柳己海

臨床上急性結(jié)石性膽囊炎患者越來(lái)越多地選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，但是不是所有的急性結(jié)石性膽囊炎患者均適宜行腹腔鏡膽囊切除術(shù)尚存在爭(zhēng)議[1]。主要因?yàn)榧毙越Y(jié)石性膽囊炎在實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊床容易出血，且有可能增加膽道損傷及中轉(zhuǎn)開腹率等。本研究回顧性分析在我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的急性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料，旨在探討急性結(jié)石性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊炎切除術(shù)的最佳時(shí)機(jī)及導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹的影響因素。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2007年6月—2012年6月在我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的急性結(jié)石性膽囊炎患者230例為研究對(duì)象，其中男85例，女145例；年齡21～78歲，平均(43.6±17.8)歲；體溫<38 ℃ 144例，≥38 ℃ 86例。臨床表現(xiàn)均為右上腹疼痛急性發(fā)作，右上腹壓痛，72例伴有右上腹肌緊張，39例可觸及腫大的膽囊伴觸痛，28例鞏膜輕度黃染。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)<15.0×109/L 176例，≥15.0×109/L 54例；48例谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)為28～164 U/L，高于參考值；31例總膽紅素為79～641 μmol/L,高于參考值。B超檢查均提示膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚伴雙層反射，57例膽囊壁厚度≥6 mm，46例結(jié)石嵌頓在膽囊頸部或壺腹部。均排除膽總管結(jié)石，可疑病例行術(shù)中膽道造影。急性膽囊炎診斷均經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)。

1.2分組按從癥狀發(fā)作到接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的時(shí)間間隔分為4組，Ⅰ組(74例)為癥狀發(fā)作48 h內(nèi)手術(shù)的患者；Ⅱ組(69例)為癥狀發(fā)作后48～72 h內(nèi)手術(shù)的患者；Ⅲ組(53例)為癥狀發(fā)作72 h后手術(shù)的患者；Ⅳ組(34例)為入院后先給予抗感染、對(duì)癥及支持治療，癥狀緩解2～4周后再擇期手術(shù)的患者。4組患者性別、年齡、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、ALT、總膽紅素水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.3治療均采用三孔法手術(shù)，如顯露不全或術(shù)中操作困難可以改為四孔法。對(duì)于膽囊腫大張力較高者需先在膽囊底部穿刺抽液減壓，鈍性分離膽囊Calot三角。術(shù)中可先切斷膽囊動(dòng)脈使膽囊管舒展，解剖關(guān)系顯示更清楚，吸收夾夾閉膽囊管或絲線結(jié)扎膽囊管，滲血、滲液較多時(shí)需要在Winslow孔附近放置腹腔引流管。

1.4觀察指標(biāo)記錄4組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率及手術(shù)時(shí)間，同時(shí)分析中轉(zhuǎn)開腹與年齡、性別、體溫、膽囊腫大、右上腹肌緊張、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能檢查、膽囊壁厚度、膽囊頸部結(jié)石嵌頓、手術(shù)時(shí)機(jī)等因素的相關(guān)性。

表1　4組患者一般資料比較

注：*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為F值；ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

2　結(jié)果

2.14組患者術(shù)后并發(fā)癥比較Ⅰ組患者術(shù)后發(fā)生切口感染、肺部感染和切口疝各1例，發(fā)生率為4.0%(3/74)；Ⅱ組患者術(shù)后發(fā)生切口感染、膽管損傷及腹腔內(nèi)出血各1例，發(fā)生率為4.3%(3/69)；Ⅲ組患者術(shù)后發(fā)生切口感染2例、膽管損傷1例、肺部感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%(4/53)；Ⅳ組患者術(shù)后發(fā)生膽漏1例，發(fā)生率為2.9%(1/34)。4組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.26,P>0.05)。

2.24組患者中轉(zhuǎn)開腹率及手術(shù)時(shí)間比較13例患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中需行中轉(zhuǎn)開腹，占5.6%，其中10例因膽囊Calot三角致密粘連或組織明顯水腫增厚導(dǎo)致解剖不清，2例出現(xiàn)Mirizzi綜合征，1例因術(shù)中疑有膽管損傷。4組患者中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中Ⅲ組患者中轉(zhuǎn)開腹率較Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅳ組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Ⅲ組患者手術(shù)時(shí)間較Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅳ組延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Ⅰ組患者術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹率較Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Ⅰ組患者手術(shù)時(shí)間較Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表24組患者中轉(zhuǎn)開腹率及手術(shù)時(shí)間比較

Table2Comparison of conversion rate and operation time in the four groups

組別例數(shù)中轉(zhuǎn)開腹率〔n(%)〕手術(shù)時(shí)間(min)Ⅰ組741(1.4) 38.9±19.8 Ⅱ組694(5.8)△▲49.2±22.8△▲Ⅲ組536(11.3)△ 57.9±24.1△ Ⅳ組342(5.9)△▲47.2±20.1△▲檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值5.77*7.99P值<0.05<0.01

注：*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為F值；與Ⅰ組比較，△P<0.05；與Ⅲ組比較，▲P<0.05

2.3影響中轉(zhuǎn)開腹的相關(guān)因素分析單因素分析顯示，體溫、膽囊腫大、右上腹肌緊張、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊壁厚度、膽囊頸部結(jié)石嵌頓、手術(shù)時(shí)機(jī)7個(gè)因素與中轉(zhuǎn)開腹有關(guān)(P<0.05，見表3)。以中轉(zhuǎn)開腹為因變量，以上述7個(gè)因素為自變量(見表4)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)〔r=1.298,OR=3.698,95%CI(1.867，4.789)〕和手術(shù)時(shí)機(jī)〔r=1.062,OR=2.265,95%CI(1.688，3.821)〕進(jìn)入回歸方程。

3　討論

以往研究認(rèn)為，發(fā)生急性結(jié)石性膽囊炎時(shí)膽囊壁出現(xiàn)明顯充血、水腫，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療易造成術(shù)中滲血，且此時(shí)膽囊張力高，夾持困難，故在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的早期將急性膽囊炎作為腹腔鏡治療的禁忌證[2]。隨著臨床腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛開展，臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的日漸積累，開始逐漸用于急性膽囊炎的治療。已有多個(gè)報(bào)道證實(shí)，急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹手術(shù)比較，同樣安全有效，且并發(fā)癥與慢性膽囊炎比較無(wú)明顯升高[3]。有研究發(fā)現(xiàn)除壞疽性膽囊炎外，所有的膽囊炎均可以采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)[4]。

表3影響中轉(zhuǎn)開腹的單因素分析

Table3Single factor analysis on influencing factors for conversion to open surgery

因素例數(shù)中轉(zhuǎn)開腹〔n(%)〕χ2值P值年齡(歲)0.00>0.05 ≤601428(5.63) >60885(5.68)性別0.01>0.05 男855(5.88) 女1458(5.52)體溫(℃)5.97<0.05 <381444(2.78) ≥38869(10.5)膽囊腫大4.53<0.05 無(wú)1918(4.19) 有395(12.82)右上腹肌緊張4.30<0.05 無(wú)1585(3.16) 有727(9.72)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)21.91<0.05 <15.01763(1.70) ≥15.05410(8.52)肝功能檢查0.04>0.05 正常18210(5.49) 異常483(6.25)膽囊壁厚度(mm)4.32<0.05 <61736(3.47) ≥6576(10.53)膽囊頸部結(jié)石嵌頓5.89<0.05 無(wú)1847(3.80) 有466(13.04)手術(shù)時(shí)機(jī)(h)4.05<0.05 ≤48721(1.39) >4815813(7.59)

表4影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹多因素Logistic回歸分析因素賦值

Table4Influencing factor′s variable and assignment situation of conversion to open surgery by using multi-factors Logistic regression analysis

因素賦值體溫(℃)<38=0,≥38=1膽囊腫大無(wú)=0,有=1右上腹肌緊張無(wú)=0,有=1白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)<15.0=0,≥15.0=1膽囊壁厚度(mm)<6=0,≥6=1膽囊頸部結(jié)石嵌頓無(wú)=0,有=1手術(shù)時(shí)機(jī)(h)≤48=0,>48=1中轉(zhuǎn)開腹無(wú)=0,有=1

急性結(jié)石性膽囊炎時(shí)膽囊壁及Calot三角組織增厚、充血、水腫，局部組織粘連，甚至出現(xiàn)膽囊壞死、穿孔，使腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作難度加大，進(jìn)而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹率也增高。膽囊、Calot三角的組織病理學(xué)改變嚴(yán)重程度與急性膽囊炎的發(fā)病時(shí)間相關(guān)[5-6]。故選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療急性結(jié)石性膽囊炎成功與否的關(guān)鍵。Hawasli[7]研究認(rèn)為急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)病48 h內(nèi)，膽囊壁僅出現(xiàn)水腫而無(wú)明顯充血，Calot三角解剖結(jié)構(gòu)清晰，膽囊壁與周圍組織雖有一定程度粘連，但易于剝離，此時(shí)經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師可順利完成手術(shù)。但也有研究認(rèn)為，急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的最佳時(shí)機(jī)為發(fā)病72～96 h，而并非48 h內(nèi)[8]。臨床應(yīng)該注意的是，部分反復(fù)發(fā)作的急性結(jié)石性膽囊炎患者，經(jīng)相應(yīng)的治療后癥狀雖緩解但膽囊壁的炎癥仍無(wú)改善，容易伴有結(jié)石嵌頓或膽囊積膿，粘連較重，此種患者手術(shù)時(shí)機(jī)仍值得臨床進(jìn)一步研究。Phillips等[9]研究認(rèn)為，急性結(jié)石性膽囊炎應(yīng)根據(jù)B超檢查結(jié)果，尤其是膽囊壁的厚度、膽囊是否腫大以及是否有結(jié)石嵌頓來(lái)決定是否行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。國(guó)內(nèi)胡國(guó)治等[10]在2003年提出了急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)前需進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)分，根據(jù)評(píng)分決定是否采用腹腔鏡手術(shù)。目前大多數(shù)研究支持急性結(jié)石性膽囊炎“早期”行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但尚無(wú)公認(rèn)的“早期”時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者認(rèn)為癥狀發(fā)作后48 h內(nèi)或72 h內(nèi)手術(shù)稱為早期手術(shù)[11]，也有學(xué)者甚至將癥狀發(fā)作后7 d內(nèi)定為早期手術(shù)[12]。也正是因?yàn)椴煌难芯窟x擇的手術(shù)時(shí)機(jī)不同，急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)的中轉(zhuǎn)開腹率和并發(fā)癥發(fā)生率差異較大[13-14]。本研究結(jié)果顯示，不同手術(shù)時(shí)機(jī)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異；以癥狀發(fā)作48 h內(nèi)行手術(shù)治療的患者平均手術(shù)時(shí)間最短，中轉(zhuǎn)開腹率也最低；而癥狀發(fā)作72 h后手術(shù)的患者平均手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于其他3組，中轉(zhuǎn)開腹率也高于其他3組?？赡苡捎诎l(fā)病48 h內(nèi)膽囊壁只有水腫而無(wú)明顯充血，粘連疏松，易分離顯露；而發(fā)病72 h后為高峰期，此時(shí)Calot三角解剖難度加大，從而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間和中轉(zhuǎn)開腹率明顯較高[15]。本研究提示急性結(jié)石性膽囊炎患者癥狀發(fā)作后48 h內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)是手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，而癥狀發(fā)作超過72 h者應(yīng)重點(diǎn)考慮開腹膽囊切除術(shù)。除非病情允許，可先給予藥物治療，待癥狀控制后再擇期行腹腔鏡手術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，不同手術(shù)時(shí)機(jī)患者術(shù)后并發(fā)癥無(wú)明顯差異，一方面說明嚴(yán)格遵循腹腔鏡膽囊切除的操作規(guī)程，并能及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全的；另一方面可能與本組選擇的手術(shù)操作者均為臨床經(jīng)驗(yàn)較豐富的醫(yī)生有關(guān)。手術(shù)成功與否除與患者的局部病變程度相關(guān)外，還與術(shù)者的技術(shù)水平有關(guān)。因此，急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇與指征要靈活掌握，采用個(gè)體化治療原則。本研究單因素分析結(jié)果顯示，患者的體溫、膽囊腫大、右上腹肌緊張、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊壁厚度、膽囊頸部結(jié)石嵌頓及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇均與急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡術(shù)中轉(zhuǎn)開腹相關(guān)，原因?yàn)槟懩壹捌渲車M織的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致上述7個(gè)因素出現(xiàn)相應(yīng)的變化。將上述7個(gè)因素納入到多因素Logistic回歸分析中，結(jié)果顯示僅白細(xì)胞計(jì)數(shù)及手術(shù)時(shí)機(jī)是影響中轉(zhuǎn)開腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[16-17]。分析其原因可能是膽囊及其周圍組織的炎癥情況更容易通過白細(xì)胞計(jì)數(shù)的升高來(lái)反應(yīng)。提示臨床上遇有癥狀發(fā)作超過72 h、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15×109/L的急性結(jié)石性膽囊炎患者應(yīng)慎重選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

綜上所述，本研究初步表明體溫、膽囊腫大、右上腹肌緊張、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊壁厚度、膽囊頸部結(jié)石嵌頓、手術(shù)時(shí)機(jī)與急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹相關(guān)，應(yīng)引起臨床重點(diǎn)關(guān)注；而白細(xì)胞計(jì)數(shù)和手術(shù)時(shí)機(jī)是影響中轉(zhuǎn)開腹的兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。建議臨床進(jìn)行更大樣本的前瞻性研究，進(jìn)一步證實(shí)中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥發(fā)生率的影響因素。

1王成全，賀偉.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎72例體會(huì)[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2009，17(4)：293.

2Johansson M，Thune A，Blomqvist A，et al.Management of acute cholecystitis in the laparoscopic era：results of a prospective，randomized clinical trial[J].J Gastrointest Surg，2003，7(5)：642-645.

3林凌，許煥建，方興亮.兩種腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)開腹術(shù)的對(duì)比分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(1)：196.

4陳訓(xùn)如.如何安全地完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].中華肝膽外科雜志，2004，11(10)：783-786.

5Serralta AS，Bueno JL，Planells MR，et al.Prospective evaluation of emergency versus delayed laparoscopic cholecystectomy for early cholecystitis[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2003，13(2)：71-75.

6巴明臣，毛靜熙，陳訓(xùn)如，等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)方法[J].中華肝膽外科雜志，2000，6(5)：388-389.

7Hawasli A.Timing of laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis[J].J Laparoendosc Surg,1994，4(1)：9-16.

8吳文學(xué).腹腔鏡膽囊切除術(shù)機(jī)體急性創(chuàng)傷炎癥應(yīng)激反應(yīng)的影響研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(5)：1639.

9Phillips EH,Carroll BJ,Bello JM,et al.Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis[J].Am Surg，1992，58(5):273-276.

10胡國(guó)治,陳作兵,郭永忠.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)量化手術(shù)指征探討[J].腹腔鏡外科雜志，2003，8(1)：13-15.

11鐘華，張宗明，宿硯明.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)252例[J].世界華人消化雜志，2006,14(14)：1433-1436.

12任恒寬,李建忠,謝滿平，等.腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的療效對(duì)比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2008,13(6)：524-525.

13Peng WK，Sheikh Z，Nixon SJ，et al.Role of laparoscopic cholecystectomy in the early management of acute gallbladder disease[J].Br J Surg，2005，92(5)：586-591.

14Asoglu O，Ozmen V，Karanlik H，et al.Does the complication rate increase in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis? [J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2004，14(2)：81-86.

15Papi C，Catarci M，DAmbrosio L，et al.Timing of cholecystectomy for acute calculous cholecystitis：a meta-analysis[J].Am J Gastroenterol，2004，99(1)：147-155.

16Halachmi S，DiCastro N，Matter I，et al.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis：how do fever and leucocytosis relate to conversion and complications? [J].Eur J Surg，2000，166(2)：136-140.

17衛(wèi)利民，劉現(xiàn)立，汪雁明，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹60例臨床分析[J].疑難病雜志，2009，8(8)：498.