?？♀?何玉領(lǐng)

雙懸吊法在小兒開放性顱骨骨折治療中的應(yīng)用

?？♀?何玉領(lǐng)

小兒開放性顱腦損傷在臨床上較為常見，因兒童解剖、生理、病理生理等具有特殊性，其臨床表現(xiàn)及診療措施與成人有所不同。因此，對于小兒開放性顱骨骨折的治療，是否一期修復，存在著不同的看法。本院于2001-06—2011-12對38例小兒開放性顱骨骨折采用顱骨骨折片雙懸吊法固定，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患兒男25例，女13例；年齡4～14歲，平均5.4歲。受傷至入院時間0.5～12h，平均5.5h。致傷原因：車禍傷19例，墜落傷8例，跌傷5例，砸傷4例，其它2例。住院時間8～28d，平均15d。

1.2 臨床表現(xiàn)和影像學檢查 損傷情況：30例患兒均有頭部開放性傷口，其中8例患兒外院已行清創(chuàng)縫合。GCS 3～5分3例，6～8分25例，9～13分10例。創(chuàng)口位置：額部26例，頂部6例，顳部4例，枕部2例。均行頭顱CT檢查，提示顱骨粉碎性骨折22例，線性骨折9例，凹陷性骨折7例；合并顱內(nèi)血腫15例，其中硬膜外血腫8例，硬膜下血腫3例，腦內(nèi)血腫4例。

1.3 治療方法 38例患兒均在12h內(nèi)行手術(shù)治療，進手術(shù)室前開放創(chuàng)口作簡單清創(chuàng)止血（外院轉(zhuǎn)來者已作清創(chuàng)縫合），全麻下重新行創(chuàng)口消毒，擴大創(chuàng)口后清創(chuàng)，取出游離骨瓣處理后備用，如碎骨片仍有骨膜相連則盡量保護其骨膜，粉碎過小之碎骨片予以清除，同時處理合并傷，如清除血腫，縫合或修補硬腦膜等。手術(shù)方式為常規(guī)懸吊骨折緣硬腦膜，將較大碎骨片按原骨折線復位，然后再在碎骨片復位后所形成的骨窗緣之硬腦膜與原骨折緣骨膜或筋膜進行懸吊，余下的細小碎骨置于骨片間隙，縫合腱膜、頭皮[1-2]。術(shù)中根據(jù)情況決定是否放置引流。術(shù)后給予常規(guī)抗生素、抗癲癇、營養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療。

2 結(jié)果

本組患兒術(shù)后無切口感染、裂開、瘺及愈合不良等情況出現(xiàn)。出院后隨訪3個月～6年，平均3.5年。根據(jù)GOS評分評定療效，療效良好32例，輕殘5例，重殘1例。術(shù)后半年時頭顱CT或X線攝片復查均提示顱骨骨折愈合良好，無死骨形成或骨片吸收。1例術(shù)前、術(shù)后CT檢查結(jié)果見圖1。

圖1 手術(shù)前后CT檢查所見（a:術(shù)前；b:術(shù)后1周；c:術(shù)后3個月）

3 討論

由于小兒開放性顱腦損傷具有傷情重、病情急、變化快等特點，并常有凹陷性或粉碎性骨折，如不及時處理，易發(fā)生顱內(nèi)感染、癲癇、認知障礙等并發(fā)癥。以往對于開放性顱腦損傷患兒，為降低顱內(nèi)壓及預防感染、皮下積液等并發(fā)癥的發(fā)生，對粉碎性顱骨骨折通常行顱骨碎骨片或骨瓣去除手術(shù)，術(shù)后常造成顱骨缺損。由于小兒生長發(fā)育的原因，顱骨缺損的修補常需在12歲以后才能實施。但在修補前的期間，顱骨缺損不僅嚴重影響小兒的大腦發(fā)育，并影響其生活質(zhì)量；同時由于兒童喜動的特點，長期顱骨缺損也易造成再次的顱腦損傷[3-4]。因此，對于小兒開放性顱腦損傷進行手術(shù)處理時應(yīng)盡量避免造成顱骨缺損。筆者對本組患兒采用顱骨骨折片雙懸吊法固定，行自體骨瓣一期回植復位，從結(jié)果上看，療效滿意。

采用顱骨骨折片雙懸吊法有如下優(yōu)點：（1）自體骨瓣一期回植復位，取材方便，操作簡單易行；（2）縮短了療程，避免了因二期手術(shù)修復帶來的經(jīng)濟負擔和再次手術(shù)對患兒身心健康造成的影響；（3）術(shù)后骨片呈浮動狀態(tài)，在一定程度上起到降低顱壓的作用，并可避免二次手術(shù)修復顱骨時使用鈦釘?shù)戎踩胛锟赡茉斐傻牟l(fā)癥，同時也降低了手術(shù)費用；（4）避免了顱骨缺損期間可能對顱腦造成的再次損傷；（5）由于小兒處于生長發(fā)育階段，自體顱骨回植后能隨身體的發(fā)育同步生長，保持顱腔大小正常，有利于患兒大腦正常發(fā)育，并能使頭顱外形正常，起到美容效果。

在實施本手術(shù)時筆者認為還需注意以下幾點：（1）開放創(chuàng)口清創(chuàng)一定要徹底，應(yīng)仔細清除創(chuàng)口及顱內(nèi)的毛發(fā)、異物、碎骨片及失活的腦組織，應(yīng)特別注意清除嵌夾在凹陷骨折片中的異物，但應(yīng)盡可能多保留一些骨膜層。（2）應(yīng)盡可能修復損傷的硬腦膜，最好是保持硬腦膜完整。（3）對污染并不嚴重的創(chuàng)口，也需反復清洗，沖洗液可采用3%過氧化氫溶液、碘伏+慶大霉素稀釋液（用0.9%氯化鈉溶液稀釋）。（4）對腦組織膨出嚴重或污染嚴重的患兒不要勉強采用本法，手術(shù)應(yīng)以搶救生命、保存生活質(zhì)量為先。

[1] 夏佐中,梁平,李映良．小兒開放性顱腦損傷處理新方法[J]．中華神經(jīng)外科雜志,1998,14(5):316-317．

[2] 馬毅軍,姜世齊,方乃成,等．硬腦膜雙懸吊骨片固定法在開放性粉碎性顱骨骨折中的應(yīng)用[J]．中華創(chuàng)傷雜志,1997,13(5):294．

[3] 虞佩蘭,楊于嘉．小兒腦水腫與顱內(nèi)高壓[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社, 1999:194．

[4] 侯立軍,盧亦成,于明琨,等．顱骨重建對創(chuàng)傷性顱骨缺損患者神經(jīng)功能的影響[J]．中華創(chuàng)傷雜志,2004,20(12):772-773．

2013-01-05）

（本文編輯：沈叔洪）

311800 諸暨市人民醫(yī)院小兒外科