盛絢宇 陳珊 俞華芹 華湯鋒

鹽酸戊乙奎醚對老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響

盛絢宇 陳珊 俞華芹 華湯鋒

近年來，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重疾患、解除關(guān)節(jié)疼痛、重建關(guān)節(jié)功能的常用方法之一[1]，接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者大多為老年人，其臟器功能存在不同程度的減退，代償能力下降，機(jī)體免疫力低下，術(shù)后更易出現(xiàn)各系統(tǒng)并發(fā)癥，因而對老年患者的手術(shù)麻醉藥物選擇應(yīng)更為慎重。與傳統(tǒng)的抗膽堿藥相比，鹽酸戊乙奎醚作為新型的長效選擇性抗膽堿藥，對心血管功能干擾輕微，能持久抑制腺體分泌，并且具有中樞鎮(zhèn)靜和外周肌松協(xié)同作用以及改善微循環(huán)障礙的作用。因此，筆者將鹽酸戊乙奎醚用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，并通過檢測血糖、乳酸和IL-6、IL-10、TNF-α的變化，觀察其對圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011-01—2012-06擇期于全麻下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者60例，男36例，女24例，年齡65～79歲，平均（71±4）歲；體重45～75kg，平均（56±3）kg；ASAⅠ或Ⅱ級。所有患者術(shù)前均無嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能不全、內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法分為鹽酸戊乙奎醚組(A組)和對照組(B組)，各30例。兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時間、失血量的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 入手術(shù)室后開放靜脈通路，A組于術(shù)前10min頸內(nèi)靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.05mg/kg；B組給予等容量0.9%氯化鈉溶液。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1mg/kg、芬太尼3μg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、順式阿曲庫銨0.15mg/kg，經(jīng)口氣管插管后行機(jī)械通氣。麻醉維持：持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·min）、丙泊酚2～4mg/（kg·h），吸入1%～2%七氟烷，間斷靜脈注射0.1 mg/kg順式阿曲庫銨維持肌松。分別于給藥前（T0）、術(shù)畢（T1）、術(shù)后2h（T2）、8h（T3）、24h（T4）采集頸內(nèi)靜脈血標(biāo)本5ml，GEM Premier 3000型血?dú)夥治鰞x（美國IL公司生產(chǎn)）進(jìn)行靜脈血?dú)夥治黾把?、乳酸檢測，以3 500r/min轉(zhuǎn)速離心10min后，留取上清液，-70℃保存。采用ELISA法測定IL-6、IL-10和TNF-α的水平。所有測量指標(biāo)均需校正，以避免血液稀釋造成的誤差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量因素的方差分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時點(diǎn)血糖和乳酸濃度的比較 見表2。由表2可見，與T0時比較，兩組患者T1～T4時的血糖和乳酸濃度均明顯升高，且在T3時均達(dá)到峰值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者T0時血糖、乳酸濃度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組T1～T4時血糖和乳酸濃度均明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 兩組患者各時點(diǎn)血糖和乳酸濃度的比較（mmol/L）

2.2 兩組患者各時點(diǎn)IL-6、IL-10、TNF-α水平的比較見表3。

表3 兩組患者各時點(diǎn)IL-6、IL-10、TNF-α水平的比較（ng/L）

由表3可見，與T0時比較，兩組患者T1～T4時的IL-6、IL-10、TNF-α水平均顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），且在T3時達(dá)到峰值。兩組患者T0時IL-6、IL-10、TNF-α水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組T1～T4時IL-6、TNF-α水平均明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而IL-10水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

圍手術(shù)期的各種刺激因素如手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉刺激、應(yīng)激反應(yīng)等均可以破壞機(jī)體抗炎因子和促炎因子間的平衡,此時機(jī)體的交感-腎上腺系統(tǒng)可引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，患者體內(nèi)腎上腺素、多巴胺、內(nèi)啡肽等分泌增加，使機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引起多種促炎細(xì)胞因子釋放，導(dǎo)致急性肺損傷，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征。姜麗華等[2]研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸戊乙奎醚可明顯降低炎性介質(zhì)TNF-α、IL-6的分泌，而IL-10主要通過減少單核細(xì)胞釋放IL-1β、TNF-α和IL-6，使可溶性TNF-α受體增多，減少白細(xì)胞內(nèi)皮黏附，抑制細(xì)胞間黏附因子的表達(dá)，減輕肺損傷[3-4]。Wang等[5]對雄性成年大鼠注射內(nèi)毒素誘發(fā)急性肺損傷的實(shí)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)，在注射內(nèi)毒素前半小時靜脈注射鹽酸戊乙奎醚，可顯著降低內(nèi)毒素所誘發(fā)的炎性反應(yīng)，抑制急性肺損傷的活化信號從而降低急性肺損傷的發(fā)病率。鹽酸戊乙奎醚作為高選擇性抗膽堿藥，主要作用于M1和M3受體，保留了突觸前膜M2受體負(fù)反饋調(diào)控乙酰膽堿合理的釋放功能，通過整體調(diào)控神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)，促使應(yīng)激反應(yīng)時各系統(tǒng)恢復(fù)平衡，從而減輕了機(jī)體損傷[6]。同時鹽酸戊乙奎醚還能阻滯煙堿型N-受體，使交感神經(jīng)恢復(fù)常態(tài)，減少腎上腺素及去甲腎上腺素的釋放，維持交感神經(jīng)β下調(diào)免疫功能[7]。鹽酸戊乙奎醚具有抑制腺體分泌、不增加患者心肌耗氧量、循環(huán)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，更適合于老年人麻醉前用藥。

近年研究表明[8]，對全麻老年患者潮氣量和肺順應(yīng)性影響的研究中發(fā)現(xiàn)，鹽酸戊乙奎醚可以明顯減少氣道黏液分泌，擴(kuò)張支氣管，減少肺不張的形成，而且對小氣道遠(yuǎn)端的持續(xù)開放保持了肺泡擴(kuò)張狀態(tài)，避免了肺泡的反復(fù)擴(kuò)張和萎陷，對肺表面活性物質(zhì)的生成和活性也有促進(jìn)作用。鹽酸戊乙奎醚對急性肺損傷具有保護(hù)作用，與鹽酸戊乙奎醚能抑制肺組織炎癥反應(yīng)有關(guān)[9]。本研究結(jié)果表明，兩組患者IL-6和TNF-α水平在術(shù)后各時點(diǎn)均顯著升高，且均在術(shù)后8h（T3）達(dá)到峰值,說明髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期即發(fā)生細(xì)胞因子的瀑布式級聯(lián)放大反應(yīng)，從而使循環(huán)中TNF-α和IL-6水平顯著增高，兩組患者T1～T4時A組血糖、乳酸濃度和IL-6、TNF-α水平均明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示鹽酸戊乙奎醚可降低術(shù)后2、8、24h的IL-6、TNF-α水平，使機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時調(diào)控了免疫系統(tǒng)平衡，從而減輕了機(jī)體損傷。同時，兩組各時點(diǎn)IL-10水平明顯差異，提示鹽酸戊乙奎醚在拮抗致炎因子的同時維持機(jī)體內(nèi)在抗炎機(jī)制，從而更好地維持炎性反應(yīng)與抗炎反應(yīng)平衡。

綜上所述，鹽酸戊乙奎醚通過影響膽堿能抗炎通路在蛋白質(zhì)水平抑制免疫細(xì)胞合成TNF-α、IL-6等炎性因子，從而對機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)作用，是老年患者的理想術(shù)前用藥。

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2013-03-13）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

311201 杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院麻醉科

盛絢宇,E-mail：shengxy355@yahoo.cn