陳方志 吳志明 詹雅珍 胡紅鋒 郭杰 孔宇

老年急性梗阻性化膿性膽管炎的急診內(nèi)鏡治療

陳方志 吳志明 詹雅珍 胡紅鋒 郭杰 孔宇

目的 探討急診內(nèi)鏡治療老年急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）的療效及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法對42例老年AOSC患者行急診內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石（EST）、鼻膽管引流（ENBD）或膽管內(nèi)支架引流（ERBD）。結(jié)果患者全部存活，術(shù)后1周患者臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均明顯改善（均P＜0．05）。38例膽總管結(jié)石患者，17例一次取石成功，21例改善癥狀后二次取石成功；4例膽管癌患者，2例置入塑料支架，2例病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。結(jié)論急診內(nèi)鏡治療老年AOSC成功率高，安全有效。

老年 急性梗阻性化膿性膽管炎 內(nèi)鏡

【 Abstract】 ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of emergency endoscopic intervention for acute obstructive suppurative cholangitis(AOSC)in elderly patients．MethodsForty two elderly patients with AOSC underwent emergency endoscopic sphincterotomy(EST),endoscopic nasobiliary drainage(ENBD)or endoscopic retrograde biliary drainage(ERBD)．ResultsAll patients survived,the clinical symptoms and laboratory parameters were significantly improved one week after intervention(P＜0．05)．Among 38 patients with common bile duct stones,biliary stones were removed successfully at first intervention in 17 cases,removed at second intervention in 21 cases．Among 4 cases with cholangiocarcinoma,plastic stents were placed in 2 cases;while 2 cases underwent surgical treatment．ConclusionEmergency endoscopic treatment for elderly AOSC is safe and effective．

急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC）是在膽管急性梗阻的基礎(chǔ)上發(fā)生的嚴(yán)重感染，常并發(fā)敗血癥、感染性休克及多臟器功能障礙或衰竭，其起病急驟，病情兇險(xiǎn)，病死率很高；老年患者由于多合并有其他基礎(chǔ)疾病，風(fēng)險(xiǎn)更大，及時(shí)處理尤為必要。我院于2005-06—2011-12共收治42例老年AOSC患者，行急診內(nèi)鏡治療，均取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 42例AOSC患者，男20例，女22例，年齡70～87歲，平均78.4歲。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會1983年制定的標(biāo)準(zhǔn)：（1）Charcot三聯(lián)征（發(fā)熱、腹痛、黃疸）+休克。（2）如無休克應(yīng)滿足2項(xiàng)以上下列癥狀：①精神癥狀；②脈搏＞120次/min；③體溫＞39℃或＜36℃；④血WBC＞20×109/L；⑤血培養(yǎng)陽性；⑥手術(shù)見膽汁呈膿性伴膽管內(nèi)壓力明顯升高。42例患者總膽紅素（262.8±95.4）μmol/L，直接膽紅素（192.5± 91.2）μmol/L，ALT（208.32±95.16）U/L，ALP（528.82± 204.17）U/L，血淀粉酶（185.47±67.35）U/L；術(shù)前行B超、CT和（或）磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查見膽總管明顯擴(kuò)張，膽總管結(jié)石38例，膽管癌4例；合并急性胰腺炎2例，膽囊結(jié)石31例，合并高血壓21例，心、腦血管疾病16例，慢性阻塞性肺疾病6例，糖尿病5例。

1.2 治療方法 所有患者采取控制感染、擴(kuò)容補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡及支持治療等措施，部分患者靜脈滴注升壓藥物維持正常血壓；入院24～36h采用日本Olympus公司TJF-240電子十二指腸鏡行內(nèi)鏡下治療。術(shù)前緩慢靜脈注射咪達(dá)唑侖2mg、丁溴東莨菪堿20mg，常規(guī)吸氧、心電監(jiān)測生命體征?；颊呷?cè)臥位行經(jīng)內(nèi)鏡胰膽管造影（ERCP），導(dǎo)絲超選膽總管插管，成功后回抽出膿性膽汁以降低膽管壓力，注射小劑量造影劑明確膽總管擴(kuò)張病因及結(jié)石大?。▓D1）；根據(jù)結(jié)石大小及患者一般情況行十二指腸乳頭括約肌切開（EST）取石或直接行鼻膽管引流（ENBD）。膽管癌患者置入COOK 8.5Fr/5cm圣誕樹支架（圖2）或行ENBD，病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。膽總管結(jié)石較小（直徑＜10mm）者EST后用網(wǎng)籃或球囊取石后行ENBD；結(jié)石嵌頓于乳頭無法行EST者，用針形刀剖開乳頭取石后行ENBD。結(jié)石較大（直徑＞15mm）者，直接行ENBD，待病情穩(wěn)定后再行進(jìn)一步治療。長期口服阿司匹林者直接行ENBD。術(shù)后予以禁食，控制感染，應(yīng)用生長抑素，心電監(jiān)測生命體征；密切觀察腹痛、黑便及體溫，術(shù)后3、24h復(fù)查血淀粉酶。治療后1周檢測血常規(guī)和肝功能，觀察WBC、ALT、ALP、血淀粉酶及膽紅素水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件，測得計(jì)量資料以表示，多個(gè)時(shí)點(diǎn)比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 乳頭插管成功后均可回抽出膿性膽汁，膽汁送培養(yǎng)+藥敏，膽管癌患者膽汁作病理學(xué)檢查。17例膽總管結(jié)石患者一次性取石成功，其中3例結(jié)石嵌頓于乳頭，用針形刀剖開乳頭取石后行ENBD；16例結(jié)石較大、病情不穩(wěn)定患者直接行ENBD，1周后病情穩(wěn)定行EST成功取石；5例長期口服阿司匹林者，為避免EST可能引起的出血，直接行ENBD，于病情好轉(zhuǎn)及停用阿司匹林2周后再次行EST成功取石；4例膽管癌患者2例無手術(shù)指征者行ERBD，2例行ENBD病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。ERCP術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶血癥2例，經(jīng)禁食、抗感染、靜脈滴注生長抑素等治療后恢復(fù)正常。治療后患者生命體征穩(wěn)定，1～3d后上腹痛、發(fā)熱癥狀消失，黃疸明顯消退。

圖1ERCP注射小劑量造影劑發(fā)現(xiàn)膽總管明顯擴(kuò)張伴結(jié)石潴留

圖2 膽管癌患者置入COOK 8.5Fr/5cm圣誕樹支架后膽汁流出

2.2 42例患者手術(shù)前后肝功能等指標(biāo)變化 見表1。

表1 42例患者手術(shù)前后肝功能等指標(biāo)變化

由表1可見，42例患者術(shù)后3d及1周總膽紅素、直接膽紅素、ALT、ALP及血淀粉酶與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3 討論

引起AOSC常見的疾病有原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石，膽道寄生蟲，膽道腫瘤和胰頭癌以及先天性膽管囊性擴(kuò)張癥等，我國最常見的是膽管結(jié)石，尤其是膽總管結(jié)石嵌頓。膽道梗阻后膽管內(nèi)壓力明顯升高，腸源性細(xì)菌及內(nèi)毒素逆流進(jìn)入肝竇，大量的細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入血流，引起肝膿腫、敗血癥、感染性休克，可并發(fā)多臟器功能衰竭，病死率高。老年患者由于年齡大，臟器功能差，且合并其他疾病，病情進(jìn)展快，如果不能及時(shí)處理，病死率更高。AOSC治療的關(guān)鍵是及時(shí)解除膽管梗阻，降低膽管內(nèi)壓力，通暢膽汁引流，減少細(xì)菌及毒素向血中播散，防治嚴(yán)重并發(fā)癥。既往主要采用外科手術(shù)行膽道引流，但急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，病死率高達(dá)50%以上；近年來ERCP技術(shù)發(fā)展很快，能迅速完成操作，達(dá)到引流減壓的目的，確保患者盡早恢復(fù)一般情況，為下一步治療爭取了時(shí)間，范震等[1]報(bào)道ERCP治療AOSC療效滿意，內(nèi)鏡治療是非常有效的方法，部分AOSC患者ERCP后可完全治愈。老年患者不能耐受手術(shù)或存在手術(shù)禁忌證，故ERCP技術(shù)是解決膽胰疾病很好的選擇[2-3]。

本組患者ERCP有效引流成功率達(dá)100%，治療后1周臨床癥狀明顯緩解，相關(guān)指標(biāo)均明顯改善：證明內(nèi)鏡治療老年AOSC效果確切。由于老年患者結(jié)石具有多發(fā)、較大，且部分患者生命體征不穩(wěn)定，不能耐受長時(shí)間操作，故首次操作應(yīng)以置入ENBD、降低膽道壓力為目的，待病情穩(wěn)定后再行取石治療；對結(jié)石過大（直徑＞20mm）或小乳頭、憩室內(nèi)乳頭等不能做較大切開，或因合并其他疾病不能耐受外科手術(shù)者，可行ERBD，置入塑料支架，既可讓膽汁引流通暢又可對膽總管結(jié)石起消磨作用；口服阿司匹林及存在凝血機(jī)制障礙者，應(yīng)盡量避免EST，直接行ENBD，停用阿司匹林、改善凝血功能1～2周后再取石；膽管癌患者如腫瘤無明顯轉(zhuǎn)移可先行ENBD，待病情穩(wěn)定后考慮手術(shù)治療，無手術(shù)指征者可直接行ERBD，這是解除膽道梗阻，提高患者的生存質(zhì)量的重要姑息性治療手段[4]。

總之，ERCP治療AOSC效果確切、安全，操作時(shí)間短，可迅速緩解病情，是老年AOSC患者的首選治療方法。

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Emergency endoscopic intervention for acute obstructive suppurative cholangitis in elderly patients

Elderly Acute obstructive suppurative cholangitis Endoscopic

2012-10-10）

（本文編輯：沈昱平）

312030 中國醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院消化內(nèi)科（陳方志、詹雅珍、胡紅鋒），肝膽外科（吳志明），內(nèi)鏡中心（郭杰、孔宇）

陳方志，E-mail：chenfz03@163.com