高 偉,安 紅，張少丹

手足口病(hand-foot-mouth disease,HFMD)是由多種腸道病毒(human enferovirus,EV)引起的一組以手、足、臀部及口腔黏膜等部位的皮疹、皰疹或皰疹性咽峽炎，伴發(fā)熱、或不伴發(fā)熱為特征的兒科多發(fā)傳染病[1]。5歲以下兒童多見，嬰幼兒尤重，少數(shù)重癥病例可并發(fā)腦炎或心肌炎及肺水腫等，合并腦炎是導(dǎo)致HFMD患兒死亡的重要原因之一，因此探索發(fā)現(xiàn)重癥HFMD的早期、快速、準(zhǔn)確的預(yù)警以及診斷方法就成為關(guān)鍵。研究提示，機(jī)體在重癥HFMD期間，會(huì)出現(xiàn)很多急性時(shí)相蛋白的變化，其中血清前清蛋白(PA)、膽堿酯酶(CHE)常被用作肝臟疾病以及感染性疾病較敏感的指標(biāo)，某些疾病，比如膿毒癥以及一些惡性腫瘤在病情危重期間，在CHE活力降低的同時(shí)，發(fā)現(xiàn)PA水平也有所下降，而且二者變化成正相關(guān)[2-5]。本研究觀察重癥HFMD合并腦炎患兒急性期及恢復(fù)期血清PA及CHE水平的變化，探討其在發(fā)病過程中的變化特點(diǎn)，及其對(duì)預(yù)后的影響。

1　資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)均符合衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手足口診療技術(shù)指南》，(1)普通病例診斷標(biāo)準(zhǔn)：手、足、臀部及口腔黏膜皮疹，伴或者不伴有發(fā)熱。(2)重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)：重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)：如精神差、嗜睡、易驚及頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動(dòng)，肌陣攣及眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)或眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征、腱反射減弱或消失及巴氏征等病理征陽性。危重型：出現(xiàn)下列表現(xiàn)之一者：①頻繁抽搐、昏迷、腦疝；②呼吸困難、發(fā)紺、血性泡沫痰、肺部啰音等；③休克等循環(huán)功能不全。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)排除原發(fā)性肝臟病變或其他與肝臟損害有關(guān)的疾病以及近期1周內(nèi)使用人血清蛋白及其他血液制品者。

1.3一般資料選取2010年4—7月我院收住院治療的符合以上標(biāo)準(zhǔn)的HFMD患兒82例為研究對(duì)象，其中男49例，女33例；年齡3個(gè)月～10歲，平均(3.6±1.8)歲；病程5～11 d。根據(jù)病情程度分為：重癥合并腦炎組52例，其中男 31例、女 21例，年齡3個(gè)月～10歲，病程5～11 d；普通組30例，其中男18例、女12例，年齡5個(gè)月～9歲，病程5～8 d。兩組患兒性別構(gòu)成、年齡分布、病程具有均衡性。另選取同時(shí)期體檢正常兒25例為對(duì)照組，其中男13例、女12例，年齡5個(gè)月～10歲。3組受檢者性別構(gòu)成、年齡分布具有均衡性。家屬均知情同意。

1.4方法患兒于入院后12 h、治療后7 d，對(duì)照組于體檢時(shí)留取空腹血5 ml，檢測(cè)血清PA、CHE水平。采用日立7600全自動(dòng)生化儀，PA由德國(guó) AUTEC DIAGNOSTICA 提供試劑，采用免疫比濁法測(cè)定；CHE由北京利德曼公司提供測(cè)定試劑，采用速率法。

2　結(jié)果

入院12 h 3組血清PA水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。入院12 h 3組血清CHE水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后7 d 3組血清PA、CHE水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1　3組血清PA、CHE水平比較

注：PA=前清蛋白，CHE=膽堿酯酶；與對(duì)照組比較，*P<0.05；與普通組比較，△P<0.05

3　討論

本研究結(jié)果顯示，入院12 h重癥合并腦炎組較普通組、重癥合并腦炎組較對(duì)照組、普通組較對(duì)照組患兒血清PA水平均明顯降低；治療后7 d 3組血清PA水平均無明顯差異，提示隨著患兒病情程度的加重，其血清PA水平呈進(jìn)行性下降，而隨著病情恢復(fù)，其水平逐漸恢復(fù)正常；而血清CHE水平治療前后各組比較無明顯差異。

血清PA由肝細(xì)胞合成,其蛋白分子量是54 kd,它具有胸腺激素的活性，通過促進(jìn)淋巴細(xì)胞成熟來增加機(jī)體的免疫力，還參與轉(zhuǎn)運(yùn)血漿中的甲狀腺素以及維生素A。PA的t1/2遠(yuǎn)短于清蛋白的20 d，僅為1.9 d。機(jī)體中PA的含量非常少,與清蛋白相比，其急性改變較為敏感,能夠提示肝臟合成、分解過程中的輕微改變,可用作肝功能損傷診斷的早期指標(biāo),在營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)方面也是靈敏指標(biāo)[6]。如果機(jī)體存在蛋白丟失或著熱能不足時(shí),作為體內(nèi)容積最小的蛋白池,PA會(huì)出現(xiàn)迅速下降，因此PA也可用作營(yíng)養(yǎng)代謝方面較敏感的指標(biāo)[7]。因血清PA變化機(jī)制與蛋白質(zhì)的代謝相關(guān)，故負(fù)氮平衡時(shí)PA也會(huì)下降，在營(yíng)養(yǎng)不良及炎癥、肝腎病變或者免疫功能低下等情況時(shí)，PA均會(huì)發(fā)生變化,國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，在燒傷或出血、妊娠、腫瘤等疾病以及一些應(yīng)激狀態(tài)下,均會(huì)出現(xiàn)PA的降低，且隨著機(jī)體感染的加重，PA也隨之下降,而隨著病情的恢復(fù),PA逐漸升高[8]。故目前已有人將血清中PA水平的變化作為檢測(cè)病情輕重的特異性指標(biāo)，在兒科感染性疾病中，血清PA水平作為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，有待于被用作判斷病情進(jìn)展程度、預(yù)后及指導(dǎo)治療的一項(xiàng)指標(biāo)。本研究提示隨著患兒病情程度的加重，其血清PA水平呈進(jìn)行性下降，原因分析如下：(1)患兒在感染期間可出現(xiàn)納食差，甚至拒食，同時(shí)機(jī)體消耗不斷增加，導(dǎo)致PA合成減少，加之其t1/2非常短，故出現(xiàn)明顯下降；(2)PA作為非特異性宿主防御物質(zhì)，在清除感染期間釋放于循環(huán)中心的有毒代謝產(chǎn)物期間逐漸被消耗掉[9]。

CHE是一種糖蛋白，又可被分為兩類：即真性膽堿酯酶(ACHE)、擬膽堿酯酶(PCHE)，ACHE絕大多數(shù)分布于位于膽堿能神經(jīng)末梢的突觸間隙，其余則分布于膽堿酯神經(jīng)元以及紅細(xì)胞、腦灰質(zhì)等中，而PCHE是在肝臟內(nèi)合成，其主要作用是水解乙酰膽堿，也可作用于其他膽堿類化合物，將膽堿酯水解為膽堿和有機(jī)酸，存在于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、血清或血漿以及肝、腎、腸、腦白質(zhì)等。血清中的大多數(shù)酶活力增高可以用來反映病理改變程度，而血清CHE活力則與之相反，其臨床意義在于酶活力的下降。感染性疾病中，CHE活力下降的緣由，目前有人提出了“膽堿能抗炎途徑”，即神經(jīng)細(xì)胞通過迷走神經(jīng)的傳出來抑制巨噬細(xì)胞釋放腫瘤壞死因子(TNF),從而減輕全身炎癥反應(yīng)的生理機(jī)制，被人稱為膽堿能抗炎途徑[10]，由此途徑抑制炎性因子的生成，清除細(xì)菌感染，在實(shí)驗(yàn)性膿毒癥中起到良好的對(duì)抗作用，提高生存率[11]，然而對(duì)于重癥HFMD患兒，本途徑并未發(fā)揮出作用，在本研究中，患兒血清CHE水平在腦炎急性進(jìn)展期及恢復(fù)期，各組值均無明顯變化，與病情輕重?zé)o直接相關(guān)，考慮與病毒而非細(xì)菌感染有關(guān)，機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，隨著HFMD合并腦炎患兒病情加重，血清PA水平會(huì)逐漸下降，但伴隨著病情的緩解，其水平又會(huì)逐漸回升，由此看來，對(duì)于HFMD合并腦炎患兒，血清PA水平的測(cè)定對(duì)指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后有一定的參考價(jià)值。

1周伯平，李成榮.腸道病毒71型手足口病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1.

2周林華,段慧英,鄧德耀，等.血清前清蛋白和膽堿酯酶在肝損傷中的臨床價(jià)值[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2009,6 (19):1639.

3涂燕云，許劍.膽堿酯酶及前白蛋白在肝功能評(píng)估中的意義[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2006,9 (7):749.

4莫武桂,韋蓉,佘尚揚(yáng),等.膿毒癥患兒血清膽堿酯酶、前白蛋白和C反應(yīng)蛋白變化及預(yù)后的關(guān)系[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2009，2(6)：607-610.

5陳大宇，黃獻(xiàn)文.小兒手足口病免疫球蛋白與超敏C反應(yīng)蛋白的檢測(cè)分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(2)：476.

6李立和,田剛.血清前白蛋白的研究進(jìn)展[J].國(guó)際檢驗(yàn)雜志,2007,28(3) : 125.

7Pontinha N,Pessegueiro H,Barros H.Serum hyaluronan as a marker of liver fibrosis in asymptomatic chronic viral hepatitis B[J].Scand J Clin Lab Invest,1999,59(5): 343-347.

8孫麗鳳,樸輝日.血清前白蛋白檢測(cè)及其臨床意義[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2005,10 (9) : 7531.

9Drosten C,Günther S,Preiser W,et al.Identification of a novel coronavirus in patients with severe acute respiratory syndrome [J].New Engl J Med,2003,348(20):1967-1976.

10Tracey KJ.Physiology and immunology of the cholinergic antiinamatory pathway[J].J Clin Invest,2007,117(2):289-296.

11Hofer S,Eisenbach C,Lukic IK,et al.Pharmacologic cholinesterase inhibition improves survival in experimental sepsis[J].Crit Care Med,2008,36(2):404-408.