趙曉葉，郎靜芳，付英秀，郝麗霞

乳腺癌是危害女性身體健康的惡性腫瘤之一，手術(shù)、放療、化療及內(nèi)分泌治療是現(xiàn)階段治療乳腺癌的主要方法。在放療過程中，放射線對腫瘤細胞抑制或殺滅的同時，對人體正常組織也會產(chǎn)生一定的影響，從而造成正常組織不同程度的放射性損傷，引起全身反應和局部反應，其中最常見的是皮膚損傷(即放射性皮炎)，表現(xiàn)為不同程度的紅斑，干性、濕性脫皮，潰瘍等皮膚損害，據(jù)報道濕性脫皮的發(fā)生率高達10%～15%[1-2]。其發(fā)病機制是放療造成細胞核的DNA吸收了輻射能，DNA的復制合成和分化發(fā)生異常，引起一系列皮膚反應和損傷，其發(fā)生輕重與射線的性質(zhì)、劑量、放射面積及患者個體差異有關(guān)[3-4]。我科對乳腺癌患者在放療中胸壁皮膚發(fā)生的損傷采取有效預防及治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇我院2010年9月—2011年7月經(jīng)病理學診斷為乳腺癌且采取放療的患者100例作為研究對象，其中術(shù)后64例，未手術(shù)者36例。放療前均未接受過化療，經(jīng)各項檢查均無放療禁忌證，患者無其他皮膚疾病，未用過皮膚護理品。將100例患者隨機分為兩組：治療組50例(術(shù)后31例，未手術(shù)者19例)，年齡29～68歲，中位年齡48.5歲，卡氏評分(KPS)(76.6±12.0)分，單純胸壁照射24例，胸壁和鎖骨上照射26例；對照組50例(術(shù)后33例，未手術(shù)者17例),年齡30～68歲，中位年齡49.0歲，KPS評分(77.0±12.4)分，單純胸壁照射27例,胸壁和鎖骨上照射23例。

1.2治療方法

1.2.1放射治療兩組調(diào)強放射治療方案相同，按照乳腺癌各期的常規(guī)治療原則,根據(jù)病情設(shè)定照射野,以60Co或6 MeV-X直線加速器照射,總劑量50 Gy。如內(nèi)乳淋巴引流區(qū)照射劑量達30 Gy后,改用12 MeV電子線加量至50 Gy。

1.2.2局部皮膚治療護理方法

1.2.2.1常規(guī)宣教兩組均按照常規(guī)放療皮膚的護理措施進行宣教。首先給予心理疏導，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心，從而以積極、樂觀的態(tài)度配合治療。其次囑其穿寬松質(zhì)軟的絲或純棉等透氣性較好的開襟衫，不要穿套頭及紋理粗糙的衣服，免戴胸罩。照射后盡量暴露照射野皮膚、保持皮膚的清潔和干燥，不要搔抓、擦洗、熱敷照射區(qū)。避免一切刺激局部照射野皮膚的理化因素，如局部皮膚免受陽光直射及風吹等。

1.2.2.2針對性護理在常規(guī)皮膚護理的基礎(chǔ)上，對治療組患者局部照射野皮膚進行針對性護理，護理方法如下：(1)對接受放療的初期患者，指導其每天用清潔的指腹輕按局部照射野皮膚及照射野周邊皮膚(或用手掌的大魚際輕揉局部照射野皮膚及照射野周邊皮膚)2次，早晚各1次，10 min/次，以促進局部血液循環(huán)，預防放射性皮炎的發(fā)生。(2)隨著照射時間的推移，照射劑量累計1 000～2 000 cGy時，局部皮膚會出現(xiàn)潮紅、發(fā)熱，告知患者此種現(xiàn)象是放射治療的正常反應，無需緊張。指導患者繼續(xù)保持局部皮膚清潔、干燥，每天用指腹輕按局部皮膚的同時，讓患者在接受放射治療后約30 min平躺于床上，護理工作者用消毒棉簽蘸取0.9%氯化鈉溶液清理局部皮膚，再用含有慶大霉素的濕紗布濕敷局部皮膚10 min。(3)隨著照射劑量的增加，當照射劑量累計達3 000～4 000 cGy時，偶有患者局部皮膚會出現(xiàn)水腫或水泡，水泡較小時(小米粒大小)應注意防止破潰待其自然吸收，水泡較大時給予消毒、抽液、局部噴氧(安裝好氧氣瓶并倒掉濕化瓶里的水,用氧氣管在距照射野皮膚1 cm處進行高流量吹氧30 min,氧流量為8～10 L/min)，然后用蜂蜜浸泡過的無菌紗布外敷照射野皮膚15～20 min。(4)患者接受放射治療接近尾聲照射劑量累計接近5 000 cGy時，患者皮膚有出現(xiàn)破潰的可能，此時禁止異物的刺激，使患者局部皮膚充分暴露、噴氧，使局部皮膚干燥、清潔，然后涂特制的燙傷藥，一般約出院后20 d局部皮膚痊愈。

1.3觀察指標記錄兩組患者照射野皮膚損傷發(fā)生的時間和程度。根據(jù)RTOG急性放射性皮膚損傷分級標準進行分級[5]：0級為無變化，Ⅰ級為皮膚濾泡樣暗紅色斑、干性脫皮、出汗減少，Ⅱ級為皮膚觸痛性或鮮紅色斑或線狀濕性脫皮或中度水腫，Ⅲ級為皮膚皺褶以外部位的觸痛性脫皮或凹陷性水腫，Ⅳ級為潰瘍或出血壞死。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

兩組患者皮膚損傷分級比較,差異有統(tǒng)計學意義(u=4.765，P=0.000，見表1)。兩組患者在<20 Gy照射劑量時皮膚損傷的發(fā)生率間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.110)，但在20～40 Gy和>40 Gy照射劑量時皮膚損傷的發(fā)生率間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000，見表2)。

表1兩組患者皮膚損傷分級比較〔n(%)〕

Table1Comparison of skin damage classification between two groups

組別例數(shù)Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級對照組5014(28)31(62)4(8)1(2)治療組5038(76)11(22)1(2)0

表2兩組患者不同照射劑量時皮膚損傷的發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table2Comparison of incidence of skin damage between two groups in different radiation doses

組別例數(shù)照射劑量(Gy)<20 20～40 >40對照組508(16)39(78) 3(6) 治療組503(6)19(38)28(56)χ2值2.55316.25629.927P值0.1100.0000.000

3　討論

急性放射性皮膚損傷是指放射治療6個月內(nèi)出現(xiàn)的皮膚損傷，多在放射治療開始后2～3周內(nèi)出現(xiàn)，可持續(xù)至治療結(jié)束后1個月[6]。對于此類皮膚損傷，臨床上多在癥狀出現(xiàn)后才進行治療。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)癥狀出現(xiàn)后治療為時已晚，有的患者甚至會出現(xiàn)Ⅳ度灼傷而迫使治療停止或限制放射劑量，從而降低了放射生物效應，影響了治療效果。有研究表明，皮膚單次量受照5 Gy就能形成紅斑，20～40 Gy時可形成濕性反應，嚴重者出現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍及纖維化，影響皮膚功能[7]。目前，放射性皮膚損傷的預防尚無任何標準方案[8]。多年來不少臨床專業(yè)工作者努力尋求有效的方法來預防放射性皮膚損傷，李素艷等[9]研究發(fā)現(xiàn)，使用金因肽噴劑預防放射性皮炎可降低Ⅲ度、Ⅳ度放射性皮炎的發(fā)生；肖小燕等[10]在放療時用蘆薈汁涂輻射部位，顯示可加快創(chuàng)面修復；李健等[11]用親水性凝膠預防急性放射性皮炎的發(fā)生,取得一定效果。

本研究患者在不同治療時段采取不同的護理措施，結(jié)果顯示治療組放射性皮膚損傷程度明顯好于對照組。慶大霉素是一種廣譜抗炎藥物，對皮膚軟組織感染及炎性反應有明顯療效；局部高流量吹干氧,能使創(chuàng)面保持清潔干燥,加速壞死組織氧化分解,促進正常細胞代謝,改善局部血液供應,降低毛細血管血壓,減少滲出,消除水腫,縮短創(chuàng)面愈合時間[12]；蜂蜜對于一般小面積燙傷、燒傷有特效，用蜂蜜涂在傷口上，能迅速止痛、防感染、促進愈合；燙傷藥有去腐生肌的作用。我科通過對乳腺癌患者在接受放射治療同時給予行之有效的護理計劃和切實可行的護理措施，使大多數(shù)患者僅出現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ度急性放射性皮膚損傷，減輕了放療的不良反應；且能減少照射劑量較大時放射性皮膚損傷的發(fā)生率，提高了患者生活質(zhì)量，順利度過了放射治療期。

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11李健,張秀萍,黃賴機,等.親水性凝膠預防急性放射性皮炎臨床觀察[J].中國職業(yè)醫(yī)學,2005,6(3):43-44.

12何為，于甬華.換藥加局部吹干氧治療濕性放射性皮膚損傷80例報告[J].山東醫(yī)藥，2006,46(30)：83.