陸霞芳，夏長(zhǎng)春，王芷芊，鄧 偉

近十年來骨質(zhì)疏松癥已成為嚴(yán)重危害老年人生活質(zhì)量的一個(gè)熱點(diǎn)公共衛(wèi)生問題，由于大多數(shù)患者對(duì)該病了解不夠，缺乏長(zhǎng)期治療、自我保健和自我管理的知識(shí)，不能堅(jiān)持藥物治療，常難以達(dá)到滿意的控制效果，易導(dǎo)致病情加重及并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重者需進(jìn)行手術(shù)治療。本研究通過對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行社區(qū)綜合管理，探討其對(duì)患者認(rèn)知和行為的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2009年9月，選擇上海市閘北區(qū)彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診確診的年齡>55歲的女性原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者226例為研究對(duì)象，均簽署知情同意書，排除腫瘤、重要臟器嚴(yán)重疾病及繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者；原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷以骨密度儀檢測(cè)的骨密度T值為依據(jù)。為避免“干預(yù)污染”并考慮到具體實(shí)施問題，本研究依據(jù)患者登記的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)將其分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組113例，對(duì)照組和干預(yù)組的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)距離相隔2 km以上。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)藥物治療：仙靈骨葆膠囊(0.5 g/粒)3粒/次，2次/d；福善美片(70 mg/片)1片/次，1次/周；鈣爾奇片(600 mg/片)1片/次，1次/d；阿法骨化醇軟膠囊(50 μg/粒)1粒/次，1次/d。干預(yù)組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行社區(qū)綜合管理：(1)健康教育：以《城市社區(qū)骨質(zhì)疏松患者自我預(yù)防與控制手冊(cè)》為基礎(chǔ)，每?jī)芍懿捎秒娫捫问交蛴诨颊呔驮\時(shí)進(jìn)行個(gè)體干預(yù)，與患者交流，傳授保健知識(shí)，包括堅(jiān)持用藥的重要性、正確的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣及有效運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)、合理飲食、心理調(diào)整等內(nèi)容；(2)綜合治療處方：指導(dǎo)患者建立自我管理記錄，根據(jù)患者病情和自我管理記錄從運(yùn)動(dòng)、飲食、健康信念等方面給予綜合治療處方，及時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行自我調(diào)節(jié)；(3)集體干預(yù)：每2～3個(gè)月以講座的形式進(jìn)行集體干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)所有患者進(jìn)行為期1年的隨訪，參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)設(shè)計(jì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知量表、飲食及生活習(xí)慣量表、運(yùn)動(dòng)自我效能量表、運(yùn)動(dòng)行為量表，記錄患者各量表得分及變化[1-5]；研究結(jié)束時(shí)對(duì)社區(qū)醫(yī)師和干預(yù)組患者進(jìn)行訪談，了解其對(duì)社區(qū)綜合管理的看法、意見和建議。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知量表包括可能引起的并發(fā)癥、易感人群、預(yù)防保健知識(shí)、危險(xiǎn)因素4個(gè)方面內(nèi)容，共24個(gè)小題目，回答正確計(jì)1分，錯(cuò)誤及不知道計(jì)0分，總分為24分；為便于比較，將量表得分換算為百分制：換算后得分=實(shí)際得分/相應(yīng)項(xiàng)目總分×100。運(yùn)動(dòng)自我效能量表共15個(gè)題目，采用5分制計(jì)分，不能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)計(jì)1分，中度稍差計(jì)2分，能堅(jiān)持中度運(yùn)動(dòng)計(jì)3分，中度稍好計(jì)4分，能很好地堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)計(jì)5分，得分越高表明運(yùn)動(dòng)自我效能越好，總分為75分。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 本研究共發(fā)放調(diào)查問卷226份，回收224份，回收率為99.12%；有效調(diào)查問卷187份，其中6份患者實(shí)際年齡<55歲。最終本研究共納入研究對(duì)象181例，其中對(duì)照組79例，觀察組102例。除年齡外，兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知量表得分 兩組患者干預(yù)前原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥量表4個(gè)方面得分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后比較，在預(yù)防保健知識(shí)、危險(xiǎn)因素方面得分及總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組干預(yù)前后比較，僅預(yù)防保健知識(shí)、危險(xiǎn)因素方面得分及總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)組干預(yù)前后比較，除危險(xiǎn)因素方面得分外，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表2)。進(jìn)一步行協(xié)方差分析發(fā)現(xiàn)，年齡、文化程度和工作類型(退休前)對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥量表得分均無影響，因此，僅以基線得分和傾向指數(shù)評(píng)分為協(xié)變量進(jìn)行協(xié)方差分析，結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥量表得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=11.64，P=0.0008)；對(duì)照組和干預(yù)組干預(yù)后原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥量表得分的校正均數(shù)分別較干預(yù)前提高了10.9分和23.4分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=14.99，P=0.0002)。

2.3 飲食及生活習(xí)慣量表變化 對(duì)照組有1例、干預(yù)組有4例患者飲食及生活習(xí)慣量表變化資料缺失。兩組患者干預(yù)前飲食及生活習(xí)慣量表各方面比較，除經(jīng)常接受直射日照(≥4次/周)外，其他方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后比較，在經(jīng)常食用魚蝦、蝦皮，經(jīng)常食用深綠色蔬菜，經(jīng)常接受直射日照，經(jīng)常服用鈣劑方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組干預(yù)前后比較，僅經(jīng)常食用海帶、紫菜、黑木耳差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)組干預(yù)前后比較，在經(jīng)常食用魚蝦、蝦皮，經(jīng)常食用深綠色蔬菜，經(jīng)常接受直射日照，經(jīng)常服用鈣劑方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.4 運(yùn)動(dòng)自我效能量表得分和運(yùn)動(dòng)行為變化

2.4.1 兩組患者干預(yù)前運(yùn)動(dòng)自我效能量表各因素得分及總分比較，除物理環(huán)境因素有差異外，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后比較，僅物理環(huán)境因素得分及總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組干預(yù)前后比較，僅身體因素得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)組干預(yù)前后比較，僅心理因素得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。進(jìn)一步采用協(xié)方差分析調(diào)整基線得分及傾向指數(shù)評(píng)分，兩組患者干預(yù)后運(yùn)動(dòng)自我效能量表得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.30，P=0.0712)。

2.4.2 兩組患者干預(yù)前運(yùn)動(dòng)行為量表各方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后比較，僅在過去1年經(jīng)常進(jìn)行鍛煉、堅(jiān)持鍛煉時(shí)間≥3個(gè)月方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組干預(yù)前后比較，僅過去1年經(jīng)常進(jìn)行鍛煉差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)組干預(yù)前后比較，除堅(jiān)持鍛煉時(shí)間≥3個(gè)月外，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。以年齡、基線得分，傾向指數(shù)評(píng)分為協(xié)變量，采用GEE模型比較兩組干預(yù)后運(yùn)動(dòng)行為量表各方面變化，在校正協(xié)變量的影響后，干預(yù)組與對(duì)照組過去1年經(jīng)常進(jìn)行鍛煉、每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間30～60 min、達(dá)到運(yùn)動(dòng)效果、堅(jiān)持鍛煉時(shí)間≥3個(gè)月比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表5)。

2.5 訪談結(jié)果 社區(qū)醫(yī)師訪談結(jié)果顯示，其對(duì)患者的綜合指導(dǎo)時(shí)間為5～10 min，認(rèn)為“日常工作量有增加，但在可接受的范圍內(nèi)”；部分患者也反映“方便的指導(dǎo)方式是平時(shí)看病時(shí)醫(yī)生順帶傳授相關(guān)知識(shí)，不用專門跑一趟，可以節(jié)約時(shí)間，也容易接受”。干預(yù)組113例患者中共106例完成1年的綜合指導(dǎo)，綜合指導(dǎo)完成率為93.8%。

干預(yù)組患者訪談結(jié)果顯示，其通過醫(yī)生的介紹，對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥有所了解，經(jīng)過干預(yù)后總體知識(shí)水平有所提高，認(rèn)為“現(xiàn)在知道要盡可能進(jìn)行一些體育鍛煉活動(dòng)，多吃一些含鈣豐富食物進(jìn)行補(bǔ)鈣，按醫(yī)囑按時(shí)服用補(bǔ)鈣藥物”；對(duì)于社區(qū)醫(yī)師的飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)基本能堅(jiān)持做到，飲食方面有較大改善，但體育鍛煉方面改善不多，原因主要是老年患者常伴有其他疾病，對(duì)運(yùn)動(dòng)有所限制。部分患者希望社區(qū)醫(yī)師多給予日常生活中補(bǔ)鈣知識(shí)指導(dǎo)，比如如何在日常食物中更好地補(bǔ)充鈣質(zhì)，哪些食物搭配食用能更好地促進(jìn)鈣質(zhì)吸收等，盡量少服用藥物。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline information between the two groups

注：1表示對(duì)照組有1例、干預(yù)組有2例患者資料缺失，2表示對(duì)照組有3例、干預(yù)組有1例患者資料缺失，3表示干預(yù)組有3例患者資料缺失；*為Fisher確切概率法所得P值，▲為t值，△為Z值，余為χ2值；VAS評(píng)分=疼痛視覺模擬評(píng)分

表2 兩組患者干預(yù)前后原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知量表得分比較分〕Table 2 Comparison of cognition scores of osteoporosis scale between the two groups before and after intervention

表3 兩組患者干預(yù)前后飲食及生活習(xí)慣量表變化〔n(%)〕Table 3 Changes of dietary and lifestyles between the two groups before and after intervention

注：GEE模型組間分析，*P=0.047，△P=0.017，▲P=0.002，余P>0.05

表4 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)自我效能量表得分比較分〕Table 4 Comparison of exercise self-efficacy scale scores between the two groups before and after intervention

表5 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)行為變化〔n(%)〕Table 5 Changes of exercise behavior in the two groups before and after intervention

注：GEE模型組間分析，*P=0.0065，△P=0.0466，▲P=0.7862，☆P=0.0010，★P=0.0229

3 討論

本研究結(jié)果顯示，通過社區(qū)醫(yī)師對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行藥物、飲食、心理、運(yùn)動(dòng)、知識(shí)及自我管理等方面的社區(qū)綜合管理，患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)有所提高，能夠有意識(shí)地、主動(dòng)地采取促進(jìn)健康行為。國(guó)外部分文獻(xiàn)綜述總結(jié)認(rèn)為，對(duì)運(yùn)動(dòng)的干預(yù)可以降低老年人跌倒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。雖然本研究結(jié)果顯示干預(yù)后干預(yù)組和對(duì)照組患者的自我運(yùn)動(dòng)效能量表部分項(xiàng)目無顯著性差異，但干預(yù)組患者過去1年經(jīng)常進(jìn)行鍛煉率高于對(duì)照組，能夠采取有效的運(yùn)動(dòng)方式(每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間30～60 min，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適中)并堅(jiān)持鍛煉(堅(jiān)持鍛煉時(shí)間≥3個(gè)月)。老年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者由于?；加卸喾N慢性疾病、身體條件差等原因，運(yùn)動(dòng)和鍛煉有一定限制，部分患者持有“恐懼”態(tài)度，不肯進(jìn)行體育鍛煉，自我運(yùn)動(dòng)效能即自信心仍待提高。因此，社區(qū)醫(yī)師在對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行社區(qū)綜合管理時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者情況予個(gè)體化指導(dǎo)建議，提供合理有效的運(yùn)動(dòng)和鍛煉方案，以更好地達(dá)到運(yùn)動(dòng)鍛煉的目的。

從原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者認(rèn)知得分情況看，雖然總體認(rèn)知程度有所提高，但干預(yù)組患者在“可能引起的主要并發(fā)癥”和“易感人群”方面的知識(shí)仍然欠缺，而對(duì)照組患者無明顯變化。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是一種漸進(jìn)性疾病，常在患者不知不覺中發(fā)展到易骨折的程度[8-9]，需引起患者重視。骨折是影響原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者身體健康及生活質(zhì)量的重要原因，應(yīng)加強(qiáng)患者有關(guān)的健康教育，采取積極措施預(yù)防跌倒和骨折的發(fā)生。

根據(jù)干預(yù)組患者訪談的反饋結(jié)果，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者對(duì)飲食指導(dǎo)的接受程度較高，可以相應(yīng)地調(diào)整飲食行為；患者對(duì)這方面的關(guān)心和需求也較高，希望能獲得更為詳細(xì)的飲食搭配和補(bǔ)鈣方案的指導(dǎo)，可在今后的研究中對(duì)這方面內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化。同時(shí)需要指出的是，患者對(duì)于體育鍛煉的個(gè)體化指導(dǎo)，藥物治療及相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)仍需加強(qiáng)，引起患者重視。提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)并了解治療的重要性是提高患者對(duì)長(zhǎng)期治療依從性的重要前提，有學(xué)者建議將醫(yī)生的單一治療模式改變?yōu)閷?duì)疾病的管理模式，通過對(duì)患者的健康教育使其由被動(dòng)接受治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與治療[8，10]，這也是全科醫(yī)師的職責(zé)和優(yōu)勢(shì)，也是本研究的初衷所在。

而無論是從社區(qū)醫(yī)師還是患者角度看，社區(qū)綜合管理的實(shí)施并沒有造成過多的時(shí)間、人力負(fù)擔(dān)，可以與社區(qū)醫(yī)師的日常工作相結(jié)合，更好地發(fā)揮社區(qū)醫(yī)師在疾病特別是慢性病預(yù)防、控制中的作用，是值得進(jìn)一步研究推廣的；如能把原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者的社區(qū)綜合管理納入信息化管理系統(tǒng)，并與其他慢性病的管理結(jié)合起來，將能更好地提高社區(qū)醫(yī)師工作效率，為廣大社區(qū)慢性病患者服務(wù)。

1 Winzenberg TM，Oldenburg B，F(xiàn)rendin S，et al.Effects of bone density feedback and group education on osteoporosis knowledge and osteoporosis self-efficacy in premenopausal women：a randomized controlled trial[J].J Clin Densito，2005，8(1)：95-103.

2 陳玉平，劉雪琴，蔡德鴻.對(duì)社區(qū)中老年人骨質(zhì)疏松癥的健康教育效果評(píng)價(jià)[J].護(hù)理研究，2006，20(7)：650-652.

3 Cadarette SM，Beaton DE，Hawker GA.Osteoporosis health belief scale：minor changes were required after telephone administration among women[J].J Clin Epidemiol，2004，57(2)：154-166.

4 Horan ML，Kim KK，Gendler P，et al.Development and evaluation of the Osteoporosis Self-Efficacy Scale[J].Res Nurs Health，1998，21(5)：395-403.

5 李丹.社區(qū)老年人運(yùn)動(dòng)自我效能與規(guī)律鍛煉調(diào)查分析[D].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文，2008.

6 Gillespie L，Handoll HH.Prevention of falls and fall-related injuries in older people[J].Inj Prev，2009，15(5)：354-355.

7 Gillespie LD，Robertson MC，Gillespie WJ，et al.Interventions for preventing falls in older people living in the community[J].Cochrane Database Syst Rev，2009(2)：CD007146.

8 Emmanouil Rampakakis，John S Sampalis.What can be done to maximize adherence of bisphosphonates in patients with osteoporosis？[J].Int J Clin Rheumatol，2012，7(4)：361-364.

9 方圓，丁國(guó)興，張慧敏，等.社區(qū)中老年人骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(9)：2990.

10 Curtis JR，Safford MM.Management of osteoporosis among the elderly with other chronic medical conditions[J].Drugs Aging，2012，29(7)：549-564.