劉 宏，李 霞，趙愛麗，孫 丹，劉玉梅

慢性阻塞性肺疾病(COPD)在臨床較為常見，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]，目前尚無有效的治療手段。所以針對COPD采取切實的護理方法至關(guān)重要，作為一種非藥物療法，對患者進行康復(fù)訓(xùn)練和護理，已經(jīng)得到呼吸科醫(yī)護人員的廣泛認同。近年來，針對糖尿病、高血壓、COPD等慢性疾病實行延續(xù)護理，通過行動設(shè)計使患者在不同的健康照護場所均能得到良好的護理，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括醫(yī)院制定的出院計劃，轉(zhuǎn)診患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)等[2]。我科自2009年起，在針對COPD患者住院期間采用完善護理方法的基礎(chǔ)上，繼續(xù)推行延續(xù)護理，取得了一定的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年8月—2012年8月在我院呼吸科住院的COPD患者63例作為研究對象，其中男46例，女17例；年齡65～84歲，平均72.5歲；所有患者有一定程度的氣流受限，并伴有咳、痰、喘癥狀。采用分層隨機化方法分為觀察組(33例)和對照組(30例)，觀察組患者出院后采用延續(xù)護理，對照組患者出院后僅采用一般的隨訪。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、癥狀方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.2 納入標準 符合2007版《慢性阻塞性肺疾病診治指南》標準，由中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定[3]；患者確診COPD病程在1年以上，包含1年；患者氣流受限呈進行性發(fā)展；患者知情，均簽署入組協(xié)議書，自愿參與。

1.3 排除標準 合并其他臟器疾病，有老年癡呆等精神障礙或認知障礙及智力發(fā)育不全者。

1.4 護理方法

1.4.1 觀察組采用延續(xù)護理

1.4.1.1 延續(xù)護理方案制定 出院前3 d內(nèi)，對患者做出全面的護理評估，進行健康教育指導(dǎo)，告知家庭康復(fù)訓(xùn)練程序，并且根據(jù)癥狀進行記錄與評價；出院后7 d和1個月分別進行家庭探訪和電話隨訪，具體內(nèi)容包括，評估全面的護理效果，康復(fù)訓(xùn)練咨詢，疾病的自我管理等。最后進行綜合評價，包括患者的臨床、功能、成本及滿意度指標。

1.4.1.2 延續(xù)護理內(nèi)容及目標要求 出院前3 d內(nèi)，記錄患者的呼吸次數(shù)及形態(tài)；誘發(fā)因素，咳嗽頻率、咳痰的量及色澤；干濕啰音情況；系統(tǒng)使用藥物。目標要求：制定1個月內(nèi)系統(tǒng)的家居自我管理康復(fù)計劃，掌握氣霧劑的正確使用。

出院后1周，電話隨訪居住環(huán)境的通風(fēng)情況；呼吸變化情況；咳、痰、喘的變化情況；痰盂處置情況(是否加蓋)；每天活動情況(是否久坐)；被動吸煙情況；藥物劑量和使用方法。目標要求：每天最快速度步行30 min，并做簡單的上肢康復(fù)運動；減少傳染源(痰盂加蓋并定期清理)；減少或禁止主動與被動吸煙；遵醫(yī)囑按時定量服藥。

出院1個月家庭探訪咳、痰、喘變化情況，是否有黃痰；家人照料情況；復(fù)診復(fù)查情況；是否積極配合治療，服藥是否持續(xù)；步行及上肢鍛煉情況是否持續(xù)；被動吸煙情況。目標要求：執(zhí)行家居綜合康復(fù)訓(xùn)練計劃；按時按量服藥，正確使用氣霧劑；定期復(fù)查；逐漸減少主動與被動吸煙并減少室內(nèi)油煙味道。

1.4.2 對照組護理方法 對照組患者沿用以往呼吸內(nèi)科護理方法，常規(guī)進行健康教育，要求護士進行床旁宣教，對咳嗽、排痰、呼吸肌訓(xùn)練等內(nèi)容進行示教，同時對心理、飲食、運動、氧療、服藥管理等進行必要指導(dǎo)。同時進行出院后1個月電話隨訪，了解患者一般狀態(tài)，告知相關(guān)注意事項。

1.5 成效評價指標 (1)臨床指標：患者的活動耐力，采用6 min步行試驗。(2)功能指標：自我效能評價和自覺氣喘變化程度，采用COPD自我效能量表(CSES)、Borg量表測試[4]。(3)成本指標：復(fù)門診和急診率、復(fù)住院率和日常的醫(yī)療消費。(4)滿意度指標：患者對護理的滿意度[5]，采用患者滿意度調(diào)查問卷。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

注：*為t值

2 結(jié)果

2.1 6 min步行試驗結(jié)果 兩組患者1個月后進行6 min步行試驗，除舒張壓外(P>0.05)，其余指標差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.2 兩組患者在1個月復(fù)查時，進行CSES評分比較，觀察組在總分、情緒波動、體力活動及環(huán)境與溫度方面的評分均高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組在呼吸困難管理和安全行為方面評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

2.3 兩組患者復(fù)診及復(fù)住院情況比較 患者的復(fù)門診率和復(fù)住院率均較對照組低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

2.4 護理滿意度比較 觀察組患者在服務(wù)方法和是否有幫助方面的滿意度均高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表5)。

項目例數(shù)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)心率(次/min)SPO2(%)總距離(m)Borg評分(分)對照組30145±1282±1387 8±8 193 5±0 9205 57±79 254 77±0 89觀察組33141±679±1078 2±11 295 5±1 6335 80±68 143 59±0 76t值2 4191 0172 530-2 346-3 4234 067P值0 0260 3220 0210 0310 0030 004

注：SPO2=血氧飽和度

表3 兩組患者復(fù)查時CSES評分比較分)Table 3 Comparison of CSES scores between two groups at review

表4 兩組患者復(fù)診及復(fù)住院情況比較〔n(%)〕
Table4 Comparison of referral and multiple hospitalization between two groups

項目例數(shù)復(fù)門診復(fù)急診復(fù)住院對照組3016(53)6(20)10(33)觀察組33 7(23) 2(7) 2(7) χ2值6 9952 7547 580P值0 0100 1360 009

表5 兩組患者的護理滿意度比較〔n(%)〕Table 5 Comparison of nursing satisfaction between two groups

3 討論

COPD是一種不完全可逆的、進行性發(fā)展的慢性肺部疾病，患者的日常行為，藥物和飲食習(xí)慣與醫(yī)學(xué)護理方式密切相關(guān)，因此在進行必要的住院治療的同時，采取合理的、正確的護理手段至關(guān)重要。延續(xù)護理是以減少和避免患者的反復(fù)住院為目的，由護士提供從醫(yī)院延續(xù)到社區(qū)、家庭的護理手段[6]，臨床護理工作中發(fā)現(xiàn)，肺康復(fù)治療對維持COPD患者的肺功能以及改善生存質(zhì)量具有積極作用，在我國針對COPD的管理仍然側(cè)重于COPD的急性發(fā)作期治療，忽視了COPD間歇期的康復(fù)治療，因此積極開展針對COPD間歇期的延續(xù)護理具有重要的意義。

目前在延續(xù)護理中，開展了家庭訪視、電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)平臺、專家門診、成立延續(xù)護理中心等方式，根據(jù)我院的患者源，我科在開展延續(xù)護理時，主要以家庭訪視、電話隨訪和專家門診為主，通過進行家庭訪視可以發(fā)揮面對面溝通的優(yōu)勢，能有效提高患者在出院后對治療的依從性，同時還能根據(jù)實際情況進行查體、用藥指導(dǎo)及心理照護，但是成本較高，加上科室護理人員短缺，所以入組病例以齊齊哈爾市區(qū)和附近區(qū)縣為主。在進行電話隨訪時，我科采用覃桂榮[2]所報道的“1+1+2”的形式，組成也是1名科主任，1名護士長和2名主管護士，通過實踐證實，電話隨訪能讓患者在離開醫(yī)院后，仍能感受到親人般的關(guān)懷，體現(xiàn)了我院的人文關(guān)懷，提高了患者的護理滿意度。

通過延續(xù)護理，制定系統(tǒng)、周密的護理工作方案，將每一個患者視為一個個體，根據(jù)具體情況實施護理方案，在運行中，通過家庭訪視、電話隨訪等方法，有效提高了患者的依從性，能夠有效配合治療，結(jié)果用藥更規(guī)范、鍛煉更積極、家屬更配合，體現(xiàn)了護理方案的時效性。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的CSES評分總分及在情緒波動、體力活動和環(huán)境溫度方面得分高于對照組，且復(fù)門診率和復(fù)住院率低于對照組，達到了減少和避免患者反復(fù)住院，延長入院間歇的目的。

活動訓(xùn)練和上肢鍛煉可以對COPD患者實施耐力訓(xùn)練以及呼吸肌功能訓(xùn)練[7]，主要以訓(xùn)練患者的呼吸康復(fù)為目的，能夠有效改善患者的呼吸困難癥狀，通過適當運動增強患者對運動的耐受能力，緩解患者的心理負擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量[8]，通過本研究結(jié)果可以看出，兩組患者在6 min步行試驗的SPO2、行走總距離、Borg評分方面差異顯著。

但在護理實踐中，多為紙介材料記載信息，查找信息不夠方便，不能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享，王嵐等[9]報道建立電子健康檔案方法可行，在今后的延續(xù)護理中可以開展運用。同時本研究結(jié)合了循證護理的相關(guān)理論，將本領(lǐng)域最佳的研究證據(jù)與專業(yè)的護理經(jīng)驗、個人、家庭、社會的取向結(jié)合[10]，通過實證為臨床護理決策提供依據(jù)，極大地提高了護理效果。

總之，通過延續(xù)護理，能夠有效提高COPD患者的依從性，有效降低了患者的復(fù)門診率和復(fù)住院率，達到了減少和避免患者反復(fù)住院，延長入院間歇的目的。更體現(xiàn)我院人性化的人文關(guān)懷，提高了我院的知名度，是一種具有實效的護理措施，值得廣大臨床醫(yī)院開展。

1 鄧仁麗，朱明蘭，崔偉，等.城鄉(xiāng)慢性阻塞性肺疾病患者社區(qū)康復(fù)依從性的差異研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(8)：2598-2600.

2 覃桂榮.出院患者延續(xù)護理的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢[J].護理學(xué)雜志[J].2012，27(3)：89-91.

3 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華內(nèi)科雜志，2007，46(3)：254-261.

4 Martin KS.The Omaha System[M].St Louis：Elsevier Saunders，2005：23-57.

5 王少玲，黃金月，周家儀，等.建立慢性阻塞性肺疾病延續(xù)護理的循證實踐[J].中華護理雜志，2009，44(5)：431-434.

6 Brooten D,Youngblut JM,Deatrick J,et al.Patient problems,advanced practice nuise(APN) interventions，time and contacts among five patient groups[J].Journal of Nuring Scholarship，2003，35(1)：73-79.

7 王連平，代立娟.護理干預(yù)對老年穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病肺功能的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2009，29(16)：2110-2111.

8 林梅.社區(qū)干預(yù)對緩解期慢性阻塞性肺疾病患者的肺康復(fù)影響[J].護士進修雜志，2007，17(22)：1605.

9 王嵐，張清，劉素彥，等.電子健康檔案對社區(qū)慢性阻塞性肺疾病患者應(yīng)用效果的研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(2)：443-446.

10 王少玲，符始艷，周家儀，等.慢性阻塞性肺疾病患者的延續(xù)護理[J].中華護理雜志，2011，46(8)：758-760.