王云枝，杜 婧

隨著人們生活水平的提高，糖尿病的患病率明顯增加，糖尿病并發(fā)癥也嚴(yán)重威脅著人類的健康，已成為致死致殘的主要原因。另一方面，由于人口老齡化的緣故，老年糖尿病發(fā)病率也明顯增高，老年糖尿病合并酮癥酸中毒的患者所占比例也在加大。除了關(guān)注糖尿病導(dǎo)致的急、慢性并發(fā)癥以外，還應(yīng)關(guān)注甲狀腺激素水平的變化。故本研究就老年糖尿病合并酮癥酸中毒患者甲狀腺激素水平變化情況進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年6月—2012年3月在我院住院的年齡>60歲的老年2型糖尿病患者143例，均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊叩母喂δ芗靶碾妶D均正常。排除：甲狀腺病變、急性病毒性肝炎、低蛋白血癥、心力衰竭、腎臟病、感染、發(fā)熱者，孕婦，應(yīng)用雌激素、雄激素、糖皮質(zhì)激素者。根據(jù)是否合并酮癥酸中毒，將患者分為兩組：糖尿病合并酮癥酸中毒組(A組，69例)和糖尿病不合并酮癥酸中毒組(B組，74例)。

1.2 方法 測量患者的血壓、身高、體質(zhì)量，做心電圖檢查。入院后立刻查尿常規(guī)、血?dú)夥治黾凹谞钕偌に亍舶側(cè)饧紫僭彼?TT3)、總甲狀腺素(TT4)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)〕、糖化血紅蛋白(HbA1c)、隨機(jī)血糖、腎功能、電解質(zhì)。計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)，BMI(kg/m2)=體質(zhì)量/身高2，次日空腹測定血糖、血脂、肝功能。HbA1c檢測采用德國拜耳公司生產(chǎn)的DCA2000R及試劑；甲狀腺激素測定采用美國貝克曼微粒子全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及該公司提供的相應(yīng)試劑盒；血?dú)夥治鰷y定采用Gem premier 3000血?dú)夥治鰞x；血脂、肝功能、腎功能測定采用大型日立全自動生化分析儀；尿常規(guī)檢測采用OP-155分析儀。

A組患者按照酮癥酸中毒的治療原則治療，即去除誘因、大量補(bǔ)液、應(yīng)用胰島素、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等。A組患者在酮癥酸中毒糾正后3周，復(fù)查TT3、TT4、FT3、FT4、TSH。B組患者給予糖尿病常規(guī)治療。

2 結(jié)果

2.1 A、B兩組患者的臨床資料比較 A、B兩組患者性別構(gòu)成、年齡、病程、BMI、空腹血糖(FBG)、隨機(jī)血糖、HbA1c、血鈉、血氯比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而兩組血鉀、血pH值、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫及堿剩余比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表1)。

2.2 A、B兩組患者甲狀腺激素水平比較 治療前A、B兩組患者TT3、TT4、FT4水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；而兩組FT3、TSH水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組治療后各甲狀腺激素水平與B組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組患者治療后TT3、TT4、FT4水平與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表2)。

2.3 不良反應(yīng) 大多數(shù)患者在治療期間無明顯不良反應(yīng)。

表1 A、B兩組患者的臨床資料比較Table 1 The comparison of patients′ clinical data between group A and group B

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，F(xiàn)BG=空腹血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白；*為χ2值

表2 治療前后A組、B組TT3、TT4、FT3、FT4、TSH水平比較Table 2 The comparison of TT3，TT4，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4，TSH levels between group A and group B before and after therapy

注：與本組治療前比較，*P<0.01；與B組比較，△P>0.05；-表示未測

3 討論

糖尿病患者在感染、創(chuàng)傷或手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)易發(fā)生酮癥酸中毒，是一內(nèi)科系統(tǒng)的急癥。糖尿病患者在這種狀態(tài)下，由于胰島素分泌不足相對加重，導(dǎo)致脂肪合成下降、脂蛋白脂酶活性下降、庫存脂肪分解增加，使血中游離脂肪酸增加，進(jìn)入三羧酸循環(huán)物質(zhì)增加，最終乙酰輔酶A增加；由于胰島素不足導(dǎo)致磷酸化受限，這樣草酰乙酸不足，導(dǎo)致乙酰輔酶A堆積，形成了糖尿病酮癥酸中毒(DKA)[1]，引起繼發(fā)性全身變化。酸堿失衡、缺氧、細(xì)胞內(nèi)pH變化等因素，抑制了外環(huán)的Ⅰ型5-脫碘酶，激活Ⅲ型5-脫碘酶，加速了甲狀腺素(T4)向反三碘甲腺原氨酸(rT3)和三碘甲腺原氨酸(T3)向3，3′-T2轉(zhuǎn)化，從而顯著降低循環(huán)中的TT4、TT3水平，對TT3的生成有較強(qiáng)的抑制作用，使TT3水平進(jìn)一步降低[2-3]。DKA應(yīng)激狀態(tài)下，兒茶酚胺、皮質(zhì)醇分泌增加，也抑制TT4轉(zhuǎn)化為TT3[3-5]。TT3、TT4減少時(shí)，糖尿病發(fā)生酮癥酸中毒時(shí)缺氧、組織裂解產(chǎn)物增加，均可直接或間接產(chǎn)生白介素(IL)-1、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、IL-6等細(xì)胞因子，影響TT3、TT4代謝[4-6]。本研究結(jié)果也顯示治療前糖尿病合并酮癥酸中毒患者TT3、FT4、TT4水平顯著低于單純糖尿病患者。上述TT3、FT4、TT4的異常隨著疾病的逐漸好轉(zhuǎn)而恢復(fù)，經(jīng)過3周的治療，患者TT3、FT4、TT4水平較治療前顯著升高，與單純糖尿病患者比較已經(jīng)無顯著差異。

老年DKA發(fā)生低TT3、低FT4、低TT4后，雖然無明顯臨床甲狀腺功能減退(甲減)癥狀，但有時(shí)會誤以為甲減。在這種情況下，應(yīng)在恢復(fù)期再進(jìn)行甲狀腺功能檢查，不要盲目進(jìn)行治療。因?yàn)槔夏昊颊弑旧砣菀缀喜⑿?、腦血管疾病，如果盲目加用甲狀腺激素，容易加重心腦血管疾病?？偠灾?，對于老年糖尿病合并酮癥酸中毒患者的甲狀腺激素的變化，要全面衡量病情、權(quán)衡利弊，不要匆忙加用甲狀腺激素，以免加重病情。

1 史軼蘩.協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2000：1397.

2 Wartofsky L，Burmen K.Alteration in thyroid functionin patients with systemic illness：the euthyroid sick syndrome[J].Endocr Rev，1982，3(2)：164.

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5 吳江濤.糖尿病急性并發(fā)癥患者血清甲狀腺激素變化規(guī)律及臨床意義探討[J].中國醫(yī)藥指南，2009，7(17)：52-54.

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