高立平，劉俊峰，曹富民

賁門癌的發(fā)病率在國內外均有明顯增高的趨勢[1- 2]。賁門癌具有獨特的發(fā)病部位和淋巴轉移規(guī)律，其手術治療方式多樣[3]，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高。目前，單獨針對賁門癌術后呼吸功能衰竭發(fā)生規(guī)律的研究較少，故本研究對賁門癌手術前后多種因素進行Logistic回歸分析，探討導致術后發(fā)生呼吸功能衰竭的高危因素，為防治其發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院胸外科2007—2010年共手術治療賁門癌患者2 618例，將術后發(fā)生呼吸功能衰竭的61例作為研究組，排除繼發(fā)于多器官衰竭的呼吸功能衰竭患者。隨機抽取同期成功手術治療且未發(fā)生呼吸功能衰竭的賁門癌患者122例作為對照組。

1.2 方法 對兩組患者的臨床資料進行回顧性分析。分析指標：術前指標包括患者的性別，年齡，是否存在高血壓、冠心病、糖尿病、肺結核、貧血、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等合并癥，有無吸煙史，術前肺功能狀態(tài)及心臟功能；術中指標包括麻醉氣管插管類型、術中液體輸入量、手術持續(xù)時間等；病理學因素包括病灶長度、TNM分期等。

1.3 術后呼吸功能衰竭診斷 呼吸功能衰竭診斷標準采用1981年全國呼吸衰竭患者搶救經驗座談會制定的標準，即患者于安靜條件下呼吸室內空氣時動脈血氧分壓(PaO2)< 60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，伴或不伴動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)> 50 mm Hg?；颊咝g后不同時間內出現(xiàn)明顯的胸悶、心悸、呼吸困難、煩躁不安等呼吸窘迫癥狀，診斷為呼吸功能衰竭后送重癥監(jiān)護病房行氣管插管機械通氣輔助呼吸及相應治療。

2 結果

2.1 術后呼吸功能衰竭的發(fā)生率及病死率 2 618例賁門癌患者術后發(fā)生呼吸功能衰竭61例，發(fā)生率為2.33%。61例患者中死亡23例，病死率為37.70%。

2.2 術后呼吸功能衰竭發(fā)生影響因素的單因素分析 單因素分析結果顯示：年齡、術前合并COPD、肺功能〔肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)〕、麻醉氣管插管、手術持續(xù)時間及術中液體輸入量對賁門癌患者術后呼吸功能衰竭發(fā)生的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.3 術后呼吸功能衰竭發(fā)生影響因素的多因素Logistic回歸分析 將術后呼吸功能衰竭作為應變量，年齡、術前合并COPD、術前肺功能、術前合并肺結核、麻醉氣管插管類型、手術持續(xù)時間和術中液體輸入量作為自變量，進行多元Logistic回歸分析，自變量的賦值見表2。肺功能通氣功能障礙標準為VC%(實測值/理論值的百分比)70%～79%或FEVl%(實測值/理論值的百分比)60%～69%，F(xiàn)EVl≥1.8 L為輕度；VC%50%～69%或FEVl%40%～59%或FEVl=1.0～1.79L為中度；VC%<50.0%或FEVl%<40%或0.8 L

3 討論

本研究中賁門癌患者術后呼吸功能衰竭發(fā)生率為2.33%，高于毛友生等[4]報道的發(fā)生率。推測其原因為：不同層次的醫(yī)院接診的患者群體不同，基層醫(yī)院對患者的選擇沒有高層醫(yī)院有余地，同時，醫(yī)療水平也是很重要的因素。

對于年齡是否與賁門癌術后呼吸功能衰竭的發(fā)生相關，目前直接針對賁門癌的研究極少，即使是對食管癌的研究結論也存在很大爭議。毛友生等[4]對114例術后發(fā)生呼吸功能衰竭的食管癌與賁門癌患者的死亡風險進行分析，發(fā)現(xiàn)年齡與術后呼吸功能衰竭及死亡并無相關性。但是，朱少金等[5]對32例食管癌和賁門癌患者的研究認為高齡(≥65歲)是術后發(fā)生呼吸功能不全的高危因素。本研究中年齡≥65歲的賁門癌患者術后發(fā)生呼吸功能衰竭的OR值為7.336，提示高齡是賁門癌術后發(fā)生呼吸功能衰竭的高危因素。隨著賁門癌手術適應證的不斷擴大，越來越多的高齡患者接受了手術治療，而高齡患者肺實質纖維結締組織增生，肺順應性下降，肺泡塌陷肺泡總面積減少，閉合氣量增加及胸廓改變和呼吸肌功能退化，最終導致肺通氣和換氣功能減退。同時存在多種合并癥的患者各組織器官的耐受性均明顯下降，術后更易發(fā)生呼吸功能障礙等并發(fā)癥[6]。

表2 變量的賦值Table 2 Evaluated number of affecting variables

表1 研究組和對照組患者各指標比較Table 1 Comparison of variables in patients between study group and control group

注：△為χ2值；COPD=慢性阻塞性肺疾病，VC=肺活量，F(xiàn)VC=用力肺活量，F(xiàn)EV1=第1秒用力呼氣容積，EF=射血分數(shù)，E/A=舒張早期/舒張晚期最大血流速度

表3 呼吸功能衰竭發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析結果Table 3 Results of analysis with Logistic regression models for respiratory failure

術前肺功能檢測對于開胸手術患者具有重要價值。本研究Logistic回歸分析結果表明，賁門癌患者術前肺功能狀態(tài)與術后呼吸功能衰竭的發(fā)生密切相關，而且患者術前肺功能障礙程度不同，其術后發(fā)生呼吸功能衰竭的風險也不同，其中中度肺功能障礙者術后發(fā)生呼吸衰竭的OR值為14.722，重度肺功能障礙者OR值則高達24.892，說明中、重度肺功能障礙是賁門癌患者術后發(fā)生呼吸功能衰竭的獨立危險因素。因此，術前檢測患者肺功能，當肺功能中度尤其是重度受損時應盡量避免手術治療。當然，由于患者存在較大的個體差異，肺功能檢測也可能受到其他因素的干擾，因此，決定是否手術治療時不應單一考慮肺功能指標，而需綜合考慮多種因素的影響作用。

術前合并癥與術后呼吸功能衰竭的發(fā)生是否相關一直是臨床關注的焦點，其中COPD最為關鍵。COPD患者肺順應性降低，肺泡表面活性物質生成障礙，肺泡過度充氣，支氣管黏膜清除能力減退，術后痰液不易排出，導致術后呼吸功能不全甚至呼吸功能衰竭。術后呼吸功能衰竭發(fā)生影響因素的單因素分析結果顯示，研究組賁門癌患者術前合并COPD發(fā)生率顯著高于對照組，提示術前合并COPD與術后呼吸功能衰竭的發(fā)生相關，但隨后的Logistic回歸分析未能證實COPD與呼吸功能衰竭的發(fā)生有關，這應該是COPD患者均有不同程度的肺功能障礙而產生的交叉干擾作用造成的。同時，吸煙也是一個值得關注的因素，本研究發(fā)現(xiàn)研究組與對照組患者的吸煙率無明顯差異，提示單純的吸煙因素并非術后發(fā)生呼吸功能衰竭的高危因素，但如果長期吸煙導致呼吸功能明顯降低，將可能增加其術后發(fā)生呼吸功能衰竭的風險。同樣，朱少金等[5]發(fā)現(xiàn)術后發(fā)生呼吸功能不全的食管癌、賁門癌患者中長期大量吸煙率高于對照組，但Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)術后呼吸功能不全的發(fā)生與吸煙并無相關性。另外，本研究發(fā)現(xiàn)術前合并肺結核也不是賁門癌患者術后發(fā)生呼吸功能衰竭的高危因素。

本研究中單腔氣管插管麻醉者術后發(fā)生呼吸衰竭的OR值達5.786，提示單腔氣管插管全身麻醉顯著增加術后發(fā)生呼吸功能衰竭的風險，說明麻醉氣管插管類型的選擇將影響患者術后呼吸功能的轉歸。相比較而言，經雙腔氣管插管麻醉能更好地控制雙肺功能狀態(tài)，便于暴露術野和手術操作。同時利于定時吸痰膨肺，減少術側肺組織的復張性肺損傷，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生[7]。另外，本研究未能涉及麻醉方式與賁門癌術后呼吸功能衰竭的發(fā)生是否相關的問題，但有學者針對食管癌進行了有益探討。莊梅苓等[8]將37例食管癌患者隨機分成硬膜外加靜脈全身麻醉組和硬膜外加雙側淺頸叢加靜脈全身麻醉組，對比研究發(fā)現(xiàn)后組患者呼吸功能衰竭的發(fā)生率明顯降低，Zingg等[9]也得出了相同的結論。同時，術后硬膜外自控鎮(zhèn)痛或經胸膜外置管鎮(zhèn)痛等也是減少開胸術后呼吸功能受損的重要選擇[10]，可見，麻醉方式的改進能夠減少患者術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)術中液體輸入量≥2 000 ml者術后發(fā)生呼吸功能衰竭的OR值為4.571，提示賁門癌術中靜脈液體輸入量的增加與術后呼吸功能衰竭的發(fā)生相關，朱少金等[5]的研究也得出了相似結論。開胸術中患者的心肺功能處于不穩(wěn)定狀態(tài)，過多的液體輸入將加重心肺功能的損傷，增加術后肺血管滲出、肺間質水腫甚至肺水腫的發(fā)生風險[11]，而術中合理控制液體輸入量及種類將顯著減少術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生[8,11]。另外，本研究單因素分析中發(fā)現(xiàn)研究組手術時間顯著長于對照組，提示手術時間可能是影響患者術后發(fā)生呼吸功能衰竭的重要因素之一。隨后的多因素Logistic回歸分析中發(fā)現(xiàn)組間無顯著性差異，這很可能是與術中液體輸入量之間存在共線性關系所致。同時，王學中等[12]發(fā)現(xiàn)插管及呼吸機使用時間較長且術后出現(xiàn)相關并發(fā)癥者，術后發(fā)生呼吸功能衰竭的風險明顯增加。可見，術中術側胸腔實際開放時間和術側單肺通氣時間是影響患者術后臨床轉歸的重要因素。因此，術中盡可能縮短胸腔開放及單肺通氣時間對開胸手術患者的肺功能有重要的保護作用，是降低呼吸功能衰竭發(fā)生的關鍵。

本研究中患者均未行術前放療及化療，未能探討二者可能產生的影響作用。有研究認為術前放療的食管癌、賁門癌患者術后更易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[13]，而術前化療并不會增加患者術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風險[9]。

綜上所述，術前肺功能中重度受損、高齡、麻醉單腔氣管插管及術中液體輸入量過多是導致賁門癌患者術后發(fā)生呼吸功能衰竭的高危因素。

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