劉新林，劉軍翔，梁國慶，李玉明

經(jīng)皮冠狀動脈旋磨(CRA)是目前處理冠狀動脈鈣化(CAC)病變的重要措施[1-2]。由于行CRA時需要較大腔徑的導(dǎo)引導(dǎo)管，股動脈通常是優(yōu)選路徑，但因經(jīng)橈動脈途徑患者能夠較早下床活動并且穿刺部位的出血并發(fā)癥較少[3]，也有許多術(shù)者傾向于經(jīng)橈動脈途徑[4-5]。本研究通過對我院收治的67例CAC行CRA治療的不穩(wěn)定型心絞痛患者的介入路徑及治療效果進行回顧性分析，初步對比分析經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈途徑CRA治療的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2010年1月—2012年2月我院行CRA治療的67例不穩(wěn)定型心絞痛患者的臨床資料，均行冠狀動脈造影(CAG)、CRA及介入治療，其中40例患者經(jīng)股動脈途徑，27例經(jīng)橈動脈途徑。

不穩(wěn)定型心絞痛診斷符合美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mm Hg，或目前正服用降壓藥物治療。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)為既往皮下注射胰島素或口服降糖藥治療，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或隨機血糖>11.1 mmol/L。

1.2 方法

1.2.1 CAG檢查 采用SIMENS AXIOM ARTISDFC數(shù)字減影機，經(jīng)橈動脈或股動脈途徑按標(biāo)準(zhǔn)Judkins法行CAG檢查。冠狀動脈病變鈣化可在透視時看到沿血管走行的高密度條狀影，在注射造影劑之前或造影劑從冠狀動脈完全排除之后，動態(tài)地觀察有無透亮度低的陰影存在，如果有陰影并且這種陰影與血管走行一致，則該部位正是冠狀動脈粥樣硬化斑塊所在處。狹窄段與參考血管直徑(參考血管直徑等于病變近段和遠(yuǎn)段正常血管直徑的平均值)進行比較，直徑減少≥70%為冠狀動脈介入治療標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 CRA治療 CAG結(jié)束后行CRA及介入治療。兩組患者均于術(shù)前口服阿司匹林150 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，術(shù)中動脈內(nèi)給予肝素100 U/kg，維持激活全血凝固時間≥300 s。選用7F或8F導(dǎo)引導(dǎo)管，應(yīng)用0.009-in旋磨導(dǎo)引鋼絲，對該導(dǎo)絲通過病變困難者使用over-the-wire球囊及普通PTCA導(dǎo)絲先行通過，再交換為旋磨導(dǎo)引鋼絲。旋磨裝置(美國Boston Scientific Scimed公司)選用1.25～2.00 mm旋磨頭，術(shù)前使用0.9%氯化鈉溶液對旋磨傳送系統(tǒng)排氣，術(shù)中高壓注射0.9%氯化鈉溶液以潤滑和冷卻旋磨系統(tǒng)，并間斷向冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油以防冠狀動脈痙攣。術(shù)中旋磨轉(zhuǎn)速為140 000～190 000 r/min，嚴(yán)密監(jiān)測防止轉(zhuǎn)速突然下降。手術(shù)時間每延長1 h追加肝素3 000 U，并應(yīng)用常規(guī)PTCA球囊擴張和植入支架治療。手術(shù)成功定義為：術(shù)后殘余狹窄<30%且無主要并發(fā)癥。

1.2.3 主要心臟不良事件(MACE) 定義為死亡、Q波心肌梗死、行急診血管移植術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、腦梗死病史、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、左室射血分?jǐn)?shù)、白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、肌酐、C反應(yīng)蛋白、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白水平間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 兩組CAG及CRA介入治療資料比較 兩組患者病變血管支數(shù)、旋磨血管、平均使用旋磨頭個數(shù)、最大旋磨頭直徑、平均支架長度、最大支架直徑、平均預(yù)擴球囊數(shù)及平均后擴球囊數(shù)、臨時起搏率、穿刺部位出血并發(fā)癥、平均手術(shù)時間、平均射線曝光量及院內(nèi)MACE比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。橈動脈組導(dǎo)引導(dǎo)管直徑、主動脈內(nèi)球囊反搏使用率小于股動脈組，平均支架個數(shù)多于股動脈組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1 兩組患者一般臨床資料Table 1 Comparison of general clinical data between two groups

注：*為χ2值

表2 兩組患者CAG及CRA介入治療資料比較Table 2 Comparison of CAG and CRA data between two groups

注：*為χ2值；MACE=主要心臟不良事件

3 討論

本研究顯示，雖然股動脈組平均導(dǎo)引導(dǎo)管直徑大于橈動脈組，但兩組患者病變血管支數(shù)、旋磨血管、平均使用旋磨頭個數(shù)、穿刺部位出血并發(fā)癥及院內(nèi)MACE事件發(fā)生率間無明顯差異，這提示經(jīng)橈動脈途徑對冠狀動脈嚴(yán)重鈣化病變行旋磨治療是安全可行的。而平均使用支架個數(shù)橈動脈組明顯多于股動脈組，提示橈動脈組行介入治療的罪犯血管內(nèi)徑差異更大或病變更復(fù)雜，需要置入更多支架，因此球囊等耗材相應(yīng)增加。本研究顯示穿刺部位出血并發(fā)癥橈動脈組與股動脈組間無明顯差異，既往有研究支持橈動脈途徑較股動脈途徑出血并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[4-5]，筆者分析隨著替羅非斑等Ⅱb/Ⅲa類受體拮抗劑的應(yīng)用越來越多，經(jīng)股動脈途徑行CRA治療的患者穿刺部位出血發(fā)生率亦會增加[7]。因此，無論從罪犯血管病變嚴(yán)重程度、完成手術(shù)操作復(fù)雜程度及手術(shù)安全性比較，橈動脈途徑較股動脈途徑無明顯劣勢。

本研究結(jié)果還顯示主動脈內(nèi)球囊反搏使用率股動脈組較橈動脈組明顯增高，但兩組臨時起搏使用率、院內(nèi)MACE發(fā)生率間無明顯差異。筆者認(rèn)為部分冠狀動脈嚴(yán)重鈣化、多支血管病變患者在初次造影結(jié)束后再次行CRA治療時，術(shù)者基于手術(shù)操作便捷性、安全性及術(shù)中置入心臟輔助裝置等方面考慮會優(yōu)先選擇股動脈途徑，相應(yīng)的這部分患者臨時起搏、主動脈內(nèi)球囊反搏使用率及院內(nèi)MACE發(fā)生率會增加。

1 Moussa I,Di Mario C,Moses J,et al.Coronary stenting after rotational atherectomy in calcified and complex lesions.Angiographic and clinical follow-up results [J].Circulation，1997，96(1):128-136.

2 Dill T,Dietz U,Hamm CW,et al.A randomized comparison of balloon angioplasty versus rotational atherectomy in complex coronary lesions (COBRA study) [J].Eur Heart J，2000，21(21):1759-1766.

3 Small A,Klinke P,Della Siega A,et al.Day procedure intervention is safe and complication free in higher risk patients undergoing transradial angioplasty and stenting.The discharge study [J].Catheter Cardiovasc Interv，2007，70(7):907-912.

4 Agostoni P,Biondi-Zoccai GG,de Benedictis ML,et al.Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures；Systematic overview and meta-analysis of randomized trials [J].J Am Coll Cardiol，2004，44(2):349-356.

5 Cruden NL,Teh CH,Starkey IR,et al.Reduced vascular complications and length of stay with transradial rescue angioplasty for acute myocardial infarction[J].Catheter Cardiovasc Interv，2007，70(5):670-675.

6 Braunwald E,Antman EM,Beasley JW,et al.ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction——summary article:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines(Committee on the Management of Patients with Unstable Angina)[J].J Am Coll Cardiol，2002，40(7):1366-1374.

7 Choussat R,Black A,Bossi I,et al.Vascular complications and clinical outcome after coronary angioplasty with platelet Ⅱb/Ⅲa receptor blockade.Comparison of transradial vs. transfemoral arterial access[J].Eur Heart J，2000，21(8):662-667.