殷聰國 蔣琳 張灝 唐波 牛國忠

經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)治療椎動脈串聯(lián)狹窄療效及安全性探討

殷聰國 蔣琳 張灝 唐波 牛國忠

腦血管病目前已成為我國國民第一大死因。后循環(huán)（椎-基底動脈系統(tǒng)）梗死占所有腦梗死的20%，其機(jī)制包括大動脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成及動脈源性栓塞等[1]，其中不乏椎動脈串聯(lián)狹窄病變。近年來，腦血管介入技術(shù)已得到了長足發(fā)展，彌補(bǔ)了以往開放手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險大、并發(fā)癥發(fā)生率高等不足。但經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS）治療椎動脈串聯(lián)狹窄難度大、風(fēng)險高，因此仍未能得到廣泛開展。2010-01—2012-12我們對5例椎動脈串聯(lián)狹窄患者行PTAS，取得較好療效，現(xiàn)對其臨床效果及安全性進(jìn)行探討，旨在為臨床醫(yī)師提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 5例患者均為男性，年齡59～78歲，平均72.8歲。后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作3例，后循環(huán)梗死2例；右椎動脈2例，左椎動脈3例；1例為椎動脈顱內(nèi)段（V4）兩狹窄串聯(lián)，而另4例則是椎動脈開口（V1）與V4串聯(lián)。術(shù)前均經(jīng)磁共振血管成像（MRA）或CT血管成像（CTA）和（或）數(shù)字減影腦血管造影（DSA）證實(shí)存在串聯(lián)狹窄，均符合支架植入指征。排除卒中后遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙；合并心、肝、腎、肺等器官嚴(yán)重疾患或功能衰竭；血管完全閉塞；近3個月內(nèi)有顱內(nèi)出血或內(nèi)臟出血，或目前有出血傾向；伴有顱內(nèi)動脈瘤或動靜脈畸形，并且不能提前或同時處理者；合并顱內(nèi)腫瘤等手術(shù)禁忌證。

1.2 支架植入指征 癥狀性患者，臨床DSA檢查證實(shí)椎動脈狹率＞50%，合并對側(cè)閉塞；癥狀性患者優(yōu)勢側(cè)椎動脈狹窄率＞50%；癥狀性患者非優(yōu)勢側(cè)椎動脈狹窄，但該側(cè)椎動脈直接與小腦后下動脈延續(xù)，患者癥狀與同側(cè)小腦后下動脈區(qū)供血不足有關(guān)。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前用藥 術(shù)前5d常規(guī)口服氯吡格雷75mg/d [商品名：波立維，賽諾菲安萬特（杭州）制藥有限公司產(chǎn)品]、阿司匹林腸溶片100mg/d（商品名：拜阿斯匹靈，拜耳醫(yī)藥保健有限公司產(chǎn)品）雙聯(lián)抗血小板及阿托伐他汀20mg/d或40mg/d（商品名：立普妥，美國輝瑞制藥有限公司產(chǎn)品）動脈內(nèi)膜保護(hù)及抗炎。

1.3.2 操作過程 局部麻醉，采用改良Seldinger技術(shù)作右股動脈穿刺，置入6F動脈鞘。4 000U肝素靜脈推注，使患者全身肝素化，每1h加用肝素2 000U。未行DSA者，先行DSA，證實(shí)并確認(rèn)病變特點(diǎn)及部位，而后更換Cordis MPD 6F指引導(dǎo)管（美國強(qiáng)生公司產(chǎn)品），將指引導(dǎo)管置入鎖骨下動脈椎動脈開口近端；術(shù)前已行DSA者，則直接置入6F指引導(dǎo)管于鎖骨下動脈椎動脈開口近端，再次造影并測量血管直徑及病變長度等數(shù)據(jù)，同時采用導(dǎo)管參照，計算出動脈狹窄率，狹窄率計算標(biāo)準(zhǔn)參照北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除研究試驗(yàn)（NASCET）[2]。根據(jù)椎動脈開口病變程度，確認(rèn)是否作預(yù)擴(kuò)張。所有患者中，2例未作球囊預(yù)擴(kuò)張，2例預(yù)計指引導(dǎo)管通過困難，而作椎動脈開口狹窄病變預(yù)擴(kuò)張，另1例為椎動脈V4段兩病變串聯(lián)。根據(jù)先遠(yuǎn)端后近端原則，將指引導(dǎo)管置入椎動脈橫突孔段（V2段），將0.014in（0.36mm）導(dǎo)引導(dǎo)絲置入大腦后動脈，導(dǎo)絲頭端達(dá)P1段。椎動脈V4段選擇APOLLO球囊擴(kuò)張支架[微創(chuàng)醫(yī)療器械(上海)有限公司產(chǎn)品]成形，將指引導(dǎo)管退回至鎖骨下動脈，同時導(dǎo)引導(dǎo)絲退回至椎動脈V2段；椎動脈V1段則選擇INVASTENT球囊擴(kuò)張支架（意大利Invatec公司產(chǎn)品）成形。術(shù)中持續(xù)肝素生理鹽水溶液導(dǎo)管內(nèi)灌洗。

1.3.3 術(shù)后處理 肝素采用自然代謝，4h后拔除動脈鞘。拔鞘后，立即皮下注射低分子肝素0.4ml，1次/d，連續(xù)注射7d后停用。術(shù)后繼續(xù)口服氯吡格雷75mg/d、阿司匹林腸溶片100mg/d及阿托伐他汀20mg/d或40mg/ d，半年后改為單抗（阿司匹林腸溶片100mg/d或氯吡格雷75mg/d）。

1.4 結(jié)果 5例患者成功置入10枚支架，每例均為兩枚。其中APOLLO支架6枚，INVASTENT支架4枚，殘余狹窄率均＜20%，技術(shù)成功率100%，手術(shù)前后對比典型DSA表現(xiàn)見圖1。4例患者臨床癥狀不同程度改善，1例右椎動脈V1、V4段串聯(lián)患者，術(shù)中V1段病變未行預(yù)擴(kuò)張，出現(xiàn)后循環(huán)梗死（小腦半球梗死癥狀），經(jīng)短期治療后，癥狀好轉(zhuǎn)而出院（圖2）。

圖1 左椎動脈V1、V4串聯(lián)病變PTAS術(shù)前術(shù)后對比（a、b：術(shù)前；c、d：術(shù)后）

圖2 右椎動脈V1、V4串聯(lián)病變PTAS術(shù)前術(shù)后對比（a、b：術(shù)前；c、d：術(shù)后；e：術(shù)后次日頭顱CT提示右小腦半球梗死）

2 討論

后循環(huán)動脈供應(yīng)延髓、小腦、腦橋、中腦、丘腦和枕葉皮質(zhì)等重要結(jié)構(gòu)，因其存在側(cè)支循環(huán)稀少、代償差的解剖學(xué)特點(diǎn)，椎基底動脈的急性梗死常造成相比前循環(huán)更嚴(yán)重的后果。WASID[3]研究表明，規(guī)范藥物治療下，椎基底動脈狹窄達(dá)50%～99%的患者，其年卒中發(fā)生率仍可達(dá)7.8%～10.7%。癥狀性椎基底動脈狹窄患者的預(yù)后較差，5年內(nèi)卒中發(fā)生率高達(dá)20%～60%，動脈粥樣硬化是其主要原因[4]。隨著當(dāng)前介入技術(shù)的發(fā)展，PTAS已被廣泛應(yīng)用于后循環(huán)動脈狹窄的治療。本組5例患者，成功置入10枚支架，殘余狹窄＜20%，技術(shù)成功率100%，除1例出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥外，其余4例臨床癥狀得到改善，故從臨床影像效果及癥狀來說均為有效。

PTAS治療椎動脈串聯(lián)狹窄并發(fā)癥常見的有血栓形成、腦過度灌注及再狹窄等[5]。此外，由于椎動脈幾乎垂直于鎖骨下動脈發(fā)出，扭曲常見，對機(jī)械刺激敏感，在V1、V4段狹窄串聯(lián)時，為增強(qiáng)支撐，指引導(dǎo)管必須進(jìn)入椎動脈，且常需置入V2段，這極易造成V1段狹窄與導(dǎo)管的“箍皺”效應(yīng)，引起椎動脈痙攣甚至椎動脈夾層形成，導(dǎo)致缺血或斑塊脫落，最終造成后循環(huán)梗死。因而手術(shù)難度大，目前臨床報道甚少。為減少缺血事件，常對V1段狹窄進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，特別是當(dāng)指引導(dǎo)管無法通過時。當(dāng)然，預(yù)擴(kuò)張更易帶來斑塊脫落，因而并非萬全之策。本組1例患者右椎動脈V1、V4串聯(lián)狹窄，PTAS后出現(xiàn)后循環(huán)梗死，可能與未行預(yù)擴(kuò)張，造成遠(yuǎn)端缺血，或斑塊脫落栓塞有關(guān)；同時可能與椎動脈開口部扭曲，術(shù)中痙攣加重缺血等因素有關(guān)。為減少椎動脈痙攣，同時提高患者的配合度，劉令強(qiáng)等[6]認(rèn)為處理復(fù)雜椎基底動脈狹窄時盡量采取全身麻醉；全身麻醉雖然有一定的益處，但其本身相對并發(fā)癥較多，同時不利于隨時觀察病情變化。

V4段動脈狹窄病變常發(fā)生于小腦后下動脈開口附近、基底動脈匯合處，給PTAS帶來困難。治療過程中極易因斑塊的擠壓（雪犁效應(yīng)）而堵塞小腦后下動脈、小腦前下動脈，造成梗死。為避免類似并發(fā)癥的發(fā)生，治療過程中應(yīng)盡量選取短支架，支架直徑應(yīng)＜狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑，避免過度擴(kuò)張；同時，不追求影像學(xué)上完美，殘余狹窄＜20%是可以接受的，如＞20%，則適當(dāng)后擴(kuò)[4]。本組患者PTAS過程中充分考慮到上述因素，均未出現(xiàn)邊支堵塞事件。

當(dāng)然，椎動脈V4段的PTAS屬于顱內(nèi)段支架成形治療，對于癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的治療，目前尚存在一定爭議，特別是2011年支架置入與強(qiáng)化藥物治療預(yù)防顱內(nèi)動脈狹窄再發(fā)卒中對照試驗(yàn)（SAMMPRIS）結(jié)果的發(fā)表[7]，嚴(yán)重影響了臨床醫(yī)師對癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄PTAS治療的信心。這項臨床隨機(jī)對照研究被提前終止，原因?yàn)橹Ъ苤委熃M在30d內(nèi)有較高的圍手術(shù)期病死率及卒中率。對于SAMMPRIS的結(jié)果目前眾多學(xué)者認(rèn)為存在許多爭議及缺陷，洪波等[8]認(rèn)為其存在以下問題：（1）適應(yīng)證選擇不足；（2）操作者經(jīng)驗(yàn)不足;（3）支架置入距發(fā)病時間較短；（4）支架置入后的殘余狹窄及貼壁不良等。所有這些問題都導(dǎo)致了SAMMPRIS的較高的圍手術(shù)期病死率及卒中率，因此完全采納SAMMPRIS結(jié)果來處理癥狀性顱內(nèi)段動脈狹窄是不科學(xué)的。本組5例，6枚顱內(nèi)段支架均選取的是APOLLO球囊擴(kuò)張支架，有別于SAMMPRIS的自膨式支架，球囊擴(kuò)張支架具有比自膨式支架操作簡單、直徑小、定位準(zhǔn)確等優(yōu)勢，這有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生。

PTAS治療椎動脈串聯(lián)狹窄，雖然較單純顱外段椎動脈狹窄手術(shù)難度大、圍手術(shù)期并發(fā)癥多，特別是顱內(nèi)段支架成形的治療目前仍存在爭議，但只要正確選擇病例，技術(shù)上訓(xùn)練有數(shù)、應(yīng)用合理，材料器材選擇得當(dāng)，PTAS治療椎動脈串聯(lián)狹窄近期臨床效果還是肯定的，圍手術(shù)期并發(fā)癥可控，技術(shù)上相對安全。當(dāng)然，其遠(yuǎn)期療效尚需更多病例作長期隨訪觀察。

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2013-01-04）

（本文編輯：沈昱平）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

殷聰國，E-mail：yincg716@aliyun.com