫伴 II度房室傳導阻滯組（B 組 ）： 20 例，男 16 例，女 4 例，年齡 37～91 歲；持續(xù)性房顫 + 心室起搏組（C 組）： 40 例 ,男 30 例，女 10 例，年齡70～91 歲。入選標準：持續(xù)性房顫；排除標準：持續(xù)性房顫伴室性早搏、伴預激綜合征、心臟起搏器功能異?；颊撸珹ECG對寬QRS波診斷不能明確者。

使用儀器 :使用 DMS 軟件（北京）有限公司ECGLAB HOLTER 12.TOP 版動態(tài)心電分析儀，房顫分析板塊中裝載時間散點圖軟件完成時間散點圖，對每份病例的時間散點圖進行回顧性分析。

方法:以R波出現(xiàn)的時間為橫軸，該R波與之前相鄰的 R 波的間隔（即 RR 間期）作為縱軸，構(gòu)成一個散點，連續(xù)追蹤 24 h，當數(shù)據(jù)達到一定數(shù)量時，描繪在二維坐標系中，形成散點狀圖形即 24 h 單象限時間散點圖[3]。持續(xù)性房顫患者絕對不勻齊的 RR間期使時間散點圖條帶增寬[3]，根據(jù)間期相近的心搏的多少可出現(xiàn)致密區(qū)和稀疏區(qū)。分析對比A組、B組和C組三組時間散點圖的總體特征。

統(tǒng)計學處理 :采用 SPSS 系統(tǒng)軟件（17.0 版）做統(tǒng)計學處理，引用參數(shù)以中值（四分位間距）表示，對于非正態(tài)分布多組間比較采用獨立樣本的非參數(shù)檢驗（Kruskal-Wallis H 檢驗 ）；定性資料比較采用卡方檢驗進行顯著性檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的年齡、性別比較

三 組 年 齡 比 較：A 組 73.00（68.00～82.00） 歲，B 組 81.50（76.25～84.75） 歲，C 組 84.00（80.50～87.75）歲，三組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

三組性別比較：男性：A 組 192 例 (68.57%)，B組 16 例 (80.00%)，C 組 30 例 (75.00%)；三 組 間 比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。女性：A 組：88 例(31.42%)，B 組 4 例 (20.00%)，C 組 10 例 (25.00%)；三組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 三組時間散點圖比較

A組時間散點圖條帶增寬，上緣呈“云霧狀”，下緣呈有界限的“帶狀或波浪狀” （圖1）； B 組時間散點圖上緣有明顯的上界，且“界線”位于RR間期1.5～1.8 s 區(qū)間內(nèi)， 下緣“點狀或云霧狀 ” （圖2）；C 組時間散點圖有明顯的上界，而“界線”位于RR間期＜1.2 s 區(qū)間內(nèi)，下緣呈稀疏的“云霧狀”（圖3）。三組比較 B 組時間散點圖有明顯上界，且“界線”位于RR 間期 1.5～1.8 s 區(qū)間內(nèi)。

圖1 單純持續(xù)性房顫組時間散點圖

圖2 持續(xù)性房顫伴 II度房室傳導阻滯組時間散點圖

圖3 持續(xù)性房顫 + 心室起搏組時間散點圖

3 討論

目前，應用常規(guī)心電圖診斷持續(xù)性房顫伴 II度房室傳導阻滯條件為：平均心室率 ＜50 次 /分、RR間期≥ 1.5 s 連續(xù)出現(xiàn) 3 次以上[4]。當間斷頻繁出現(xiàn)房室傳導阻滯時，根據(jù)這一標準在 24 小時 AECG診斷持續(xù)性房顫伴 II度房室傳導阻滯，需要逐個觀察≥ 1.5 s 的 RR 間期是否連續(xù)出現(xiàn) 3 次以上，分析診斷費時費力且比較困難。我們對 340 例持續(xù)性房顫患者 AECG 時間散點圖進行回顧性分析，尋找簡單、直觀、快速、有效診斷持續(xù)性房顫合并 II度房室傳導阻滯的依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)：持續(xù)性房顫患者時間散點圖條帶均增寬，A 組上緣呈“云霧狀”而下緣呈有界限的“帶狀或波浪狀” ；B 組時間散點圖有明顯上界，且“界線 ”位于 RR 間期 1.5～1.8 s 區(qū)間內(nèi)的特征性改變；C組時間散點圖有明顯的上界“界線”，而“界線”位于RR 間期 ＜1.2 s 區(qū)間內(nèi)。各組形態(tài)特征說明：① A 組24 小時 RR 間期 均 ＜1.5 s，RR 間期不 一致，散點圖條帶增寬，因房室結(jié)不應期的阻滯作用，RR間期不可能特別短，故時間散點圖下緣有界限。②C組時間散點圖有明顯的上界，而“界線”位于RR間期 ＜1.2 s 區(qū)間內(nèi)，由于起搏器會設(shè)置最低頻率，當患者的心率低于起搏器所設(shè)置的最低頻率時，起搏器就會工作，即患者心率不會低于起搏器所設(shè)置的最低頻率，即 RR 間期有一定的上限[5]，故時間散點圖有明顯的上界。起搏器的最低頻率一般設(shè)為60次 /分，最低不會低于 50 次 /分，故時間散點圖有明顯上界，“界線 ”應在 RR 間期 ＜1.2 s 的范圍內(nèi)。③ B 組 24 小時 RR 間期≤或 ＞1.5 s，≤ 1.5 s 時均不一致，＞1.5 s 時可見散點分布明顯的上界，上界為相等的 RR 間期形成，＞1.5 s 相對穩(wěn)定一致的長 RR間期為逸搏間期，房室結(jié)下傳的RR間期不可能如此一致，所以形成時間散點圖上界相對穩(wěn)定的散點應為室性或結(jié)性逸搏或逸搏心律；上界界線RR間期位于 1.5～1.8 s 之間，即逸搏間期相對穩(wěn)定在 1.5～1.8 s之間。

我們通過觀察持續(xù)房顫患者 24 小時 AECG 時間RR間期散點圖，總結(jié)其特征，B組即持續(xù)性房顫伴 II度房室傳導阻滯組的散點圖有明顯區(qū)別于另外兩組的特征：散點圖條帶增寬，有明顯的上界，且上界“界線 ”RR 間期位于 1.5～1.8 s 之間，據(jù)此可以作為該診斷的一個線索，相比于利用常規(guī)心電圖分析診斷，這個線索具有簡單、直觀、快速的優(yōu)點，為臨床診斷提供依據(jù)。

由統(tǒng)計學結(jié)果知：C組平均年齡高于B組，B組高于A組，差異有統(tǒng)計學意義，可能是由于隨著年齡的增加，特發(fā)性的傳導系統(tǒng)纖維化、退行性變（即老化）的發(fā)生率增高，房室傳導阻滯的發(fā)生增多，隨時間推移，若房室傳導阻滯伴有心動過緩癥狀或未進行干預轉(zhuǎn)化為高度阻滯，即成為安裝起搏器的指征，故C組年齡最高，B組次之，A組最低。

時間散點圖是由海量數(shù)據(jù)的散點構(gòu)成，若持續(xù)性房顫患者房室傳導阻滯發(fā)生時間較短或為間斷性短時間的阻滯，偶見的相對固定的≥ 1.5 s 的長 RR間期、等長的≥ 1.5 s 的長 RR 間期連續(xù)出現(xiàn) 3 次以上的散點圖表現(xiàn)不明確，即發(fā)生室性或結(jié)性逸搏或逸搏心律較少，時間散點圖形不成典型的上緣整齊、有明顯的上界的特征，常規(guī)心電圖也不易發(fā)現(xiàn)，從而對診斷產(chǎn)生影響。

[1]劉玉芳 , 金文敏 , 韓占第 , 等 . 心房顫動長 R-R 間期的臨床特點 .中國危重急救醫(yī)學 , 2000, 12: 166.

[2]楊艷敏 , 支力大 , 朱俊 . 心室率控制滿意的慢性心房顫動患者的動態(tài)心電圖表現(xiàn) . 中國循環(huán)雜志 , 2001, 16: 8-9.

[3]向晉濤 , 李方潔 , 楊伶 . 時間 RR 間期散點圖及其逆向技術(shù) . 中國心臟起搏與心電生理雜志 , 2011, 25: 445-449.

[4]郭繼鴻 , 張萍 . 心電圖學 . 北京 : 人民衛(wèi)生出版社 , 2003. 442.

[5]蘇海 , 程曉曙 , 吳清華 , 等 . RR 間期散點圖評價 VVI 及 AAI 起搏的價值 . 中國心臟起搏與心電生理雜志 , 2001, 15: 176-177.

The Diagnostic Exploration in Patients of Persistent Atrial Fibrillation With II°Atrial-Ventricular Block by t-RR Plot of Ambulatory Electrocardiogram

ZHANG Fang-fang, LIU Ru, WANG Yong-sheng, PAN Yun-ping, LI Shi-feng, LI Zhong-jian.

Department of Electrocardiogram, The Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou (450014), Henan, China

Corresponding Author: LI Zhong-jian, Email:lizhongjian56@126.com

Objective: To find a simple, intuitive and fleet method for diagnosing the persistent atrial fibrillation (AF) with II° atrialventricular block (AVB) by t-RR plot of ambulatory electrocardiogram (AECG).Methods: We retrospectively studied 340 of 10 900 AF patients with persistent AF, according to t-RR plot of AECG, they were divided into 3 groups, simple persistent AF (Group A, n=280), persistent AF with II° AVB (Group B, n=20) and persistent AF + ventricular pacemaker (Group C, n=40).Results: ① In Group A, t-RR plot stripe was wide and the upper limb looked like thin cloud. The lower limb showed limited stripe or wave. ② In Group B, t-RR plot had obvious upper limb and the boundary located between RR 1.5-1.8s. The lower limb was like spots or cloud. ③ In Croup C, the upper limb of t-RR plot was similar to Group B, the boundary located within RR 1.2s. The lower limb was cloudy. ④ Compared among 3 groups, in morphology, Group B had obvious upper limb of t-RR plot and the boundary between RR 1.5-1.8s; in mean age, Croup C＞Group B＞Group A.Conclusion: The patients having obvious upper limb of t-RR plot in AECG with the boundary between RR 1.5-1.8s could be considered as the evidence for diagnosing the persistent AF with II° AVB.

Arial fibrillation; II° Atrial-ventricular block; Ambulatory electrocardiogram; t-RR plot

2012-10-26)

（編輯：漆利萍）

450014 河南省，鄭州大學第二附屬醫(yī)院 心電圖科

張芳芳 碩士研究生 研究方向為心電學相關(guān)檢查研究 Email:402899277@qq.com 通訊作者：李中健 Email:lizhongjian56@126.com

R541

A

1000-3614（2013）05-0342-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.05.007

方法：回顧性分析 10 900 例 AECG 中 340 例明確診斷為持續(xù)性房顫患者，根據(jù)診斷結(jié)果分為單純持續(xù)性房顫組（A組，n=280）、持續(xù)房顫伴 II 度房室傳導阻滯組 (B 組 , n=20)、持續(xù)性房顫 + 心室起搏組 (C 組，n=40)。

結(jié)果 :① A 組時間散點圖條帶增寬，上緣呈“云霧狀 ”，下緣呈有界限的“帶狀或波浪狀 ” ；② B 組時間散點圖有明顯上界，“界線 ” 位于 RR 間期 1.5～1.8 s 區(qū)間內(nèi) ,下緣呈“點狀或云霧狀 ”；③ C 組時間散點圖有明顯上界，而“界線 ”位于 RR 間期 ＜1.2 s 區(qū)間內(nèi)，下緣呈“云霧狀 ” ；④三組比較，形態(tài)特征：B 組時間散點圖有明顯上界，且“界線 ”位于 RR 間期 1.5～1.8 s 區(qū)間內(nèi)；年齡比較：C 組平均年齡高于 B 組，B 組高于 A 組。

結(jié)論：AECG 時間散點圖有明顯上界，且“界線 ”位于 RR 間期 1.5～1.8 s 區(qū)間內(nèi)的特征性改變，可以作為持續(xù)房顫伴 II度房室傳導阻滯診斷的依據(jù)。