金忠海

不同時(shí)機(jī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥急性胰腺炎治療中的效果分析

金忠海

重癥急性胰腺炎（SAP）常繼發(fā)感染、全身性炎性反應(yīng)綜合征、多器官衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后兇險(xiǎn)，病死率高。這與SAP引起機(jī)體高代謝、營(yíng)養(yǎng)不良和腸道功能衰竭密切相關(guān)[1]。營(yíng)養(yǎng)支持目前是公認(rèn)的治療SAP的重要手段，對(duì)其轉(zhuǎn)歸具有十分重要的意義[2]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）因其對(duì)腸道功能的保護(hù)作用,基本不加重胰腺分泌,減少并發(fā)癥發(fā)生率及病死率,且費(fèi)用少,故成為治療SAP的重要手段。目前對(duì)SAP患者EN的開(kāi)始時(shí)機(jī)尚無(wú)定論，我們比較了不同時(shí)機(jī)EN在SAP中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2006-12—2010-12我院消化內(nèi)科收治的SAP患者，診斷均符合2007年發(fā)布的《重癥急性胰腺炎診治指南》[3]，即急性胰腺炎伴有臟器功能障礙和（或）出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者。急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）≥8分，Balthazar CT分級(jí)≥Ⅱ級(jí)，且宜內(nèi)科保守治療。最終入選的患者51例，男37例，女14例，年齡32～71（48.7±13.6）歲。其中膽源性胰腺炎35例[均未經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）治療]，有暴飲暴食史6例，飲酒史6例，無(wú)明顯誘因者4例。按就診單雙號(hào)分為早期EN組（觀察組）26例和階段性營(yíng)養(yǎng)組（對(duì)照組）25例。觀察組男19例，女7例，年齡32～70（47.2±14.5）歲。膽源性胰腺炎18例，有暴飲暴食史3例，飲酒史3例，無(wú)明顯誘因者2例；對(duì)照組男18例，女7例，年齡33～71（48.5±13.2）歲。膽源性胰腺炎17例，有暴飲暴食史3例，飲酒史3例，無(wú)明顯誘因者2例。兩組患者性別、年齡、病因比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者入院后均行體液復(fù)蘇、器官功能支持和維護(hù)、抑制胰腺外分泌等綜合治療。觀察組患者入院后48h內(nèi)在胃鏡引導(dǎo)下將復(fù)爾凱螺旋型鼻腸營(yíng)養(yǎng)管（中國(guó)無(wú)錫，紐迪希亞制藥有限公司，10號(hào)）置入空腸（Treitz韌帶下方30cm的空腸內(nèi)，并經(jīng)腹部立位X線平片證實(shí)）行EN，營(yíng)養(yǎng)制劑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（商品名：百普力，中國(guó)無(wú)錫，紐迪希亞制藥有限公司）。置管當(dāng)日以微溫500ml 5%葡萄糖鹽水，用以腸道適應(yīng)及刺激腸道運(yùn)動(dòng),如無(wú)不適，從第2天開(kāi)始量由少到多，速度由慢到快，濃度由低到高逐步過(guò)渡到要素營(yíng)養(yǎng)制劑（百普力），輸液泵控制滴速。對(duì)不能移動(dòng)、臥床或意識(shí)改變的患者可將患者頭側(cè)床面抬高20°～30°，以減少反流和吸入可能。在腸道輸入的第一個(gè)24h應(yīng)該每2～3h抽一次鼻胃管，若抽出的營(yíng)養(yǎng)液超過(guò)100ml時(shí)應(yīng)暫時(shí)減少或停止輸入，同時(shí)注意患者腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀、體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖及腎功能、白蛋白水平，調(diào)整EN的劑量。對(duì)照組：采用階段性營(yíng)養(yǎng)支持治療，即在入院72h后給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN），待腹痛、腹脹緩解，血淀粉酶正常后（約入院7～10d）逐漸增加EN的量并減少TPN量直至完全過(guò)渡到EN。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前后的各項(xiàng)臨床指標(biāo)、生化指標(biāo)及APACHⅡ評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，測(cè)得計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較 兩組各有1例死于多臟器功能衰竭，兩組病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組中TPN階段需要7～10d，TPN+EN需要5～7d，完全EN需要10～15d。然而，觀察組空腸營(yíng)養(yǎng)管留置時(shí)間約為20d左右。兩組患者治療前后臨床指標(biāo)的比較見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn)，觀察組并發(fā)癥、感染率、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間及費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組腹脹緩解時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；此外，觀察組腹部體征未見(jiàn)加重，患者無(wú)特殊不適，均能很好耐受。

2.2 兩組生化指標(biāo)及APACHⅡ評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表1 兩組患者治療前后臨床指標(biāo)的比較

表2 兩組生化指標(biāo)及APACHⅡ評(píng)分比較

由表2可見(jiàn)，營(yíng)養(yǎng)支持前兩組APACHⅡ評(píng)分和各項(xiàng)生化指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。營(yíng)養(yǎng)支持2周后,兩組APACHEⅡ評(píng)分、血WBC較治療前明顯降低（均P＜0.01）；血清白蛋白及血鈣水平較營(yíng)養(yǎng)支持前均明顯升高（均P＜0.01），血淀粉酶、血糖明顯降低（均P＜0.01）。營(yíng)養(yǎng)支持后2周上述指標(biāo)兩組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），觀察組血WBC明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。

3 討論

SAP患者通常處于高代謝、高消耗狀態(tài)，需要長(zhǎng)時(shí)間的治療，若不能及時(shí)提供合理的營(yíng)養(yǎng)治療，可進(jìn)一步使并發(fā)癥增多，病死率增高。因此，營(yíng)養(yǎng)支持是治療SAP的重要措施之一。

既往將TPN作為SAP營(yíng)養(yǎng)治療的標(biāo)準(zhǔn)模式[4]。然而，長(zhǎng)期使用TPN可導(dǎo)致腸黏膜萎縮,腸道屏障功能受損,促使細(xì)菌移位，且具有費(fèi)用高和并發(fā)癥多（導(dǎo)管感染、高血糖等）等缺點(diǎn)[5]。EN則可以比較有效地避免這些缺點(diǎn)，隨著對(duì)腸道屏障功能及胰腺炎“二次打擊”學(xué)說(shuō)認(rèn)識(shí)的深入，EN尤其早期EN越來(lái)越受到關(guān)注。在臨床上，空腸EN可避免頭相、胃相和十二指腸相的胰腺外分泌刺激[6]，減少胰腺的外分泌，有利于控制病情，并能保持胰腺（相對(duì)）靜止，以利修復(fù)。Winter等[7]研究發(fā)現(xiàn)，胰腺炎患者行空腸EN時(shí)，胰蛋白酶和脂肪酶明顯降低，說(shuō)明空腸EN對(duì)病變胰腺的刺激作用不明顯。

在EN膳食的選擇上，半要素飲食含蛋白質(zhì)寡肽和中鏈脂肪酸,在消化酶缺乏的情況下更易吸收,更能促進(jìn)SAP患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的恢復(fù)。百普力是一種以短肽鏈乳清蛋白，植物油，中鏈甘油三酯和麥芽糖胡精為基本成分的液體管飼要素膳。要素膳能更有效地減少胰腺分泌，并使胰腺處于休息狀態(tài)。無(wú)論要素膳是經(jīng)口攝入、灌注十二指腸或空腸，其對(duì)胰腺的刺激明顯弱于同水平標(biāo)準(zhǔn)膳的喂養(yǎng)。以往研究顯示，要素膳主要通過(guò)以下3條途徑減少胰腺分泌：（1）要素膳中的游離氨基酸避免了完整蛋白質(zhì)對(duì)胰腺分泌的強(qiáng)烈刺激；（2）要素膳因脂肪含量低，避免了長(zhǎng)鏈脂肪酸或單甘油酯類對(duì)胰腺分泌的刺激；（3）要素膳還較少刺激胃酸分泌，使對(duì)胰腺分泌的刺激進(jìn)一步減少[8]。

綜上所述，隨著對(duì)EN基礎(chǔ)和臨床研究的深入，早期EN已經(jīng)成為SAP救治的趨勢(shì)。對(duì)于EN開(kāi)始時(shí)機(jī)的選擇，目前尚有爭(zhēng)論。本研究發(fā)現(xiàn)TPN向EN過(guò)渡往往需要2～3周不等，而借助胃鏡將鼻腸管送至空腸，72h之內(nèi)使用要素膳進(jìn)行空腸EN支持治療，患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果無(wú)明顯加重，胰腺炎癥無(wú)“反跳”現(xiàn)象，表明對(duì)SAP患者行早期EN支持治療,具有能維持SAP患者的腸道屏障功能、減少腸道細(xì)菌移位、降低感染內(nèi)毒素吸收的發(fā)生率和病死率和患者耐受性好、能縮短患者住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)。SAP患者早期EN是切實(shí)可行的，但是應(yīng)該注意觀察患者的臨床癥狀和體征，如發(fā)生不耐受應(yīng)停用。此外，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)治療SAP固然重要，然而，SAP患者要注意個(gè)體化綜合治療方法，不能片面一味強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)支持。

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2012-06-01）

（本文編輯：沈昱平）

322000 義烏市中心醫(yī)院消化內(nèi)科