余慧珍，楊萬(wàn)松

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT) 是一類催化氨基轉(zhuǎn)移反應(yīng)的細(xì)胞內(nèi)功能酶,主要分布在肝臟,其作為衡量肝臟功能的重要指標(biāo)已廣泛應(yīng)用于臨床。血清ALT水平升高是肝臟受損的標(biāo)志,除病毒性肝炎或過(guò)量飲酒外，血清ALT水平升高最常見(jiàn)的原因是糖脂代謝紊亂及其相關(guān)的非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)[1]，NAFLD和不明原因的肝酶持續(xù)異?？瑟?dú)立預(yù)測(cè)動(dòng)脈硬化和冠心病的發(fā)生，國(guó)外報(bào)道已證實(shí)血清 ALT水平升高但無(wú)病毒性肝炎及過(guò)量飲酒者多患有NAFLD，其患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)亦有所增加[2]。本研究旨在探討血清ALT水平與冠心病、冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)選擇2011年在天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科就診的患者426例，均進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，且病歷資料完整。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果將冠狀動(dòng)脈左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈中至少1支冠狀動(dòng)脈管腔直徑狹窄率≥50%的294例患者歸入冠心病組，其中男153例，女141例；冠狀動(dòng)脈管腔直徑狹窄率<50%的132例患者歸入對(duì)照組，其中男72例，女60例。冠心病組又根據(jù)累及支數(shù)分為單支病變組(89例)、雙支病變組(91例)和多支病變組(114例)。左主干病變計(jì)為雙支病變，三支病變或三支病變合并左主干病變歸入多支病變。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有飲酒史或因酒精性肝炎、肝硬化、病毒性肝炎、藥物性肝炎、慢性血吸蟲肝病引起ALT水平升高者。(2)肝臟或膽管梗阻性疾病、骨骼疾病、胰腺炎者。(3)血液病、先天性心臟病、肺心病、心臟瓣膜病、心肌病、心包疾病、嚴(yán)重心力衰竭、感染性疾病者。

1.2 研究方法 入選病例均于入院后次日空腹采血檢測(cè)血清尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、肌酐(Cr)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、ALT、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBiL)、直接膽紅素(DBiL)、間接膽紅素(IBiL)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)和血糖(Glu)水平。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 兩組受檢者的年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙率及高血壓、糖尿病發(fā)生率間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 冠心病組患者的血清BUN、UA、Cr、LDL-C、HDL-C、ALT、AST、DBiL、Glu、SBP水平與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組其余指標(biāo)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

表1 兩組受檢者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups

注：*為t值；BMI=體質(zhì)指數(shù)

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較Table 2 Comparison of laboratory findings between two groups

注：BUN=尿素氮，UA=尿酸，Cr=肌酐，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST=天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，TBiL=總膽紅素，DBiL=直接膽紅素，IBiL=間接膽紅素，ALP=堿性磷酸酶，GGT=γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶，Glu=血糖，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓；1 mm Hg=0.133 kPa

2.3 冠心病組3個(gè)亞組與對(duì)照組血清ALT水平的比較 冠心病組中單支、雙支、多支病變組血清ALT水平分別為(21.5±17.8)、(22.3±18.2)、(26.4±19.4)U/L，對(duì)照組為(17.8±13.2)U/L，4組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.137，P=0.002)，其中多支病變組與對(duì)照組、單支病變組、雙支病變組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=5.54，P=0.00；q=2.85，P=0.04；q=3.00,P=0.03)，其余各組兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 血清ALT水平與冠心病的關(guān)系 以冠心病發(fā)生與否為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的BUN、Cr、UA、Glu、HDL-C、LDL-C、ALT、AST、DBiL為自變量進(jìn)行 Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示高LDL-C、低HDL-C、高ALT水平對(duì)冠心病發(fā)生的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表3)。

3 討論

ALT是一類催化氨基轉(zhuǎn)移反應(yīng)的細(xì)胞內(nèi)功能酶,主要分布在肝臟,作為衡量肝臟功能的重要指標(biāo)廣泛應(yīng)用于臨床。血清ALT水平升高是肝臟受損的標(biāo)志,酗酒及慢性疾病引起的肝臟損害是ALT水平升高的常見(jiàn)原因[3]。另外，肥胖，特別是腹型肥胖者也常伴血清ALT水平升高[4-6]。本研究排除了病毒性肝炎、藥物性肝炎、慢性血吸蟲肝病者和既往有飲酒史的人群,結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠心病組的ALT水平明顯高于對(duì)照組，且多支病變組的ALT水平明顯高于單支和雙支病變組。

表3 冠心病發(fā)生的影響因素多因素Logistic回歸分析
Table3 Multiple Logistic regression analysis of risk factors for occurrence of CHD

變量回歸系數(shù)回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤Waldχ2值P值OR(95%CI)BUN0 1190 0792 2820 1311 127(0 965，1 316)Cr0 0180 0094 2180 0401 018(1 001，1 036)UA0 0000 0020 2020 6530 999(0 996，1 002)Glu0 1260 0732 9480 0861 134(0 982，1 309)HDL-C-2 3550 47824 3130 0000 095(0 037，0 242)LDL-C0 5490 16910 5930 0011 732(1 244，2 411)ALT-0 0350 0129 1610 0020 966(0 944，0 988)AST0 0460 01312 6820 0001 047(1 021，1 075)DBiL0 3860 1496 7460 0091 471(1 099，1 969)常量-1 5711 1002 0390 1530 208

除外病毒性肝炎或過(guò)量飲酒，血清ALT水平升高最常見(jiàn)的原因是糖脂代謝紊亂及其相關(guān)的NAFLD[1]。 NAFLD是一種與胰島素抵抗(IR)和遺傳易患性密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損傷，其病理學(xué)改變與酒精性肝病(ALD)相似，但患者無(wú)過(guò)量飲酒史，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝(NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及其相關(guān)的肝硬化和肝細(xì)胞癌[7]。NAFLD是代謝綜合征(MS)在肝臟的表現(xiàn)，血清ALT水平升高與MS組分密切相關(guān)，重要原因之一是MS患者常伴有內(nèi)臟脂肪異常沉積。肝臟內(nèi)過(guò)多的脂肪沉積可引起肝細(xì)胞損傷及脂肪變性,ALT漏出增加,血清中ALT水平升高；另一方面肝功能異?？捎绊懱侵凹に卮x,引起相關(guān)代謝的紊亂,導(dǎo)致相應(yīng)臨床指標(biāo)異常[5]。本研究缺乏反映肝臟脂肪沉積情況的指標(biāo)(如脂肪肝的超聲檢測(cè)),需在以后的研究中加以完善。

流行病學(xué)常將血清ALT水平升高作為NAFLD的標(biāo)志[8]，血清ALT水平升高者和NAFLD患者冠心病的發(fā)生率和死亡率顯著增加,并且NAFLD和不明原因的肝酶持續(xù)異?？瑟?dú)立預(yù)測(cè)動(dòng)脈硬化和冠心病的發(fā)生[2]?；魝惖囊豁?xiàng)研究入選了50～70歲的白種人，在調(diào)整MS各組分及傳統(tǒng)的冠心病危險(xiǎn)因素后，發(fā)現(xiàn)血清ALT水平與全因死亡、心血管事件及冠心病的發(fā)生顯著相關(guān)[9]。Schindhelm等[10]通過(guò)研究血清ALT與血管內(nèi)皮功能障礙、頸動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈事件相關(guān)性，證實(shí)了血清ALT水平升高對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值。

Adibi等[11]認(rèn)為血清ALT水平升高可獨(dú)立預(yù)測(cè)冠心病的機(jī)制可從以下幾方面來(lái)闡述：(1)越來(lái)越多的證據(jù)支持高血清ALT水平與IR及MS各組分密切相關(guān)[12-14]，大量研究已經(jīng)證實(shí)，IR、MS是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，IR可促進(jìn)血管內(nèi)皮功能改變和平滑肌細(xì)胞功能增強(qiáng)以及高血凝、低纖溶狀態(tài)的形成，加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病的進(jìn)展[5]；(2)有研究表明，與血清ALT水平正常者相比，血清ALT水平升高者也同時(shí)存在血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平升高，提示ALT是炎癥標(biāo)志物之一[11，15]，因此血清ALT水平的升高，可提示肝臟的慢性低度炎癥,而后者是阻礙肝臟及全身胰島素信號(hào)通路的重要因素[5]，在長(zhǎng)期高胰島素血癥和IR狀態(tài)下，胰島素正常的抑制脂解作用被破壞，從而使脂肪組織釋放更多的游離脂肪酸(FFA)，后者進(jìn)一步形成TG，并在肝細(xì)胞堆積，使肝臟脂肪變性，加重NAFLD，脂肪組織釋放大量炎性因子，又加重肝損傷，加速全身炎癥反應(yīng)及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化[11-12，16]；(3)血清ALT水平升高可能是脂代謝異常的標(biāo)志[17-19]，血脂尤其是TG異常堆積，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生起了舉足輕重的作用。本研究Logisitc多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，除傳統(tǒng)的冠心病危險(xiǎn)因素(如低HDL-C、高LDL-C外)，血清ALT水平升高是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高TG及高TC血癥早已證實(shí)是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而本研究中兩組TG、TC無(wú)明顯差異，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不符，考慮可能與樣本量偏小或者患者既往有口服調(diào)脂藥物史有關(guān)。

綜上所述，冠心病患者血清ALT水平明顯升高，血清ALT水平升高可以作為冠心病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

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