王 燦，果 磊，李 晶，蒲曉姝，魏東山

脂肪液化是指脂肪細胞受損破裂、壞死、液化的變化過程,脂肪裂解的產(chǎn)物脂肪酸刺激周圍組織引起炎癥反應，脂肪液化雖然不是細菌感染，但是它增加了切口感染的機會并且延長了切口愈合的時間[1]。腹部手術(shù)切口脂肪液化常需要暢通引流后再二期縫合，切口達不到一期愈合，嚴重者會繼發(fā)切口全層裂開、腸管外露，不僅增加患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，而且增加了醫(yī)務工作者的負擔。因此早期發(fā)現(xiàn)、正確處理切口脂肪液化具有積極意義。近年來由于肥胖、高頻電刀的使用及糖尿病等基礎疾病的增加，腹部手術(shù)切口脂肪液化有增多趨勢[2]，其發(fā)生因素及治療越來越受重視。據(jù)文獻報道，肥胖患者術(shù)后切口脂肪液化發(fā)生率為8%[3],使用高頻電刀較未使用高頻電刀者脂肪液化發(fā)生率高20.5%[4]。腹部手術(shù)切口脂肪液化主要是在高頻電刀術(shù)后包扎愈合過程中形成的，在臨床上，這種情況會對患者的預后恢復造成一定的影響，而臨床研究中，目前對這一方面的研究不多[5]。本研究對我科收治的腹部手術(shù)切口脂肪液化患者采用不同方法進行治療，分析治療的效果；同時統(tǒng)計我院同期未發(fā)生切口脂肪液化的腹部手術(shù)患者的臨床資料，分析脂肪液化發(fā)生的影響因素，為臨床預防提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 入選標準 切口脂肪液化的診斷目前尚無統(tǒng)一標準,參考蘇明寶等[6]的標準：(1)多發(fā)生在術(shù)后5～7 d，主訴切口有較多滲出液，或檢查切口時見敷料上有黃色滲液，多無其他自覺癥狀；(2)切口愈合不良，按壓切口皮下有較多滲出液，并可見漂浮的脂肪滴和游離壞死組織；(3)切口無紅腫及壓痛，邊緣無壞死征象；(4)滲出液鏡檢可見大量脂肪滴，連續(xù)3次培養(yǎng)無細菌生長。

1.1.2 排除標準 不愿意積極配合治療或自動出院；切口嚴重感染及伴竇道形成；切口伴腫瘤殘留；血管或器官裸露；近期服用抗凝藥物或凝血功能障礙；活動性出血及負壓使用禁忌。

1.1.3 一般資料 選取2010年1月—2012年1月重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院收治的腹部手術(shù)患者660例為研究對象，其中男312例，女348例；年齡23～85歲，平均 (38.4±9.2)歲；手術(shù)類型：婦科腫瘤根治術(shù)86例，剖腹探查82例，腸癌根治術(shù)80例，剖宮產(chǎn)術(shù)74例，腸切除腸吻合術(shù)65例，胃腸破裂、穿孔修補術(shù)58例，腸粘連松解術(shù)55例，胃癌根治術(shù)50例，肝葉切除術(shù)40例，胃切除術(shù)40例，膽管手術(shù)30例。其中手術(shù)切口發(fā)生脂肪液化60例(觀察組)，未發(fā)生脂肪液化600例(對照組)。觀察組患者采用隨機數(shù)字表法分為A組、B組和C組，每組各20例。

1.2 方法

1.2.1 設備及藥品 A組：重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院統(tǒng)一安裝的壁式中心負壓吸引系統(tǒng)，3 M大敷貼；胃管，醫(yī)用連接管，無菌紗布。B組：無菌引流條或者引流片，重組人牛堿性成纖維細胞生長因子(貝復劑)。C組：藻酸鹽敷料、泡沫敷料、美鹽敷料、銀離子抗菌敷料等。

1.2.2 治療方法 均根據(jù)常規(guī)創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感的抗生素；檢測并積極糾正相關(guān)基礎疾病及并發(fā)癥；對明確診斷為切口脂肪液化的，拆除液化的縫線，清除皮下壞死組織。A組：將胃管盲端剪除，側(cè)壁剪多個約2 mm×2 mm小側(cè)孔，制成多孔引流管，無菌紗布包裹多孔引流管有孔部位，將其覆蓋于創(chuàng)面底部，不留死腔，3 M大敷貼外封創(chuàng)面口，連接中心負壓，保持治療壓力在50～200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)[7-8]。B組：常規(guī)換藥，創(chuàng)面先以碘伏清洗，再用0.9%氯化鈉溶液清洗，減少碘伏對重組人牛堿性成纖維細胞生長因子的破壞；創(chuàng)面內(nèi)放入無菌引流條或引流片，噴灑重組人牛堿性成纖維細胞生長因子，1次/d。C組:創(chuàng)面碘伏清洗后，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇敷料：創(chuàng)面滲出液多的選用藻酸鹽或泡沫敷料；有壞死的選用銀離子抗菌敷料或美鹽類敷料，1次/d或2次/d。當創(chuàng)面肉芽組織新鮮后，A、B、C組均以蝶形膠布對合拉攏切口或二期縫合。觀察3組患者的換藥次數(shù)、切口愈合時間、住院時間。

1.2.3 危險因素分析 統(tǒng)計觀察組和對照組患者的性別、年齡、疾病類型、基礎疾病、腹壁脂肪厚度、手術(shù)類型、切口類型、使用高頻電刀、手術(shù)時間、切口沖洗、關(guān)腹人員等資料。

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較 A、B、C組患者換藥次數(shù)、切口愈合時間、住院時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中A組與B組和C組，B組與C組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 危險因素分析 腹部手術(shù)切口脂肪液化與性別、年齡、疾病類型、手術(shù)類型、切口類型、手術(shù)時間均無關(guān)(P>0.05)；與基礎疾病、腹壁脂肪厚度、使用高頻電刀、切口沖洗、關(guān)腹人員均有關(guān)(P<0.05，見表2)。

組別例數(shù)換藥次數(shù)(次)切口愈合時間(d)住院時間(d)A組20 8 3±1 815 1±2 1 17 6±2 2 B組2014 2±2 4? 19 7±2 9? 20 1±1 9? C組2013 7±2 1?△17 5±1 8?△19 1±2 6?△F值46 80257 20568 143P值<0 001<0 001<0 001

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，△P<0.05

表2 腹部手術(shù)切口脂肪液化危險因素分析〔n(%)〕Table 2 Analysis of risk factors in patients with abdominal incision fat liquefaction

3 討論

3.1 切口脂肪液化的治療現(xiàn)狀 切口脂肪液化是腹部手術(shù)中比較常見的一種并發(fā)癥，主要病理表現(xiàn)為切口區(qū)域的脂肪細胞無菌性變性壞死，細胞破裂，脂滴流出，并在切口內(nèi)形成液化的脂肪，多伴有巨細胞反應，為無菌性炎癥[2]。出現(xiàn)切口脂肪液化時，處理的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)、及早清除壞死組織及滲出液，避免引流不暢、滲出液聚集而繼發(fā)切口的感染。目前治療的方法有：創(chuàng)面換藥、藥物外敷、紅外線照射、細胞生物因子、敷料、負壓吸引等。

隨著科技的不斷發(fā)展，各種新型生物材料在臨床上得到了極大的推廣并取得了較好的效果。吳仙蓉等[9]發(fā)現(xiàn)采用藻酸鹽敷料在治療腹部手術(shù)切口脂肪液化中具有較好的效果，通過藻酸鹽較強的吸收性及自溶性清創(chuàng)，加速創(chuàng)面壞死組織的溶解及清除，從而有效地控制滲出液。王曉霞等[10]發(fā)現(xiàn)高滲鹽敷料較常規(guī)換藥能夠明顯地縮小脂肪液化的傷口面積；氯化鈉為傷口提供了高滲環(huán)境，能有效吸收滲出液，形成一個濕潤的微環(huán)境，將感染的壞死組織溶解并有利于引流。常規(guī)的換藥方法所使用的引流是一種被動引流，切口滲出液較多時，需每天多次更換敷料，增加醫(yī)務人員的工作量，同時增加了切口感染機會，影響切口的愈合，延長患者住院時間。各種藥物制劑的外敷因容易出現(xiàn)皮膚并發(fā)癥而不能得到臨床的推廣，物理治療及生物治療因價格昂貴而無法得到推廣及普及。治療腹部手術(shù)切口脂肪液化時如何減少患者的住院時間及花費，又適合在各種醫(yī)院推廣，是我們面臨的一個難題。

3.2 封閉負壓引流(VAC)治療

3.2.1 適應證及機制 自Argenta等[11]研究發(fā)展了VAC以來，其已廣泛應用于臨床各個領域,有研究證實,VAC能有效地促進急性和慢性創(chuàng)面愈合[12]。適應證包括：感染性手術(shù)切口或急性期傷口、創(chuàng)傷傷口、壓瘡、伴有骨暴露的傷口、糖尿病性足潰瘍、靜脈性潰瘍整形再造的受皮區(qū)和供皮區(qū)、各種難愈性創(chuàng)面等。其主要作用機制：通過持續(xù)的負壓將手術(shù)區(qū)域的滲出物和壞死組織及時清除，同時有利于局部微循環(huán)的改善和組織水腫的消退，刺激肉芽組織的生長，加快組織的修復。

3.2.2 改進VAC的使用 本研究在切口脂肪液化的治療中簡化了VAC的使用，將無菌紗布代替了VAC裝置中所需要的醫(yī)用泡沫敷料，根據(jù)創(chuàng)面的滲出液情況更換負壓裝置。不僅極大地降低了VAC使用的費用，還通過更換簡易VAC裝置避免了VAC中醫(yī)用泡沫敷料出現(xiàn)堵管的現(xiàn)象。本研究中A組采用簡易VAC技術(shù)，其換藥次數(shù)、切口愈合時間、住院時間均優(yōu)于其他兩組。分析原因主要有：(1)在持續(xù)的負壓作用下，及時吸出切口滲出液并減輕組織水腫，可達到零積聚，有利于組織生長。Morykwas等[13]發(fā)現(xiàn)負壓治療有利于消除過多的組織間液造成的壓力梯度，使組織間的壓力降低，毛細血管開放并流向創(chuàng)面組織，有利于創(chuàng)面修復。(2)刺激組織信號的啟動,促使機體分泌纖溶蛋白激活物，創(chuàng)面內(nèi)纖維蛋白溶解，膠原組織增生促進創(chuàng)面愈合；清除壞死組織并減少滲出液中基質(zhì)、原癌基因c-fos、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)等不良因子的刺激，有利于創(chuàng)面愈合[14]；在分子水平促進了血小板衍化生長因子(PDIGF)、血管內(nèi)皮細胞生長因子(VEGF)、轉(zhuǎn)化生長因子-β、胰島素樣生長因子的表達從而促進創(chuàng)面愈合[15]。(3)改善局部的血液循環(huán)，Cro等[16]報道，使用VAC后創(chuàng)面血液流量增加了63%。Lindstedt等[17]發(fā)現(xiàn)VAC使傷口邊緣的毛細血管血流量增加，傷口處血流量增加，局部氧分壓及乳酸水平也增加，可促進傷口的愈合。(4)機械應力作用，通過VAC產(chǎn)生的局部機械應力能夠促使血小板及內(nèi)皮細胞產(chǎn)生血小板源性生長因子(PDGF)，促使成纖維細胞、平滑肌細胞、單核細胞增生和游走，有利于局部創(chuàng)面的修復[18]。本研究還發(fā)現(xiàn)，VAC使用時存在一定的缺點：需要持續(xù)地連接中心負壓裝置，對于術(shù)后需要早期下床活動的患者，限制了患者的活動，因此需要活動的患者需要進行夾管。

3.3 切口脂肪液化影響因素 腹部手術(shù)切口脂肪液化的病理機制目前尚不明確[6]。本研究發(fā)現(xiàn)主要影響因素有:基礎疾病、腹壁脂肪厚度、使用高頻電刀、切口沖洗、關(guān)腹人員等。

3.3.1 基礎疾病 合并糖尿病、低蛋白血癥(營養(yǎng)不良)以及貧血等時由于體內(nèi)缺乏必需氨基酸、維生素、微量元素，而導致脂肪組織不能修復，細胞營養(yǎng)障礙，進而發(fā)生脂肪細胞壞死分解、液化；同時其末梢循環(huán)差、機體抵抗力差、切口生長速度慢，脂肪液化風險增高。合并糖尿病時高血糖狀態(tài)可導致機體的分解代謝加速，而蛋白質(zhì)的合成和脂肪代謝降低，造成負氮平衡，促進了切口脂肪液化；合并低蛋白血癥、貧血可使切口局部愈合能力低下，脂肪細胞腫脹缺血，發(fā)生無菌性壞死，造成脂肪液化。

3.3.2 腹部脂肪厚度 大量文獻報道，肥胖是腹部手術(shù)后切口脂肪液化的首要原因[19-20]。蘇明寶等[6]發(fā)現(xiàn)皮下脂肪厚度>2.5 cm時，切口脂肪液化的發(fā)生率會明顯增加。成年人的腹部脂肪主要為黃色脂肪組織，其血運較差，術(shù)中切斷了脂肪間的交叉血管，進一步降低了血運，因而導致脂肪細胞發(fā)生液化壞死，甚至引起無菌性炎癥。同時脂肪過厚，手術(shù)切割時容易殘留脂肪孤島以致難以避免的縫合缺陷，導致脂肪液化、滲出液及壞死。

3.3.3 使用高頻電刀 當局部溫度>45 ℃時，正常的脂肪組織即可出現(xiàn)細胞變性、壞死。高頻電刀通過高頻振蕩電子與機體組織摩擦而產(chǎn)生高溫，可達200～1 000 ℃，造成皮下脂肪組織不同程度的燒焦、變性、壞死，脂肪組織內(nèi)毛細血管因熱凝固而栓塞，使本來血運較差的脂肪組織血供進一步發(fā)生障礙，造成無菌性壞死，形成較多滲出液。同時電刀及電凝的作用，還可造成切緣及周圍組織壞死、變性、血管閉塞，造成切口的局部血管障礙，因而增加了脂肪液化的風險。

3.3.4 切口清洗 本研究發(fā)現(xiàn)關(guān)腹膜后使用0.9%氯化鈉溶液沖洗切口部位，能明顯降低脂肪液化的發(fā)生率。可能與沖洗時清除缺血的、游離的和燒傷壞死的脂肪組織，減少術(shù)后切口內(nèi)壞死組織，因而降低了炎性因子的刺激有關(guān)。

3.3.5 關(guān)腹人員 本研究發(fā)現(xiàn)非主刀醫(yī)師關(guān)腹增加了切口脂肪液化的發(fā)生率，可能與縫合技術(shù)有關(guān)。皮下脂肪如縫扎不當，致組織缺血壞死，引起切口滲出液，繼而發(fā)生無菌性炎癥。結(jié)扎線過緊或過密，縫合脂肪層時騎跨組織過多，切割組織過多及縫合時留有死腔均可造成脂肪組織缺血，發(fā)生無菌性壞死，導致脂肪液化；而縫合過松則會出現(xiàn)漏縫而遺留死腔引起脂肪液化。

簡易VAC技術(shù)能明顯促進肉芽組織生長及縮短切口的愈合時間，同時減少換藥次數(shù)及住院時間。腹部手術(shù)切口脂肪液化的發(fā)生受多種因素影響，其特點具有復雜性及難以預防性，在預防中需重視病因。

1 黃惠源.婦產(chǎn)科腹部切口脂肪液化38例臨床分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2010,16(16):1996-1997.

2 黃潔夫.腹部外科學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1584-1586.

3 朱毅,董津生.腹部手術(shù)切口脂肪液化的危險因素分析及防治[J].職業(yè)與保健,2006,22(21):1883-1884.

4 馮維國,周尚福.外科手術(shù)高頻電刀的使用與脂肪液化的關(guān)系[J].醫(yī)學信息,2012,25(1):345-346.

5 葉小春.外科手術(shù)切口脂肪液化的診斷與防治[J].中國醫(yī)學雜志,2005,3(7):395-396.

6 蘇明寶,王一平,王旭飛.切口脂肪液化20例治療體會[J].中國實用外科雜志,1999，19(3):l44.

7 Armstrong DG，Laver LA,Diabetic Foot Study Consortium.Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation:a muhicentre randomized controled trial[J].Lancet,2005,366(9498):1704-1710.

8 Seherer SS,Pietramaggiori G,Mathews JC,et al.The mechanism of action of the vacuum-assisted closure device[J].Plast Reconstr Surg,2008,122(2):786-797.

9 吳仙蓉,鐘玉蓮,劉杰杏.腹部術(shù)后切口脂肪液化應有藻酸鹽敷料的護理[J].護士進修雜志,2011,26(19):1757-1758.

10 王曉霞,宋春華,鄭瑞鋒,等.高滲鹽敷料在腹部脂肪液化傷口中的應用[J].武警醫(yī)學,2012,23(11):1006-1007.

11 Argenta LC,Morykwas MJ.Vacuum-assisted closure:a new method for wound control and treatment:clinical experience[J].Ann Plast Surg,1997,38(6):563-576.

12 Senchenkov A,Petty PM,Knoetgen J 3rd,et al.Outcomes of skin graft reconstructions with the use of Vacuum Assisted Closure(VAC) dressing for irradiated extremity sarcoma defects[J].World J Surg Oncol,2007,29(5):138.

13 Morykwas MJ,Simpson J,Pungerk K,et al.Vacuum-assisted closure:state of basic research and physiologic foundation[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(7 Suppl):121S-126S.

14 Penn E,Rayment S.Management of a dehisced abdominal wound with VAC therapy[J].Br J Nuts,2004,13(4):194-201.

15 Sterling H,Werner S.Fibroblast growth factore:key players in epithelial morphoge-nesis repair and cytoprotection[J].Curr Opin Biotechnol,2003,14(5):533-537.

16 Cro C,George KJ,Donnelly J,et al.Vacuum assisted closure system in the management of enterocutaneous fistulae[J].Postgraduate Med J,2002,78(920):364-365.

17 Lindstedt S,Malmsjo M,Ingemansson R.Blood flow changes in normal and ischemic myocardium during topically applied negative pressure[J].Ann Thorae Surg,2007,84(2):568-573.

18 Squier CA.The stretching of mouse skin in vivo:effect on epidermal proliferation and thickness[J].J Invest Dermatol,1980,74(2):68-71.

19 龐志軍,任鏡清,孔剛,等.腹部切口脂肪液化危險因素Logistic回歸分析[J].廣東醫(yī)學，2007,28(3):1429-1431.

20 章安慶.外科手術(shù)切口脂肪液化的原因和防治[J].腹部外科,2004,17(5):300-301.