沈 薇，夏長(zhǎng)春，方婭貝，鄧 偉

隨著人口壽命的不斷增長(zhǎng)及老年人口的不斷增加，作為中老年退行性疾病之一的骨質(zhì)疏松癥及其引起的骨折已成為一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題；骨質(zhì)疏松癥及其引起的骨折直接威脅老年人的健康和生活質(zhì)量，給社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。本研究旨在評(píng)價(jià)社區(qū)綜合管理對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的干預(yù)效果，對(duì)社區(qū)綜合管理的作用進(jìn)行初步探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2009年9月，選擇上海市閘北區(qū)彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診確診的年齡>55歲的女性原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者226例為研究對(duì)象，均簽署知情同意書，排除腫瘤、重要臟器嚴(yán)重疾病及繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷以骨密度儀檢測(cè)的骨密度值為依據(jù)，以患者峰值骨密度較本地同性別人群峰值骨密度減少1%～12%為基本正常，減少13%～24%為骨量減少，減少25%～37%為骨質(zhì)疏松，減少37%以上為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松[1-2]。為避免“干預(yù)污染”并考慮到具體實(shí)施問(wèn)題，本研究依據(jù)患者登記的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)將其分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組113例，對(duì)照組和干預(yù)組患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)距離相隔2 km以上。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)藥物治療：仙靈骨葆膠囊(0.5 g/粒)3粒/次，2次/d；福善美片(70 mg/片)1片/次，1次/周；鈣爾奇片(600 mg/片)1片/次，1次/d；阿法骨化醇軟膠囊(50 μg/粒)1粒/次，1次/d。干預(yù)組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行社區(qū)綜合管理：(1)健康教育：以《城市社區(qū)骨質(zhì)疏松患者自我預(yù)防與控制手冊(cè)》為基礎(chǔ)，每?jī)芍懿捎秒娫捫问交蛴诨颊呔驮\時(shí)進(jìn)行個(gè)體干預(yù)，與患者交流，傳授保健知識(shí)，包括堅(jiān)持用藥的重要性、正確的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣及有效運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)、合理飲食、心理調(diào)整等內(nèi)容；(2)綜合治療處方：指導(dǎo)患者建立自我管理記錄，根據(jù)患者病情和自我管理記錄從運(yùn)動(dòng)、飲食、健康信念等方面給予綜合治療處方，及時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行自我調(diào)節(jié)；(3)集體干預(yù)：每2～3個(gè)月以講座的形式進(jìn)行集體干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)所有患者進(jìn)行為期1年的隨訪，記錄兩組患者干預(yù)前后骨密度T值、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分，0代表“一點(diǎn)也不疼”，10代表“非常疼”)、簡(jiǎn)易生命質(zhì)量量表評(píng)分(SF-36評(píng)分，本研究只觀察總分和軀體疼痛維度得分，結(jié)果轉(zhuǎn)換為百分制)及研究期間骨折發(fā)生率。

1.4 質(zhì)量控制 研究由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)師和調(diào)查員完成，各調(diào)查問(wèn)卷的填寫采用當(dāng)面填寫的方式，所得數(shù)據(jù)雙人雙錄入，核對(duì)無(wú)誤后建立數(shù)據(jù)庫(kù)以進(jìn)一步分析。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 本研究共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷226份，回收224份，回收率為99.12%；有效調(diào)查問(wèn)卷187份，其中6份患者實(shí)際年齡<55歲。最終本研究共納入研究對(duì)象181例，其中對(duì)照組79例，觀察組102例。除年齡外，兩組患者基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05，見表1)。

注：1表示對(duì)照組有1例、干預(yù)組有2例患者資料缺失，2表示對(duì)照組有3例、干預(yù)組有1例患者資料缺失，3表示干預(yù)組有3例患者資料缺失；*為Fisher確切概率法所得P值，▲為t值，△為Z值，余為χ2值

2.2 骨密度T值 對(duì)照組有1例，干預(yù)組有3例患者骨密度值T值缺失。兩組患者干預(yù)前骨密度T值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。對(duì)照組干預(yù)前后、干預(yù)組干預(yù)前后骨密度T值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001，見表2)。進(jìn)一步采用協(xié)方差秩檢驗(yàn)，校正傾向指數(shù)評(píng)分和年齡后，兩組患者干預(yù)后骨密度T值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.44，P=0.1183)；校正其他相關(guān)影響因素后，兩組骨密度T值改變量差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.03，P=0.1539)。

2.3 VAS評(píng)分 對(duì)照組有2例、干預(yù)組有3例患者VAS評(píng)分資料缺失。兩組患者干預(yù)前平時(shí)VAS評(píng)分、最嚴(yán)重時(shí)VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。對(duì)照組干預(yù)前后、干預(yù)組干預(yù)前后平時(shí)VAS評(píng)分、最嚴(yán)重時(shí)VAS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001，見表3)。進(jìn)一步采用協(xié)方差秩檢驗(yàn)，校正基線VAS評(píng)分、使用止痛藥物、年齡和傾向指數(shù)評(píng)分后，兩組平時(shí)VAS評(píng)分、嚴(yán)重時(shí)VAS評(píng)分改善程度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.10，P=0.0429；χ2=5.40，P=0.0201)。

表2 兩組患者干預(yù)前后骨密度T值比較〔M(QR)〕
Table2 Comparison of bone mineral density T value between the two groups before and after intervention

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后差值S值P值對(duì)照組78-2 6(0 9)-2 1(1 1)0 4(0 9)1142 5<0 0001干預(yù)組99-2 7(1 0)-2 4(0 8)0 3(0 9)1048 5<0 0001Z值1 133 38P值0 25940 0001

2.4 SF-36評(píng)分 對(duì)照組有1例，干預(yù)組有3例患者SF-36評(píng)分資料缺失。兩組患者干預(yù)前總分、軀體疼痛維度得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后比較，僅軀體維度得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組干預(yù)前后總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；軀體疼痛維度得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)組干預(yù)前后總分、軀體疼痛維度得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，見表4)。進(jìn)一步采用協(xié)方差秩檢驗(yàn)，兩組患者軀體疼痛維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.87，P=0.0032)，其中健康變化問(wèn)題“跟1年前相比患者自覺(jué)健康狀況”干預(yù)組平均得分為(3.1±0.7)分，中位3分；對(duì)照組平均得分為(2.7±0.9)分，中位3分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.48，P=0.0005)。

2.5 骨折發(fā)生率 研究期間對(duì)照組有5例(6.33%)、干預(yù)組有3例(2.94%)患者發(fā)生骨折，F(xiàn)isher確切概率法結(jié)果顯示，兩組患者骨質(zhì)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.2990)。

表3 兩組干預(yù)前后VAS評(píng)分比較〔M(QR)，分〕Table 3 Comparison of VAS score between the two groups before and after intervention

表4 兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較〔M(QR)，分〕Table 4 Comparison of SF-36 scales between two groups before and after intervention

3 討論

疼痛、脊柱變形和脆性骨折是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最典型的臨床表現(xiàn)[3]。國(guó)外研究表明，對(duì)骨質(zhì)疏松癥的治療可以采取藥物與健康教育并重的綜合管理模式，以減少該病的危險(xiǎn)因素，延緩其發(fā)生發(fā)展，防止骨折等并發(fā)癥出現(xiàn)，改善患者的生活質(zhì)量[4-5]。

本研究在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行社區(qū)綜合管理，通過(guò)1年以上的隨訪發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者干預(yù)后骨密度T值、VAS評(píng)分、軀體疼痛維度得分與對(duì)照組比較，差異均有顯著性，但校正相關(guān)影響因素后，兩組患者骨密度T值比較，差異無(wú)顯著性；兩組患者研究期間骨折發(fā)生率比較，差異無(wú)顯著性，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。表明對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行社區(qū)綜合管理有助于減輕患者疼痛，改善患者生活質(zhì)量；但由于樣本量有限、觀察時(shí)間只有1年，對(duì)骨折發(fā)生率可能造成一定影響，也不排除研究設(shè)計(jì)不是隨機(jī)分組、年齡因素的影響。

從絕對(duì)數(shù)值上看，干預(yù)組患者骨密度T值改變量較對(duì)照組低，這可能是由于干預(yù)組患者平均年齡較大，患者對(duì)藥物治療接受度和依從性較差，更愿意進(jìn)行飲食調(diào)理有關(guān)，研究過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)部分患者對(duì)藥物治療存在抵觸，不愿意接受治療藥物。但對(duì)于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者來(lái)說(shuō)，規(guī)范、長(zhǎng)期的藥物治療是必不可少的，醫(yī)生的指導(dǎo)和建議可以幫助患者提高用藥依從性[7-8]。因此，在以后的工作中應(yīng)加強(qiáng)這方面的健康教育，培養(yǎng)患者對(duì)藥物治療的正確認(rèn)識(shí)。

總之，通過(guò)對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行社區(qū)綜合管理，在疾病控制、減輕患者疼痛、改善患者生活質(zhì)量方面取得了一定成效，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在慢性病防治工作中發(fā)揮了應(yīng)有的作用，值得進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

1 李恩.骨質(zhì)疏松鑒別診斷與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

2 劉忠厚，楊定悼，朱漢民，等.中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松委員會(huì)骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)學(xué)科組.中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)(第二稿)[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2000，6(1)：1-3.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南(2011年)[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4(1)：2-17.

4 Shin YH，Hur HK，Pender NJ，et al.Exercise self-efficacy，exercise benefits and barriers，and commitment to a plan for exercise among Korean women with osteoporosis and osteoarthritis[J].Int J Nurs Stud，2006，43(1)：3-10.

5 Howard WJ.A critical review of the role of targeted education for osteoporosis prevention[J].Journal of Orthopaedic Nursing，2001，5(3)：131-135.

6 彭濤，許衍挺，包華東，等.綜合干預(yù)措施對(duì)社區(qū)老年人骨質(zhì)疏松癥的效果評(píng)估[J].廣東醫(yī)學(xué)，2007，28(4)：612-614.

7 Lai PS，Chua SS，Chew YY，et al.Effects of pharmaceutical care on adherence and persistence to bisphosphonates in postmenopausal osteoporotic women[J].J Clin Pharm Ther，2011，36(5)：557-567.

8 俞建峰，沈影超，周波凱，等.面向骨質(zhì)疏松社區(qū)干預(yù)的遠(yuǎn)程管理系統(tǒng)及數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)系統(tǒng)設(shè)計(jì)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012,15(1)：26.