王志 邱海燕

小兒先天性心臟病合并呼吸道合胞病毒及細(xì)菌感染183例診治分析

王志 邱海燕

呼吸道合胞病毒（RSV）是住院嬰幼兒下呼吸道感染的最常見的病原體。先天性心臟病患兒是嚴(yán)重RSV感染的高危人群[1]。近年來，隨著重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的進(jìn)步，合并RSV感染的先天性心臟病患兒病死率已明顯下降，但并發(fā)細(xì)菌感染的比例仍然很高。我們收集了近3年我院收治的183例先天性心臟病合并RSV感染患兒，并分析其治療經(jīng)過，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009-1—2011-12收住我院的確診RSV感染患兒共531例,其中先天性心臟病患兒183例（34.5%），男112例,女71例，年齡29d～6歲，平均10.1個(gè)月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患兒均經(jīng)心臟彩超，X線胸片及心電圖確診先天性心臟病，101例患兒在患肺炎后發(fā)現(xiàn)先天性心臟病，82例出生后不久發(fā)現(xiàn)心臟雜音或出現(xiàn)癥狀后確診。

1.3 方法 183例患兒均在入院后24h內(nèi)取鼻咽部分泌物，經(jīng)直接免疫熒光法檢測(cè)證實(shí)為RSV感染，于入院48h內(nèi)采集深部氣道分泌物標(biāo)本，機(jī)械通氣者從氣管導(dǎo)管負(fù)壓吸取痰液進(jìn)行痰培養(yǎng)，考慮有敗血癥者行血培養(yǎng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用logistic回歸法。

2 結(jié)果

2.1 治療和轉(zhuǎn)歸 183例患兒中轉(zhuǎn)入ICU治療22例（12%），機(jī)械通氣16例（8.7%），平均機(jī)械通氣時(shí)間6d，平均住ICU時(shí)間10d，平均總住院時(shí)間15d。治愈102例，好轉(zhuǎn)66例，未愈自動(dòng)出院10例，死亡5例。

2.2 合并感染 183例先天性心臟病RSV感染患兒均進(jìn)行痰液病原學(xué)檢測(cè)，102例行血培養(yǎng)檢查，結(jié)果痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)陽性33例（18.0%，痰培養(yǎng)陽性21例，血培養(yǎng)陽性5例，痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)均陽性者7例）。其中革蘭陰性菌23例（69.7%），革蘭陽性菌10例（30.3%），見表1。無先天性心臟病的RSV感染患兒348例中僅有18例合并細(xì)菌感染（5.2%），與RSV感染的先天性心臟病患兒比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 先天性心臟病RSV感染患兒細(xì)菌培養(yǎng)病原及構(gòu)成比

2.3 合并細(xì)菌感染患兒的先天性心臟病類型 33例合并細(xì)菌感染患兒中，室間隔缺損17例（其中合并肺動(dòng)脈高壓4例），房間隔缺損5例，室間隔缺損合并房間隔缺損及肺動(dòng)脈高壓4例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉3例（其中合并肺動(dòng)脈高壓1例，法洛四聯(lián)癥2例）,2例復(fù)雜先天性心臟病姑息術(shù)后。

2.4 抗生素使用 33例合并細(xì)菌感染的患兒均使用抗生素，頭孢菌素類91%。以二聯(lián)用藥為主21例（63.6%），其中頭孢菌素類+大環(huán)內(nèi)酯類最常見。單藥治療12例（36.4%），主要為頭孢菌素類5例（41.7%），其次為亞胺培南2例（16.7%）和頭孢哌酮/舒巴坦1例（8.3%）；三聯(lián)使用2例(1.6%)，為2種抗生素聯(lián)合抗真菌藥物。抗生素使用平均15d。

2.5 合并細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素 22例收住ICU的患兒中12例（54.5%）合并細(xì)菌感染，而未收住ICU的161例中僅有21例（13.0%）合并細(xì)菌感染；接受機(jī)械通氣的患兒16例中10例合并細(xì)菌感染（62.5%），無機(jī)械通氣患兒共167例，其中23例合并細(xì)菌感染（13.8%），入住ICU和機(jī)械通氣可能是合并細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素。紫紺型先天性心臟病共38例，其中合并細(xì)菌感染4例（10.5%），明顯高于過去報(bào)道的無先天性心臟病RSV患兒細(xì)菌感染發(fā)病率[2-3]。年齡在6個(gè)月以下63例，其中細(xì)菌感染23例（36.5%），6個(gè)月以上120例患兒細(xì)菌感染10例（8.3%），年齡也可能是合并細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素。對(duì)以上有明顯差異的因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡＜6個(gè)月、入住ICU和接受機(jī)械通氣、紫紺型先天性心臟病可能是合并細(xì)菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見表2。

表2 可能合并細(xì)菌感染的高危因素分析

3 討論

RSV是嬰幼兒下呼吸道感染的主要病原。先天性心臟病患兒是嚴(yán)重RSV感染的高危人群。左向右分流的先天性心臟病患兒肺血流量增多，RSV感染可導(dǎo)致肺水腫和功能殘氣量減少,進(jìn)一步惡化可導(dǎo)致肺不張或通氣流量比下降,最終導(dǎo)致缺氧。紫紺型先天性心臟病患兒RSV感染可能導(dǎo)致肺容積和氣道直徑的減少，從而加劇右向左分流和肺血減少。另外,RSV感染可致心肌受累。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)34例接受機(jī)械通氣的RSV感染無先天性心臟病患兒，20%出現(xiàn)右心室功能受累，41%心肌肌鈣蛋白升高[2]。

過去研究認(rèn)為RSV感染很少并發(fā)細(xì)菌感染[3]。但近年來發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重RSV感染并發(fā)細(xì)菌感染者并不少見，Thorburn等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，重癥RSV感染并收住ICU的患兒中42.4%下呼吸道分泌物檢測(cè)到細(xì)菌感染陽性。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)RSV感染并發(fā)呼吸衰竭的患兒20%以上合并細(xì)菌感染，在得到細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果之前可經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素[5]。在本次研究中我們發(fā)現(xiàn)183例先天性心臟病RSV感染患兒中33例（18.3%）并發(fā)細(xì)菌感染。先天性心臟病可能是并發(fā)細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素。以往報(bào)道約8.3%～10.0%住院的RSV感染患兒需入住ICU治療。在本次研究先天性心臟病RSV感染患兒中入住ICU占12%，與這些資料相近。研究證明紫紺型先天性心臟病更易并發(fā)細(xì)菌感染，且可能與RSV感染嚴(yán)重程度相關(guān)[6]。本研究中4例RSV感染合并細(xì)菌感染的紫紺型先天性心臟病患兒有3例接受機(jī)械通氣，2例預(yù)后不良。

研究表明不推薦對(duì)RSV感染患兒常規(guī)抗生素治療[7]，并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)抗生素的使用也無推薦用藥。研究認(rèn)為以下情況更可能并發(fā)細(xì)菌感染，需接受抗生素治療：院內(nèi)感染；收住ICU，尤其是接受機(jī)械通氣者；有嚴(yán)重RSV感染的高危因素，如早產(chǎn)兒、支氣管肺發(fā)育不良、先天性心臟?。ㄓ绕涫亲辖C型先天性心臟?。?、先天性或獲得性免疫缺陷病、囊性纖維化；臨床高度懷疑細(xì)菌感染，如超高熱、中毒癥狀及敗血癥征象[8]；合并呼吸衰竭者[5]。在本次研究中33例RSV感染并發(fā)細(xì)菌感染先天性心臟病患兒均使用了抗生素治療。頭孢菌素類+酶抑制劑用于多重耐藥的革蘭陰性菌感染；碳青霉烯類用于嚴(yán)重產(chǎn)ESBLs腸桿菌感染者。在本研究中發(fā)現(xiàn)，年齡＜6個(gè)月，收住ICU，接受機(jī)械通氣及紫紺型先天性心臟病都是并發(fā)細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素。我們認(rèn)為先天性心臟病RSV感染患兒并發(fā)細(xì)菌感染比例較高，病情較重，必須根據(jù)臨床特點(diǎn)，嚴(yán)格掌握抗生素使用適應(yīng)證，縮短抗生素使用時(shí)間。

人源化單克隆抗體，帕利珠單抗直接對(duì)抗RSV，適用于高危兒童，可用于預(yù)防RSV感染。多中心隨機(jī)雙盲試驗(yàn)證明，帕利珠單抗對(duì)于先天性心臟病患兒預(yù)防RSV是安全有效的。合并明顯血流動(dòng)力學(xué)異常的≤24個(gè)月的紫紺型或非紫紺型先天性心臟病患兒可接受帕利珠單抗預(yù)防治療。是否預(yù)防性使用帕利珠單抗應(yīng)根據(jù)患兒心血管受損程度決定。接受藥物治療控制心力衰竭的先天性心臟病患兒，中、重度肺動(dòng)脈高壓患兒和紫紺型先天性心臟病患兒更易從免疫預(yù)防治療中獲益[9]。

綜上所述，先天性心臟病患兒RSV感染更易并發(fā)細(xì)菌感染，需要輔助通氣或持續(xù)給氧的比例，入住ICU患兒比例及病死率均高于無先天性心臟病患兒。因此了解先天性心臟病患兒RSV感染的臨床特點(diǎn),合并細(xì)菌感染情況及并發(fā)細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素，并在此基礎(chǔ)上合理用藥、預(yù)防接種是非常重要的。

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2012-10-18）

（本文編輯:沈昱平）

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