張彥彥，車(chē)京津

冠狀動(dòng)脈三支病變是冠心病(CHD)的復(fù)雜形式，隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)在技術(shù)、材料及支架上的改進(jìn)，越來(lái)越多的冠狀動(dòng)脈三支病變患者接受了PCI治療。冠狀動(dòng)脈三支病變是冠狀動(dòng)脈非罪犯血管病變進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1],且相對(duì)于單支和雙支冠狀動(dòng)脈病變，冠狀動(dòng)脈三支病變更易合并多種危險(xiǎn)因素，更易發(fā)生未干預(yù)病變的進(jìn)展而需再行PCI治療[2]。目前多數(shù)研究側(cè)重于PCI術(shù)后靶病變治療的失敗，即支架內(nèi)再狹窄及血栓的形成，而對(duì)于未干預(yù)病變的進(jìn)展及出現(xiàn)新發(fā)病變的危險(xiǎn)因素的研究較少。本研究探討了冠狀動(dòng)脈三支病變患者未干預(yù)病變進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例排除標(biāo)準(zhǔn) (1)曾行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或PCI者；(2)冠狀動(dòng)脈支架植入時(shí)有冠狀動(dòng)脈夾層、無(wú)復(fù)流等嚴(yán)重并發(fā)癥者；(3)嚴(yán)重內(nèi)科疾病、感染、嚴(yán)重肝腎功能不全、自身免疫性疾病、惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病者。

1.2 臨床資料 連續(xù)篩選2009年1月—2012年6月在天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)證實(shí)存在冠狀動(dòng)脈三支病變且行PCI者，均于術(shù)后6～36個(gè)月再次行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。共入選108例患者，平均年齡為(63.1±11.7)歲，其中男69例，女39例。PCI后復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影時(shí)間為(17.9±10.2)個(gè)月。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影及結(jié)果判定 采用Judkins法7個(gè)體位造影，由2名有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度,復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影時(shí)未行PCI的病變血管狹窄加重程度≥原來(lái)的20%定義為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展 (包括新生病變)，反之定義為病變無(wú)變化。冠狀動(dòng)脈三支病變定義為：按照定量冠狀動(dòng)脈造影法判斷冠狀動(dòng)脈狹窄處面積較狹窄近心端正常冠狀動(dòng)脈面積減少的百分比，左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈或左主干病變及右冠狀動(dòng)脈均有面積減少≥50%。支架內(nèi)再狹窄定義為：經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)支架植入段或包括支架近、遠(yuǎn)端各5 mm節(jié)段管腔直徑狹窄≥50%。根據(jù)患者初次冠狀動(dòng)脈造影及復(fù)查造影結(jié)果分為未行PCI治療的冠狀動(dòng)脈病變節(jié)段發(fā)生病變進(jìn)展或出現(xiàn)新發(fā)病變者74例(病變進(jìn)展組)和病變無(wú)變化者34例(無(wú)變化組)。詳細(xì)記錄兩組患者的高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、腦梗死病史、服藥史和體質(zhì)指數(shù)(BMI)。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 PCI前及復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影前患者均空腹8 h，次日清晨空腹抽取外周靜脈血，采用酶法測(cè)定總膽固醇(TC) 、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)，采用TOSHZBA TBA-120FR全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行分析。非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL-C)使用公式non-HDL-C=TC-HDL-C進(jìn)行計(jì)算。同時(shí)測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、清蛋白(ALB)、球蛋白(GLO)、總膽紅素(TBiL)、尿酸(UA)、血肌酐(Cr )、尿素氮(BUN)。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 兩組患者除糖尿病病史發(fā)生率和首次以急性心肌梗死(AMI)入院發(fā)生率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)外，性別構(gòu)成、年齡、BMI、高血壓病史、腦梗死病史、吸煙史、飲酒史、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、藥物治療、術(shù)后復(fù)查時(shí)間、支架內(nèi)再狹窄率間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。兩組均無(wú)支架內(nèi)血栓形成者。

2.2 PCI前及復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影前血脂水平比較 兩組患者PCI前TC和non-HDL-C水平間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影前TC、LDL-C、VLDL-C、non-HDL-C水平間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups

注：*為χ2值；BMI=體質(zhì)指數(shù)，WBC=白細(xì)胞計(jì)數(shù)，Hb=血紅蛋白,PLT=血小板計(jì)數(shù)，ALB=清蛋白，GLO=球蛋白，TBiL=總膽紅素，BUN=尿素氮，Cr=血肌酐，UA=尿酸，ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，ARB=血管緊張素受體拮抗劑，AMI=急性心肌梗死

表2 兩組PCI前和復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影前血脂水平比較Table 2 Comparison of blood lipid level between two groups before PCI and follow-up angiography

注：TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，VLDL-C=極低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，non-HDL-C=非高密度脂蛋白膽固醇

2.3 冠狀動(dòng)脈三支病變患者未干預(yù)病變進(jìn)展危險(xiǎn)因素分析 以冠狀動(dòng)脈病變是否進(jìn)展(進(jìn)展=1，無(wú)變化=0)為因變量，以糖尿病史，首次以AMI入院，介入前TC、non-HDL-C及復(fù)查時(shí)TC、LDL-C、VLDL-C、non-HDL-C為自變量，進(jìn)行非條件逐步Logistic回歸方程分析。結(jié)果顯示，糖尿病史、復(fù)查時(shí)non-HDL-C、首次以AMI入院進(jìn)入回歸方程(P<0.05)，根據(jù)OR值從大到小排列依次是：non-HDL-C、糖尿病、首次以AMI入院(見(jiàn)表3)。

表3 冠狀動(dòng)脈三支病變患者未干預(yù)病變進(jìn)展危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析
Table3 Logistic regression analyses for the the risk factors on the progression of untreated lesions in three-vessel coronary disease

變量β值SE值Waldχ2值P值OR值(95%CI)non-HDL-C3 4681 4255 9240 01532 077(1 965，523 741)糖尿病史1 5980 6027 0380 0084 944(1 519，16 103)首次以AMI入院1 5610 5717 4840 0064 765(1 557，14 581)

3 討論

本研究對(duì)108例首次行PCI并在術(shù)后6～36個(gè)月內(nèi)復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影的冠狀動(dòng)脈三支病變患者進(jìn)行了回顧性研究，分析其未干預(yù)病變進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示，除TC、non-HDL-C外，兩組PCI前的血脂水平間無(wú)明顯差異；而復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影時(shí)病變進(jìn)展組的TC、LDL-C、VLDL-C、non-HDL-C水平均明顯高于無(wú)變化組；經(jīng)Logistic回歸分析顯示，在上述有差異的血脂因素中，只有復(fù)查時(shí)的non-HDL-C水平是病變進(jìn)展獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究病變進(jìn)展組中有68例(91.9%)患者接受了他汀類(lèi)藥物的調(diào)脂治療，但是復(fù)查造影時(shí)病變組LDL-C水平仍未達(dá)2011歐洲調(diào)脂管理指南建議的治療目標(biāo)[3]，提示對(duì)于冠狀動(dòng)脈三支病變患者強(qiáng)化降脂及血脂水平達(dá)標(biāo)尤其重要；另外，本研究表明，復(fù)查時(shí)non-HDL-C是病變進(jìn)展的較強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究一致[4-5]，說(shuō)明non-HDL-C的達(dá)標(biāo)不容忽視，尤其是對(duì)于冠狀動(dòng)脈三支病變患者，血脂指標(biāo)的長(zhǎng)期綜合強(qiáng)化控制是減緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展的重要措施。另外，相對(duì)于無(wú)變化組，病變進(jìn)展組的支架內(nèi)再狹窄率未明顯增高，提示影響支架內(nèi)再狹窄的因素與病變進(jìn)展的危險(xiǎn)因素可能不同，支架內(nèi)再狹窄更可能與支架的類(lèi)型、長(zhǎng)度及靶病變的長(zhǎng)度、直徑、復(fù)雜程度等因素有關(guān)[6]。

脂質(zhì)代謝紊亂是冠心病重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Framingham 心臟研究已證實(shí)高LDL-C血癥是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究表明，LDL-C每降低1.0 mmol/L,冠心病的死亡率和發(fā)病率將減少22%[7]。而其他血脂因素，如TG、HDL-C等也影響冠心病的臨床終點(diǎn)[1]。2004年，美國(guó)膽固醇教育第三版成人治療指南(ATPⅢ)中規(guī)定，non-HDL-C是缺血性心血管病及其高危人群調(diào)脂的第二治療目標(biāo)[8]。non-HDL-C即除HDL-C外的膽固醇，包括 VLDL-C、LDL-C、中間密度脂蛋白(IDL-C)、乳糜微粒殘基及脂蛋白a〔LP(a)〕，包括了apoB脂蛋白攜帶的所有致動(dòng)脈粥樣硬化的膽固醇，因此，non-HDL-C和apoB的水平密切相關(guān)，直接反映了循環(huán)中參與動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白微粒[9]。近年來(lái)研究顯示non-HDL-C是心血管疾病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，認(rèn)為non-HDL-C對(duì)心血管病發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于LDL-C[4]；無(wú)論在一級(jí)預(yù)防還是二級(jí)預(yù)防中，若將non-HDL-C達(dá)標(biāo)治療作為調(diào)脂治療的目標(biāo)，non-HDL-C降低25%，則冠心病相對(duì)危險(xiǎn)降低22%[5]。不僅如此，有研究還證實(shí)，在血脂指標(biāo)中，只有non-HDL-C是冠狀動(dòng)脈鈣化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,是長(zhǎng)期心臟死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,是調(diào)脂治療一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的可靠靶目標(biāo)[10-11]。故2011歐洲調(diào)脂指南規(guī)定其為除LDL-C外的調(diào)脂治療靶目標(biāo)，尤其是對(duì)于混合血脂異?；颊遊3]。而在我國(guó)，冠心病合并混合血脂異?；颊弑壤^高，故其作用應(yīng)日益受到關(guān)注。

Goldstein等[12]和Tsiamis等[13]研究表明，AMI是非罪犯血管病變進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，增加了非梗死相關(guān)動(dòng)脈再次行PCI治療的概率，尤其是合并冠狀動(dòng)脈多支病變時(shí)，AMI患者遠(yuǎn)期死亡率及再梗死率均升高。本研究結(jié)果也表明，首次以AMI入院是冠狀動(dòng)脈三支病變患者未干預(yù)病變進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其可能的機(jī)制是不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣斑塊及炎癥浸潤(rùn)貫穿于整個(gè)冠狀動(dòng)脈而非局部罪犯血管，炎癥反應(yīng)導(dǎo)致了未干預(yù)病變(或非罪犯血管)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定[12-14]，促進(jìn)了未干預(yù)病變的病變進(jìn)展。

既往研究表明，糖尿病是冠心病進(jìn)展的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[15]，是PCI后未干預(yù)病變?cè)俅涡蠵CI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，同時(shí)，盡管對(duì)糖尿病患者進(jìn)行血糖控制干預(yù)，糖尿病患者仍表現(xiàn)出較高的冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展率[16]。本研究也顯示糖尿病史是冠狀動(dòng)脈三支病變患者未干預(yù)血管病變進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其可能的機(jī)制是糖尿病患者處于一個(gè)較強(qiáng)的炎癥環(huán)境中，內(nèi)皮功能紊亂、血小板功能異常、凝血功能異常等均會(huì)加速動(dòng)脈粥樣硬化和新生內(nèi)膜過(guò)度增生[17]，導(dǎo)致病變進(jìn)展和新生病變；另外，高血糖狀態(tài)及胰島素抵抗可提高血小板的聚集力，減弱對(duì)阿司匹林及氯吡格雷的反應(yīng)性也可加速病變進(jìn)展[18]。

總之,本研究得出，non-HDL-C包括了所有的致動(dòng)脈粥樣硬化的膽固醇成分，是冠狀動(dòng)脈三支病變進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其在一級(jí)及二級(jí)預(yù)防中的作用應(yīng)受到重視；且對(duì)于合并糖尿病或心肌梗死的冠狀動(dòng)脈三支病變的高?；颊撸鼞?yīng)注重血脂的全面達(dá)標(biāo)。本研究的局限性在于為回顧性研究，必然造成一些混雜因素影響結(jié)果的分析和判斷，需要前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證分析。

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