靳紅緒，張同軍，孫學(xué)飛，王忠義，李鳳丹

惡性腫瘤根治術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后可產(chǎn)生劇烈疼痛，給患者帶來巨大的痛苦，積極的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以消除或減輕患者的痛苦，促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間[1]。因此選擇安全、有效、不良反應(yīng)少的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方案尤為重要。舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果確切，但其呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率較高[2-3]。地佐辛是阿片受體激動(dòng)-拮抗藥，主要激動(dòng)κ受體產(chǎn)生較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，而且不良反應(yīng)較少[4-5]。本研究觀察地佐辛復(fù)合舒芬太尼用于惡性腫瘤根治術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)治療，并與舒芬太尼單藥的鎮(zhèn)痛效能和不良反應(yīng)進(jìn)行比較，探討其PCIA的有效性、可行性和安全性，為臨床合理應(yīng)用提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2011年6月—2012年4月我院收治的美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)擇期行腹部惡性腫瘤根治術(shù)(胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌根治術(shù))患者80例，其中男49例，女31例；年齡35～78歲；體質(zhì)量46～73 kg。無精神疾疾，意識(shí)清楚，經(jīng)過短暫培訓(xùn)能夠理解視覺模擬評分(VAS)，無阿片類藥物成癮史及相關(guān)藥物過敏史，無心、肺、肝、腎等重要臟器疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組40例，即舒芬太尼組(S組)和地佐辛復(fù)合舒芬太尼組(DS組)。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。沒有因鎮(zhèn)痛效果不佳或過度鎮(zhèn)靜中斷鎮(zhèn)痛治療者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或其家屬簽署麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛知情同意書。

表1　兩組一般資料比較

注：*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為t值；ASA=美國麻醉師協(xié)會(huì)

1.2麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛方法所有患者術(shù)前 30 min 肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖、血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)?？焖僬T導(dǎo)采用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、順阿曲庫銨0.20 mg/kg，經(jīng)氣管插管后連接Datex Ohmeda Aespire7100型(Datex Ohmeda 公司，美國)麻醉機(jī)行間歇正壓通氣(IPPV)，潮氣量(VT)8～10 ml/kg，通氣頻率(RR)12～15次/min，吸呼比1∶2，調(diào)整呼吸參數(shù)維持PETCO235～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉維持：吸入1.0%～1.5%七氟醚；靶控輸注瑞芬太尼，效應(yīng)室靶濃度為4 μg/L，丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1；間斷靜脈注射順阿曲庫銨0.05 mg/kg維持肌松，縫皮前停用七氟醚、丙泊酚和瑞芬太尼。自主呼吸恢復(fù)后，常規(guī)靜脈注射新斯的明1 mg+阿托品0.5 mg予以拮抗肌松藥殘留作用。所有患者清醒后拔出氣管導(dǎo)管，接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(愛普科學(xué)儀器有限公司，DDB-I-B型微電腦電動(dòng)注藥泵)。泵中藥物配制為：S組采用舒芬太尼2.5 μg/kg+托烷司瓊6 mg；DS組采用地佐辛0.25 mg/kg+舒芬太尼1.5 μg/kg+托烷司瓊6 mg。兩組分別加0.9%氯化鈉注射液至150 ml，均采用負(fù)荷量0.075 ml/kg，背景劑量3 ml/h，單次PCIA劑量2.0 ml，鎖定時(shí)間15 min?；颊咄耆逍押蟾嬷狿CIA泵的使用方法并鼓勵(lì)患者疼痛時(shí)使用PCIA功能追加藥物，如未夠48 h用量則按原配方增加泵內(nèi)藥液量。

1.3觀察指標(biāo)觀察并記錄兩組患者術(shù)后2 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)VAS、布氏舒適評分(BCS)、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、術(shù)后48 h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛效果，記錄鎮(zhèn)痛期間呼吸抑制(呼吸<8次/min或SpO2<90%)、惡心嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4評分標(biāo)準(zhǔn)VAS標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛；1～2分為偶有輕微痛；3～4分為常有輕微痛；5～6分為偶有明顯疼痛但能忍受；7～8分為常有明顯疼痛尚可忍受；9～10分為疼痛難以忍受(<1分為優(yōu)，1～2分為良，3～5分為一般，>5分為差)。BCS標(biāo)準(zhǔn)[6]：0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時(shí)無痛、深呼吸或咳嗽時(shí)劇痛；2分為安靜時(shí)無痛、深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3分為深呼吸時(shí)不痛；4分為咳嗽時(shí)不痛(4分為優(yōu)，3分為良，2分為一般，1分或0分為差)。Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分為煩躁、不安靜；2分為安靜合作；3分為嗜睡能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分為呼喚時(shí)反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒(2分為優(yōu)，3分為良，4分為一般，1分或5～6分為差)。

2　結(jié)果

2.1兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)各評分變化比較兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS、BCS比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=3.36，F(xiàn)時(shí)間=4.98，P=0.12；F組間=3.75，F(xiàn)時(shí)間=5.68，P=0.15)；兩組患者各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=1.91，F(xiàn)時(shí)間=2.45，P=0.0089，見表2)。

2.2兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)比較術(shù)后48 h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)S組(5.1±0.6)次，DS組(4.7±0.8)次，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.851，P=0.20)。

2.3兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較S組與DS組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.683，P<0.05，見表3)。

表2　兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分、BCS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分變化比較分)

注：VAS=視覺模擬評分，BCS=布氏舒適評分

表3　兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較(例)

2.4兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛期間均未出現(xiàn)呼吸抑制。兩組患者惡心嘔吐、嗜睡發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者皮膚瘙癢、尿潴留發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

表4　兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較〔n(%)〕

3　討論

術(shù)后創(chuàng)傷可引起外周和內(nèi)臟傷害性感受器被激活，形成外周敏化和中樞敏化，導(dǎo)致這些感受器的閾值降低，對超閾值的反應(yīng)性增強(qiáng)(痛覺過敏)，組織損傷引起疼痛性介質(zhì)產(chǎn)生、聚集作用于傷害感受器引起疼痛[7]。胃腸腫瘤術(shù)后疼痛屬于中度至重度的急性疼痛，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可以減輕或消除患者的痛苦，而且能夠降低機(jī)體的一系列應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[8]。

舒芬太尼是芬太尼的N-4噻吩基衍生物，親脂性約為芬太尼的2倍，易透過細(xì)胞膜和血-腦脊液屏障，靜脈鎮(zhèn)痛的效能是芬太尼的5～10倍，持續(xù)作用時(shí)間為芬太尼的2倍[9]，因此鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)、起效時(shí)間更短、持續(xù)時(shí)間更長，是PCIA較為理想的鎮(zhèn)痛藥[10]，但其不良反應(yīng)如胃腸道反應(yīng)和嗜睡等臨床多見[2,11]。本研究結(jié)果也證實(shí)，單獨(dú)應(yīng)用舒芬太尼PCIA發(fā)生惡心嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生率較高。

地佐辛是阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑，主要激動(dòng)κ受體，κ受體分布于大腦、腦干和脊髓等，激動(dòng)κ受體產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、輕度的鎮(zhèn)靜作用，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是哌替啶的5～9倍，由于地佐辛對δ受體無活性，臨床無煩躁不安、焦慮等不適感，呼吸抑制及成癮性的發(fā)生率低[12]，同時(shí)由于地佐辛不產(chǎn)生典型的μ受體依賴，可使胃腸平滑肌松弛，減少惡心嘔吐的發(fā)生[13]。本研究DS組的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛期間惡心嘔吐、嗜睡發(fā)生率較S組低，與地佐辛對抗舒芬太尼的部分效應(yīng)有關(guān)，既表現(xiàn)部分阻斷作用，因而不良反應(yīng)較少，提高了患者的滿意度。

本研究將地佐辛復(fù)合舒芬太尼用于術(shù)后PCIA，結(jié)果顯示兩組患者各時(shí)點(diǎn)的VAS、BCS比較無明顯差異，提示地佐辛復(fù)合舒芬太尼PCIA可對術(shù)后患者的靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛均有良好的鎮(zhèn)痛效果。研究發(fā)現(xiàn)單純舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛常發(fā)生鎮(zhèn)靜過度的現(xiàn)象[2],本研究DS組各時(shí)點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評分顯著優(yōu)于S組。在不良反應(yīng)方面，地佐辛復(fù)合舒芬太尼組并發(fā)癥的發(fā)生率顯著減少。由此可見,此兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用,不僅可以產(chǎn)生協(xié)同作用,增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效能,而且可以減少各自的不良反應(yīng),起到滿意的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,增加患者的滿意度。

綜上所述，地佐辛復(fù)合舒芬太尼用于惡性腫瘤根治術(shù)患者術(shù)后PCIA，鎮(zhèn)痛效果可靠，臨床滿意度較高，不良反應(yīng)少，安全性高，與單用舒芬太尼鎮(zhèn)痛比較具有明顯的優(yōu)勢，值得臨床上推廣應(yīng)用。

1方永珍，丘小青.靜脈與硬膜外泵注芬太尼患者自控鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，15(9)：1154-1156.

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5楊程，閆諾，李娟.地佐辛用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛中的臨床觀察[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，17(5)：698-699.

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