黃 穎，辛 毅

β-受體阻滯劑在冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的藥物治療中占重要地位，正確合理用藥不僅能減輕癥狀，更能改善預(yù)后、減少猝死率。美托洛爾是一種選擇性的β1-受體阻滯劑，目前國內(nèi)廣泛使用的是平片美托洛爾與長效制劑琥珀酸美托洛爾緩釋片(倍他樂克緩釋片,阿斯利康)。本研究通過觀察服用美托洛爾平片和美托洛爾緩釋片前后患者心率變異性(HRV)和QT離散度(QTd)的變化，分析兩種劑型美托洛爾在治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛中可能存在的差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010年6月—2011年6月收入院的100例冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者為研究對象，年齡≥18歲，經(jīng)冠狀動脈造影診斷為冠心病。排除標準：伴有心源性休克或致命性心律失常、Ⅱ度或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯；風濕性疾病、淀粉樣變性或嗜鉻細胞瘤；血液系統(tǒng)異常及肝、腎功能異常者。

1.2 治療方法 將100例患者進行區(qū)組隨機化分組,區(qū)組長度取5,分為20個區(qū)組,分入平片組和緩釋片組。兩組在給予臥床休息、吸氧、低分子肝素、阿司匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類的基礎(chǔ)上分別服用美托洛爾平片(25.00 mg，2次/d)和緩釋片(23.75 mg，1次/d)，共治療6個月。

1.3 觀察指標及檢測方法 HRV檢測：兩組患者均在入院即刻(治療前)和治療14 d后采用Holter系統(tǒng)記錄分析儀連續(xù)記錄24 h的心律和心率，由計算機自動計算24 h正常R-R間期標準差(SDNN)、24 h內(nèi)每5 min平均正常R-R間期值的標準差(SDANN)、相鄰正常R-R間期差值的均方根(RMSSD)及相鄰正常R-R間期差值≥50 ms的心搏數(shù)占總R-R間期數(shù)的百分數(shù)(PNN50)。

QTd檢測：兩組患者均在入院即刻(治療前)和治療14 d后應(yīng)用MAC5000型心電圖儀記錄12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖(ECG)，以T波與等位線交點、T波與T波之間的切跡或T波降支切線與等電位線的交點作為QT間期終點。連續(xù)測量3個QT間期，取其平均值，按Bezzt公式計算QTd及校正的QT離散度(QTcd)。記錄兩組治療6個月時的服藥劑量，并進行比較。

1.4 臨床療效評定 治療6個月后進行療效評定：顯效為無心絞痛發(fā)作，有效為心絞痛頻率減低，無效為進一步行冠狀動脈介入手術(shù)干預(yù)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、心率及血壓水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 臨床觀察 兩組治療6個月時,美托洛爾劑量分別為平片組(46±24)mg、緩釋片組(48±26)mg,兩組用藥劑量間差異無統(tǒng)計學意義(t=0.3997，P>0.05)。

2.3 HRV指標變化 治療14 d后，兩組患者SDNN、SDANN、RMSSD及PNN50與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05) ；兩組治療14 d后以上指標比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.4 QTd指標變化 治療14 d后，兩組患者QTd、QTcd均較治療前縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組治療14 d后比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

2.5 臨床療效比較 6個月時平片組有3例、緩釋組有5例停止服藥或改服其他藥物。兩組治療6個月臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學意義 (u=0.805,P>0.05，見表4)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

注：*為χ2值；BMI=體質(zhì)指數(shù)

組別例數(shù)QTd治療前 治療后QTcd治療前 治療后平片組5071±2354±16?77±2443±12?緩釋片組5072±2239±12?79±2636±12?t值0 20075 11040 37603 1355P值>0 05<0 001>0 05<0 01

注：QTd=QT離散度，QTcd=校正的QT離散度；與治療前比較，*P<0.05

表2 兩組患者治療前和治療14 d后HRV水平比較Table 2 Comparison of HRV level between two groups before and 14 days after treatment

注：SDNN=24 h正常R-R間期標準差，SDANN=24 h內(nèi)每5 min平均正常R-R間期值的標準差，RMSSD=相鄰正常R-R間期差值的均方根，PNN50=相鄰正常R-R間期差值≥50 ms的心搏數(shù)占總R-R間期數(shù)的百分數(shù)；與治療前比較，*P<0.05

表4 兩組治療6個月后臨床療效比較
Table4 Comparison of effect 6 months after treatment between two groups

組別例數(shù)顯效有效無效平片組4715239緩釋片組4518207

3 討論

冠心病死亡率很高,尤其是猝死率較高，這與其自主神經(jīng)功能發(fā)生紊亂，尤其是心臟交感神經(jīng)興奮增強、迷走神經(jīng)活動減少等機制有關(guān)[1]。β1-受體阻滯劑可抑制交感神經(jīng)活性，增強副交感神經(jīng)的活性，糾正心臟自主神經(jīng)的失衡狀態(tài)，提高心率總變異程度。

HRV是目前公認的無創(chuàng)性評估自主神經(jīng)活性的最佳手段[2-3]。HRV減低常是猝死或高危患者最重要的預(yù)測因素[4]，而正常竇性心律并不是絕對勻齊，兩次心搏之間有微小的時間差異，其基礎(chǔ)是自主神經(jīng)對心率的調(diào)節(jié)作用。HRV能反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)對心血管調(diào)節(jié)的動態(tài)平衡，通過對 HRV 各項指標的分析，能在一定程度上反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的活性狀態(tài)[5]。QTd是心肌最早復(fù)極與最晚復(fù)極的時間差值，可反映心肌復(fù)極非同步性[6]。近年來大量研究表明，心肌缺血會導(dǎo)致心肌復(fù)極過程不同步，使QTd明顯增大，與充血性心力衰竭、惡性心律失常、心源性猝死等有密切關(guān)系[7]。本研究表明,兩組患者治療前后反映交感神經(jīng)張力的指標SDNN、SDANN及代表迷走神經(jīng)功能的指標RMSSD、PNN50均有提高，與張曉霞[8]研究結(jié)果一致。同時，治療后兩組患者QTd、QTcd均較治療前明顯縮短，且緩釋片組患者QTd、QTcd的下降較平片組更明顯，說明美托洛爾平片及緩釋片均具有提高HRV、減低QTd的作用，可改善失衡的自主神經(jīng)，有助于心肌電活動的一致性和穩(wěn)定性，且緩釋片的效果更明顯。從機制考慮：(1)美托洛爾是一種選擇性β-受體阻滯劑，能通過抑制交感神經(jīng)活性來減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血。同時，隨著時間延長使心肌β-受體水平上調(diào)，恢復(fù)β-受體對交感神經(jīng)的敏感性。(2)β1-受體阻滯劑通過抑制球旁細胞分泌腎素來抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)，從而減弱血管緊張素Ⅱ?qū)桓猩窠?jīng)末梢的突觸前調(diào)制，使交感神經(jīng)釋放兒茶酚胺減少[9]。(3)可能是基于主動脈弓壓力感受器敏感性增強所致[10]。

總之，本研究結(jié)果顯示，美托洛爾緩釋片治療不穩(wěn)定型心絞痛較美托洛爾平片在控制HRV及QTd方面效果更好。β1-受體阻滯劑美托洛爾可以提高冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者的HRV和減低QTd，從而可達到降低冠心病患者的病死率、提高其長期生存率的目的，值得臨床推廣。

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5 姚泰，曹濟民，樊小力.生理學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：203.

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10 曲秀芬，劉麗曉，王曉峰，等.美托洛爾和培哚普利對心肌梗死患者自主神經(jīng)失衡和預(yù)后的影響[J].中華心血管病雜志,2001,29(6):344-347.