周忠良 季巧英 馬旭 金凱頻

●臨床研究

急性肺栓塞患者血漿腦鈉肽與右心功能的關(guān)系及其預(yù)后評(píng)估價(jià)值

周忠良 季巧英 馬旭 金凱頻

目的 研究血漿腦鈉肽（BNP）與急性肺栓塞（APE）患者右心室功能不全（RVD）的關(guān)系及其預(yù)后評(píng)估價(jià)值。方法采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定44例APE患者血漿BNP水平，同時(shí)根據(jù)超聲心動(dòng)圖檢查分為RVD組和無(wú)RVD組。觀察兩組間血漿BNP水平差異及血漿BNP水平與不良事件發(fā)生率的關(guān)系。結(jié)果APE患者RVD組BNP水平 [（2 352.5±1 987.8）pg/ml]高于無(wú)RVD組 [（349.9± 299.4）pg/ml]（P＜0.01）；低BNP者不良事件發(fā)生率（10.0%）低于高BNP者（69.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；低BNP者1年生存率高于高BNP者（χ2=6.554,P＜0.05）。結(jié)論BNP可作為反應(yīng)APE患者RVD的有效手段，對(duì)預(yù)測(cè)患者不良事件及預(yù)后有重要作用。

腦鈉肽 急性肺栓塞 右心功能

【 Abstract】 ObjectiveTo investigate the correlation of plasma B type natriuretic peptide (BNP)level with right ventricular function in patients with acute pulmonary embolism.MethodsPlasma BNP level was measured by ELISA in 44 patients with acute pulmonary embolism.According to the results of echocardiography，the patients were classified as normal right ventricular function group and right ventricular dysfunction group．The correlation of plasma BNP level with ventricular function and the incidence of adverse events was analyzed.ResultsBNP level in right ventricular dysfunction group were significantly higher than that in normal right ventricular function group(2 352.5±1 987.8 vs 349.9±299.4 pg/ml,P＜0.01)．The incidence of adverse outcome events in the BNP-positive group was higher than that in BNP-negative group (69.2%vs 10.0%,P＜0.05)．The survival rate in the BNP-negative group was higher than that in BNP-positive group(χ2=6.554,P＜0.05).ConclusionPlasma BNP levels are correlated with right ventricular function in patients with acute pulmonary embolism,which may be of prognostic value for acute pulmonary embolism．

急性肺栓塞（APE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。隨著臨床診療技術(shù)的不斷提高以及對(duì)該病的逐漸認(rèn)識(shí)，臨床的誤診和漏診率有所下降，基層醫(yī)院對(duì)APE的診斷和治療也越來(lái)越重視，診斷APE的病例數(shù)逐年增多。過(guò)去有很多方法評(píng)估APE患者的嚴(yán)重性，最早可能使用的是臨床PESI評(píng)分，后來(lái)逐漸出現(xiàn)通過(guò)超聲或CT評(píng)估右心室功能或測(cè)量生物標(biāo)志物如肌鈣蛋白、D-二聚體和腦鈉肽（BNP）等[1]。有研究認(rèn)為肺栓塞患者存在右心室功能不全（RVD）者10%出現(xiàn)心源性休克，50%死亡，而右心功能正常者病死率為0，肺栓塞患者心臟超聲存在RVD是獨(dú)立且重要的死亡預(yù)測(cè)因子[2]。近年來(lái)，國(guó)外有研究提出BNP能夠反應(yīng)APE患者存在RVD[3]。本研究旨在通過(guò)對(duì)APE患者血漿BNP水平的檢測(cè)，探索簡(jiǎn)單易行且直觀的指標(biāo)以指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)APE患者作出更有效的預(yù)測(cè)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009-01—2013-02在我院住院的APE患者44例。所有患者均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病學(xué)組的肺血栓栓塞癥的診斷治療中國(guó)專家共識(shí)[4]，患者均經(jīng)肺動(dòng)脈螺旋CT檢查或選擇性肺動(dòng)脈造影或超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)栓子確診。根據(jù)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果將APE患者分為合并RVD組20例，其中男12例，女8例，年齡38～68（52.2±10.4）歲；無(wú)RVD組24例，其中男14例，女10例，年齡36～65（51.4±9.6）歲。兩組患者性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。排除合并冠心病、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心肌病、慢性阻塞性肺病、慢性腎功能不全者。所有入選患者發(fā)病至入院時(shí)間≤48h。

1.2 方法 （1）BNP測(cè)定：所有患者在入院后即抽取靜脈血2ml，注入EDTA抗凝試管，混勻，2h以內(nèi)以3 500r/ min的速度離心10min，取上層血漿于-70℃冰箱中保存，待檢。BNP測(cè)定試劑盒購(gòu)自浙江大學(xué)生物基因工程有限公司，采用ELISA法測(cè)定，＜500pg/ml為低BNP者，≥500pg/ml為高BNP者。（2）超聲心動(dòng)圖檢查：所有患者在確診APE后12h內(nèi)接受超聲心動(dòng)圖檢查。由專人負(fù)責(zé)，符合以下情況兩項(xiàng)者歸為RVD組：①在胸骨旁長(zhǎng)軸切面上右心室舒張末期內(nèi)徑（RVED）/左心室舒張末期內(nèi)徑（LVED）＞0.6或者在心尖四腔切面上右心室（RV）/左心室（LV）＞1.0。②右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱（右心室壁運(yùn)動(dòng)幅度＜5mm）。③三尖瓣反流速度＞2.8m/s。④下腔靜脈吸氣時(shí)塌陷減弱，萎陷指數(shù)減低。（3）將應(yīng)用升壓藥物、行機(jī)械通氣、心肺復(fù)蘇術(shù)、需溶栓治療及死亡定義為不良事件，觀察血漿BNP水平與不良事件發(fā)生率的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩組BNP水平以表示，比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)；兩組不良事件發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)；不同BNP水平者采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，生存曲線的比較采用log-rank檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組BNP比較結(jié)果 RVD組BNP（2 352.5±1 987.8）pg/ml，明顯高于無(wú)RVD組（349.9±299.4）pg/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 血漿BNP水平與不良事件發(fā)生的關(guān)系 低BNP者22例，發(fā)生不良事件2例，不良事件發(fā)生率10.0%（2/20）；高BNP者22例，發(fā)生不良事件9例，不良事件發(fā)生率69.2%（9/13），血漿BNP水平與不良事件發(fā)生有關(guān)（χ2=4.364，P＜0.05）。

2.3 APE患者生存分析 隨訪觀察1年，高BNP者死亡5例，低BNP者無(wú)死亡。生存分析顯示，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，低BNP者的生存率明顯高于高BNP者（χ2=6.554，P＜0.05），見圖1。

圖1 不同BNP水平者的生存曲線

3 討論

APE患者臨床嚴(yán)重程度不一，因此治療及預(yù)后亦有所不同，大多數(shù)患者僅僅使用抗凝藥物治療即可。然而部分患者病情進(jìn)展較快，需要行心肺復(fù)蘇、溶栓治療、氣管插管等處理。心臟超聲檢查所反應(yīng)的RVD是獨(dú)立且重要的住院死亡預(yù)測(cè)因子[2]。但超聲心動(dòng)圖最大的缺陷是不能在床邊隨時(shí)進(jìn)行檢查，而且某些患者的右心室圖像有時(shí)不清晰。本研究擬探討簡(jiǎn)便易行的檢測(cè)對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行早期判斷，以期指導(dǎo)臨床治療方案的選擇。

BNP主要存在于心室肌細(xì)胞，當(dāng)心室壁張力增加和心室擴(kuò)張時(shí)，BNP從心肌細(xì)胞釋放入血的量增加，并且與心室壁張力增加的程度呈正相關(guān)[5]。已有證據(jù)表明當(dāng)左心室負(fù)荷增加時(shí)BNP能快速產(chǎn)生、釋放入血。然而，Tulevski等[6]研究顯示BNP水平在APE患者是增高的。低BNP水平是APE患者預(yù)后良好的標(biāo)志。另有研究顯示右心室擴(kuò)大的APE患者具有較高的BNP水平[7]。更有報(bào)道高BNP是APE患者RVD的標(biāo)志[8]。有薈萃分析也顯示增高的BNP可預(yù)測(cè)APE患者的不利臨床結(jié)局[9]。這些研究顯示了APE患者所存在的高BNP是右心室引起的。本研究也證實(shí)了RVD組APE患者的BNP明顯高于無(wú)RVD組。我們認(rèn)為，當(dāng)發(fā)生APE時(shí)，受機(jī)械、神經(jīng)反射和體液因素的影響，肺動(dòng)脈壓力升高致右心室的后負(fù)荷快速增加，心肌張力急劇升高，使BNP從細(xì)胞中釋放入血中的量增加。且由于肺動(dòng)脈突然被血栓堵塞，壓力急劇升高，導(dǎo)致右心室急劇擴(kuò)張，使BNP合成增加，釋放入血中的量增加。

Vuilleumier等[7]研究顯示，APE患者BNP升高可在其它心臟損害生物標(biāo)記前出現(xiàn)。所以BNP可能是APE相關(guān)心肌損傷的早期標(biāo)記。Klok等[9]研究證實(shí)，與很多生物標(biāo)志包括肌鈣蛋白、D-二聚體和心室功能測(cè)量相比，BNP在評(píng)估APE患者不良事件上的準(zhǔn)確性及臨床實(shí)用性均相對(duì)較高。Coutance等[10]亦報(bào)道BNP濃度升高與患者短期內(nèi)病死率和發(fā)生嚴(yán)重不良事件有很大關(guān)系，并得出BNP濃度正常時(shí)預(yù)測(cè)死亡的陽(yáng)性、陰性預(yù)測(cè)值分別為14%、99%，認(rèn)為盡管BNP濃度升高有助于判斷APE患者出現(xiàn)死亡及不良事件，但濃度正常時(shí)預(yù)測(cè)患者死亡的高陰性預(yù)測(cè)值更有意義。我們的研究也證實(shí)了該觀點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)了高BNP者不良事件發(fā)生率明顯高于低BNP者。

筆者認(rèn)為BNP作為一種無(wú)創(chuàng)、快速的心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)，不僅在心血管疾病方面有重要的參考價(jià)值，在APE中也可作為反應(yīng)RVD的有效手段，對(duì)預(yù)測(cè)患者不良事件及預(yù)后起到一定的作用。且從臨床實(shí)際考慮，與心臟彩超及肺動(dòng)脈螺旋CT等相比，BNF檢測(cè)有著更好的可行性。臨床醫(yī)師應(yīng)注重APE患者的BNP檢測(cè)，以利于指導(dǎo)進(jìn)一步的治療決策。

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BNP levels in patients with acute pulmonary embolism are correlated with right ventricular function

Brain natriuretic peptide Acute pulmonary embolism Right ventricular function

2013-03-28）

（本文編輯：馬雯娜）

322100 東陽(yáng)市人民醫(yī)院血管外科