樊理華 韓新 陳琴

七氟烷對術(shù)前化療患者心肌細(xì)胞的影響

樊理華 韓新 陳琴

目的 評價七氟烷對術(shù)前化療患者心肌細(xì)胞的影響。方法擇期擬行乳腺癌根治術(shù)全麻患者30例，ASAⅠ或Ⅱ級，依據(jù)術(shù)前是否化療，分為化療組（S組）15例和未化療組（C組）15例，于麻醉前（T0）、手術(shù)結(jié)束（T1）、術(shù)后24h（T2）、術(shù)后48h（T3）時抽取患者頸內(nèi)靜脈血檢測并比較血清肌酸肌酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）和N端B型腦鈉肽（NT-proBNP）水平。結(jié)果兩組患者各時點(diǎn)CK-MB水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與C組比較，S組各時點(diǎn)cTnI、NT-proBNP水平升高（P＜0.05）。兩組內(nèi)比較，與T0時刻相比，T1、T2、T3時刻cTnI和NT-proBNP水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論術(shù)前化療對于心肌細(xì)胞有損傷，而對于術(shù)前化療患者，七氟烷未加重心肌細(xì)胞損傷，可安全用于術(shù)前化療患者麻醉。

七氟烷 麻醉，吸入 化療 心肌損傷

【 Abstract】 ObjectiveTo evaluate the effect of sevoflurane on myocardial function in patients undergoing preoperative chemotherapy.MethodsThirty ASAⅠorⅡpatients underwent radical mastectomy under anesthesia with sevoflurane,among them 15 patients received preoperative chemotherapy(group S)and 15 patients did not receive preoperative chemotherapy (group C).The blood samples were drawn before anesthesia(T0),at the end of operation(T1),24h(T2)and 48h after operation(T3) to detecting the plasma concentrations of CK-MB,cTnI and NT-proBNP.ResultsThere was no significant difference in plasma CK-MB levels between two groups(P＞0.05);while plasma cTnI and NT-proBNP levels in group S were higher than those in group C(P＜0.05).Compared to values of cTnI and NT-proBNP at T0,those values at T1,T2,T3were not significantly changed in both groups(P＞0.05).ConclusionPreoperative chemotherapy would induce myocardial injury,but sevoflurane does not aggravate the injury for patients undergoing preoperative chemotherapy.

研究證實(shí)，術(shù)前化療可以損傷患者心肌細(xì)胞，影響心肌細(xì)胞的功能，而麻醉是否加重心肌細(xì)胞的損傷，結(jié)論并不確定。七氟烷是一種新型揮發(fā)性麻醉藥，研究顯示七氟烷能擴(kuò)張冠狀動脈，降低心肌耗氧量，具有較好的心肌保護(hù)作用[1]。本研究擬探討單純七氟烷吸入麻醉對化療后行乳腺癌根治術(shù)患者心肌細(xì)胞的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 本院2010-04—2011-06收治的擇期擬行乳腺癌根治術(shù)全麻患者30例，均為女性，年齡24～57歲，平均43.6歲；體重40～79kg；ASA玉或Ⅱ級。根據(jù)術(shù)前是否進(jìn)行過化療，分為未化療組（C組）和化療組（S組），每組15例。兩組患者術(shù)前檢查均無呼吸系統(tǒng)疾病及心腦血管疾病，肝腎功能未見異常。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并由患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測患者ECG、HR、BP、SpO2，建立頸內(nèi)靜脈通道，輸注乳酸林格液10～15ml·kg-1·h-1，面罩吸氧3L/min，共5min。全麻誘導(dǎo)：兩組均采用肺活量快速誘導(dǎo)法[2]，七氟烷（江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司產(chǎn)品）吸入濃度8%，待睫毛反射消失后靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，舒芬太尼0.1～0.2μg/kg，依托咪酯0.2～0.4mg/kg，維庫溴銨0.08～0.12mg/kg，依據(jù)患者情況將七氟烷濃度減至2%～4%，麻醉誘導(dǎo)3min后行氣管插管。麻醉維持：兩組患者麻醉深度依據(jù)腦電雙頻指數(shù)（BIS值）判定，將BIS值維持在40～60，術(shù)中血壓、心率維持于基礎(chǔ)值±20%，以生命體征穩(wěn)定為標(biāo)準(zhǔn)，隨時調(diào)整七氟烷吸入濃度，同時根據(jù)手術(shù)操作步驟術(shù)中間斷靜脈注射舒芬太尼、順式阿曲庫銨，術(shù)中機(jī)械控制呼吸并調(diào)整參數(shù)維持PETCO2于35～40mmHg，手術(shù)結(jié)束前30min給予舒芬太尼0.1 μg/kg，手術(shù)結(jié)束前10min停止吸入七氟烷。術(shù)后均采用10μg/ml芬太尼進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時間以及麻醉前、氣管插管時、拔管后ECG、MAP、HR、SpO2和PETCO2，分別于麻醉前（T0）、手術(shù)結(jié)束（T1）、術(shù)后24h（T2）、術(shù)后48h（T3）采取靜脈血，測定血清CK-MB、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、N端 B型腦鈉肽（NT-proBNP）含量（采用酶聯(lián)免疫熒光法測定，使用東芝TBA120生化分析儀，試劑盒由上海博蘊(yùn)生物科技有限公司提供）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，兩樣本均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組樣本均數(shù)比較先作方差齊性檢驗(yàn)，然后采用單因素方差分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況及術(shù)中各指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組患者一般情況及術(shù)中各指標(biāo)比較

由表1可見，兩組患者年齡等一般情況及術(shù)中MAP、HR等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者各時點(diǎn)CK-MB、cTnI、NT-proBNP水平比較 見表2。

表2 兩組患者各時點(diǎn)CK-MB、cTnI、NT-proBNP水平比較

由表2可見，兩組患者各時點(diǎn)CK-MB水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與C組比較，S組各時點(diǎn)cTnI、NT-proBNP水平升高（P＜0.05）。組內(nèi)比較，與T0時刻相比，T1、T2、T3時刻cTnI和NT-proBNP水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

對于一些惡性腫瘤患者，術(shù)前化療的應(yīng)用給手術(shù)切除腫瘤提供了可能,與其他腫瘤化療后手術(shù)相比，乳腺癌患者化療后手術(shù)切除腫瘤的可能性大，術(shù)前化療方案及手術(shù)時間較好控制，且可單純七氟烷吸入行術(shù)中維持，排除了丙泊酚麻醉帶來的干擾，實(shí)驗(yàn)可控性好。本研究中患者術(shù)中采用七氟烷吸入麻醉，并維持血壓、心率波動于基礎(chǔ)值+20%，以避免心輸出量對心肌損傷的影響。

化療藥物引起的不良反應(yīng)尤其心臟毒性，將給麻醉的安全實(shí)施與術(shù)后患者的生命轉(zhuǎn)歸增加一定的風(fēng)險，嚴(yán)重限制了其臨床應(yīng)用。研究表明，化療藥物產(chǎn)生急性或亞急性的心臟毒性在治療中或治療后立即發(fā)生，可導(dǎo)致冠狀動脈血管痙攣，非特異性ST-T段改變等[3]。臨床上表現(xiàn)為心臟增大、擴(kuò)張、伴附壁血栓、水腫、體腔積液、肝脾腫大及內(nèi)臟器官瘀血等，臨床上一旦出現(xiàn)明顯心肌病變預(yù)后極差，其病死率可達(dá)33%～70%[4-5]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前化療患者cTnI、NT-proBNP水平均升高，說明化療導(dǎo)致心肌損傷；七氟烷麻醉后，隨著時間的延長，cTnI、NT-proBNP值均雖有輕度升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明全身麻醉中，七氟烷可影響心肌細(xì)胞的代謝與功能，但并不加重原有心肌細(xì)胞的損傷。

七氟烷是目前常用的吸入麻醉藥，對心血管系統(tǒng)刺激小，在組織中的溶解度低，與異氟烷相比具有更快的誘導(dǎo)和復(fù)蘇速度，除了具有良好的麻醉作用外，還有較好的心肌保護(hù)作用[6]。課題組前期在七氟烷對阿霉素中毒大鼠原代心肌細(xì)胞影響的實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，阿霉素具有很強(qiáng)的心肌毒性[7]。七氟烷后處理阿霉素中毒大鼠原代心肌細(xì)胞后，cTnI和NT-proBNP值以及Bax/Bcl-2比值均降低，細(xì)胞凋亡率降低，并上調(diào)NF-κB和Bcl-2蛋白的表達(dá)，從而減輕阿霉素誘導(dǎo)新生大鼠原代心肌細(xì)胞凋亡，起到心肌細(xì)胞保護(hù)的作用[8]。另有研究表明，七氟烷可引起細(xì)胞內(nèi)過氧化物質(zhì)的變化，進(jìn)而激活蛋白激酶c（PKC）、p38絲裂原蛋白激酶（MAPK），從而起到抗氧化作用[9]，同時七氟烷可降低再灌注期冠狀動脈流出液中LDH活力，使再灌注期蛋白釋放明顯減少，保存了心肌細(xì)胞完好的超微結(jié)構(gòu)，維持了細(xì)胞功能[10]。與地氟烷相比，七氟烷和丙泊酚可導(dǎo)致左心室舒張壓升高，但是七氟烷比丙泊酚具有更好的心肌保護(hù)功能[11]。

綜上所述，術(shù)前化療可造成心肌細(xì)胞損傷，而使用七氟烷并不會加重原有心肌細(xì)胞的損傷，可作為術(shù)前化療患者這一特殊人群選擇適宜麻醉藥物的參考，對患者安全渡過圍術(shù)期和康復(fù)有重要意義。

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Sevoflurane does not aggravate myocardial injury induced by preoperative chemotherapy

Sevoflurane Anesthesia,inhalation Chemotherapy Myocardial injury

2012-02-14）

（本文編輯：田云鵬）

浙江省醫(yī)學(xué)會臨床科研基金項(xiàng)目（2009ZYC54）；麗水市科技局醫(yī)學(xué)重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科科技項(xiàng)目（2009-61）；浙江省衛(wèi)生廳青年人才專項(xiàng)（2010QNA022）

323000 麗水，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院麻醉科