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        創(chuàng)新思維與綜合處理相結合
        ——評述2013美國ACC/AHA心衰指南

        2013-04-18 08:39:43黃峻
        浙江醫(yī)學 2013年15期
        關鍵詞:阻滯劑心衰指南

        黃峻

        ●專家論壇

        創(chuàng)新思維與綜合處理相結合
        ——評述2013美國ACC/AHA心衰指南

        黃峻

        1 心衰新概念

        1.1 心衰是復雜的臨床綜合征 一般也稱心衰為綜合征,主要指其臨床表現(xiàn)錯綜復雜。傳統(tǒng)上將心衰視為一種單一和獨立的疾病、一種常見的心血管病。上世紀末稱心衰為各種心血管病的最后戰(zhàn)場和尚未攻克的堡壘,是對此病認識的深化,對轉(zhuǎn)變防治觀念很有幫助,但也隱指心衰是單一疾病。

        美國新指南提出的心衰綜合征概念,顯然與此不同,是指其本質(zhì)并非單一疾病,這是對該病認識的又一次深化。這一新認識不難理解和接受,大多數(shù)患者病情復雜,除了心衰還存在引起心衰的基礎疾?。ㄈ绻谛牟?、高血壓、心肌炎和心肌病等)、有各種常見的伴發(fā)病和/或合并癥[如糖尿病、伴快速心室率的房顫和其他心律失常、腎功能損害、貧血、慢性阻塞性肺疾?。–OPD)、心理和精神障礙等],還可伴其他危險因素,如高脂血癥、肥胖、高尿酸血癥、高齡等。這一概念清楚解釋和描述了該病的多面性:臨床表現(xiàn)的復雜性、病情多變和結局的難以預測性。這一新概念也為美國新指南強調(diào)伴發(fā)病的治療和綜合治療、多學科管理觀念作了良好的鋪墊。

        新指南采用“心力衰竭的管理指南(guideline for the management of hean failure)這樣的名稱,而不是通常使用的“診斷和治療”,恐怕也與這一新概念有關。此外,臨床綜合征這一名稱也讓我們對心衰患者預后改善充滿期待,不應將其僅視為致死性疾病,它也是可以預防、可以治療、可以逆轉(zhuǎn)的。

        1.2 堅持心衰階段(或期)劃分的概念 2012年歐洲心臟病學會(ESC)心衰指南(簡稱歐洲新指南)幾未提及心衰的階段劃分。美國新指南不僅重申這一概念,并補充完善和詳細描述,且放于全文前部顯著位置,又對各階段的治療方法予以單獨和分別闡述與推薦。筆者以為這是恰當?shù)?,這一概念已得到較普遍接受,有利于開展心衰的防治工作、早期干預和預防。

        美國新指南還比較了心衰階段劃分和紐約心功能分級(NYHA)的關系(表1),其中將階段B患者心功能列為NYHA玉級,階段C包含NYHA玉~Ⅳ級,對此,可能會有爭議。筆者也以為階段B患者并未發(fā)生過心衰,其心功能正常,似不宜評為玉級。至于階段C,可以包括較輕的Ⅳ級患者,即無需持續(xù)給于靜脈血管活性藥物、能半臥位和床邊室內(nèi)慢行患者,可稱為Ⅳa級,而階段D患者心功能為Ⅳb級。

        表1 美國新指南心衰階段劃分和NYHA分級比較

        1.3 心衰類型和命名 美國新指南將收縮性心衰稱為射血分數(shù)降低的心衰(HFrEF),舒張性心衰為射血分數(shù)保存的心衰(HFpEF),沿用了前一版指南的命名,亦與歐洲新指南中相應的名稱一致。這樣的定義清楚指明了兩種心衰類型的差異實質(zhì)為左室射血分數(shù)(LVEF)是否顯著降低,后者反映了左室收縮功能的狀態(tài)。未來這一名稱將逐漸為各國所接受和采用。但收縮性心衰和舒張性心衰這樣的稱謂仍會繼續(xù)沿用,因其更為簡潔和直觀。

        新指南將HFpEF的LVEF值規(guī)定為≥50%,略高于過去多數(shù)作者建議的≥45%。LVEF值介于兩者之間的心衰患者,美國新指南將其分為兩個亞型:邊緣性HFpEF(LVEF 41%~49%)和改善的HFpEF(LVEF>40%)。前者可以理解,后者則較為費解。新指南認為后一群體來自HFrEF患者,其狀況改善、EF得到提升。筆者以為,對于EF值41%~49%,或>40%的心衰患者,判定其類型主要應依據(jù)心臟尤其是左室的大小,正常者為HFpEF,顯著擴大者為HFrEF。

        2 心衰治療新建議

        2.1“指南指導的藥物治療(GDMT)”代替“優(yōu)化(最佳)藥物治療” 表面上看僅為字義的差異,實質(zhì)顯著不同。通常優(yōu)化藥物治療指先應用利尿劑消除液體潴留,在患者“干重”狀態(tài)下加用或聯(lián)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)和β受體阻滯劑,然后,逐漸將這兩種藥遞增至目標劑量或最大耐受劑量,達到治療的優(yōu)化狀態(tài)。

        CDMT的概念更為寬泛,包含更豐富的內(nèi)容,不僅有依新指南作了調(diào)整的心衰優(yōu)化治療,還包括生活方式的調(diào)整,這是藥物治療的基礎和前提,也已證實有效和不容忽視。此外,還應包括對心衰基礎病、合并癥、并發(fā)病合理的藥物治療;在多種藥物聯(lián)用時須考慮到藥物的不良反應、相互作用等。

        筆者理解CDMT有兩大特點,一是個體化,視患者具體情況,采用指南推薦的藥物治療;二是綜合性,即生活方式調(diào)整與藥物相結合,藥物應用中抗心衰治療與其他狀況的治療相結合,充分體現(xiàn)心衰的處理是一個系統(tǒng)工程的新觀念。

        2.2“黃金搭檔”轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖鹑恰?慢性收縮性心衰的基石是盡早開始和聯(lián)合應用ACEI[或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)]和β受體阻滯劑。兩者均可降低心衰病死率,合用療效更佳,稱為“黃金搭檔”。迄今的各國指南,包括中國2007年心衰指南和ESC新指南均沿用這一做法,被認為是天經(jīng)地義、毋庸置疑的。ESC新指南建議擴大醛固酮拮抗劑的適用范圍,從限于NYHAⅢ~Ⅳ級擴大至Ⅱ級患者;還推薦用于“黃金搭檔”后療效仍不夠滿意的患者,即成為ACEI和β受體阻滯劑后,首先應選擇加用的藥物。

        美國新指南也秉持同樣的立場,不同的是,主張“盡早”和“廣泛”應用此類藥物。盡早是指在“黃金搭檔”后不論其療效,可立即加用;“廣泛”是指只要沒有禁忌證(估計肌酐≤30ml/min和血鉀≥5mmol/L),所有Ⅱ~Ⅳ級心衰患者(LVEF≤35%)均可以和應該加用,而且也不需要等待ACEI和β受體阻滯劑達到目標劑量或最大耐受劑量,從而在HFrEF患者(階段C)治療早期就形成這3種藥物合用和并駕齊驅(qū)的局面,形成了一個“金三角”(圖1)。

        圖1 階段CHFpEF患者“指南指導的藥物治療”

        美國新指南為什么作這樣的推薦?筆者以為,一是醛固酮拮抗劑改善心衰預后的證據(jù)在EMPHASES-HF試驗后已十分充足,大致與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑旗鼓相當。

        二是此類藥與ACEI合用已證實是安全的;與包括β受體阻滯劑在內(nèi)的三藥合用(“金三角”)亦在多項臨床研究中被證實有效和安全。

        三是基礎研究表明,ACEI或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)應用并不能阻斷心衰時醛固酮的大量產(chǎn)生,后者對心肌纖維化、心臟重構、水鈉滯留等均有重大負面影響;與心衰的發(fā)生和發(fā)展、心衰癥狀的產(chǎn)生和加重均密切相關。階段C患者處于一個重要的防治關口,如病情控制不良,進展至階段D,就幾無挽回機會,此時加強抗醛固酮作用勢在必行。

        四是臨床試驗中已證實此類藥可顯著降低心衰患者心臟性猝死率,醛固酮拮抗劑是β受體阻滯劑之后,第二種具有此種有益作用的藥物。有癥狀的心衰患者心臟性猝死如此常見,積極防治極其必要。

        如何用好“金三角”方案?這是一個臨床挑戰(zhàn)。既往臨床試驗對此從未有計劃實施和評估過,也并無這樣的經(jīng)驗。筆者贊成這樣做,但須充分考慮以下情況:(1)患者LVEF≤35%且無應用醛固酮拮抗劑的禁忌證(如估計肌酐≤30ml/min和血鉀≥5 mmol/L);(2)須用袢利尿劑,以減少高血鉀的風險;(3)ACEI起始劑量可低一些,加量速率可慢一點,兩者不良反應(對血鉀和腎功能影響)是相疊加的;(4)應動態(tài)監(jiān)測血鉀、血肌酐、血壓水平;(5)螺內(nèi)酯是目前我國僅有的醛固酮拮抗劑類藥物,約30%男性患者可發(fā)生乳房發(fā)育,應予注意。

        2.3“金三角”和利尿劑的關系 美國新指南并不嚴格要求先用利尿劑消除液體滯留達到“干重”,而是立即應用ACEI和β受體阻滯劑??梢酝瑫r加用袢利尿劑,其主要作用是改善癥狀。傳統(tǒng)認為,存在水腫或液體滯留時ACEI和β受體阻滯劑療效不佳,且易發(fā)生不良反應。但這樣做,勢必造成延遲應用可改善預后的“黃金搭檔”。顯然,傳統(tǒng)方法有利有弊??紤]到袢利尿劑作用強大,可以在數(shù)天內(nèi)顯著減輕水腫,這一時間較短,此時應用的ACEI和β受體阻滯劑劑量又較小,一般不至于引起嚴重不良反應,隨液體滯留減輕,風險便進一步降低,這就為患者贏得寶貴的時間,使“黃金搭檔”更早發(fā)揮作用??梢娺@一推薦是積極的、有意義的。

        實際上,我國一些地方臨床醫(yī)師也是這樣做的,并未發(fā)現(xiàn)風險增加。故筆者以為這樣做,雖未經(jīng)臨床試驗證實可行,屬于經(jīng)驗性用法,仍值得推薦,應予贊同。但在具體實施上須采取謹慎和個體化處理原則,萬不可“一刀切”:(1)該方法適用于NYHA玉、Ⅱ級患者,不能用于Ⅳ級患者;適用于病情穩(wěn)定者,對狀態(tài)不穩(wěn)定者須慎用;(2)適用于伴輕至中度(主要為輕度)水腫患者,不能用于伴顯著和重度水腫患者;(3)對于NYHAⅢ級患者須區(qū)別情況,病情穩(wěn)定或基本穩(wěn)定且住院患者可采用,門診患者則宜慎重,應先消除或至少明顯減輕液體滯留后再加用ACEI和β受體阻滯劑;(4)治療過程中加強觀察,以發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的不良反應。如為院外患者,起初2~3天應門診隨訪一次。

        2.4 HFpEF的治療 美國新指南認為目前尚無有效的特異治療方法和藥物,故重在控制基礎病因和合并癥,有可能改變其自然病史和改善預后。

        應采用綜合治療,80%患者有高血壓、冠心病、糖尿病、腎功能不全、伴快速心室率的房顫等,對此均應予以有效控制。利尿劑可緩解癥狀,對于伴液體滯留者不可或缺。

        ACEI(或ARB)和β受體阻滯劑不能改善預后,但對于高血壓為主要病因或伴高血壓者,宜優(yōu)先采用,達到降壓和防止心臟重構雙重目標。

        3 心衰評估新建議

        3.1 基礎心血管病的評估 新指南對引起心衰的常見與較少見的心血管病,根據(jù)晚近的研究資料作了較深入的介紹,成為新指南的特點之一,對臨床工作具指導和參考價值,便于作出相應的針對性處置。尤其對特發(fā)性擴張型心肌病(DCM),建議詢問家族史,以確定是否為家族性DCM。筆者以為十分必要,在我國特發(fā)性DCM所致心衰很常見,一般認為由病毒性心肌炎遷延轉(zhuǎn)變而來,臨床醫(yī)師會努力尋找病毒感染的線索,排除甲亢性、酒精性心肌病,但很少會關注家族性DCM的可能。未來我們遇到此類患者應主動尋找家族因素,對患者三代近親作篩查,如同對肥厚型心肌病那樣,這將對尚未發(fā)病的易感者產(chǎn)生早期預防和保護作用。

        3.2 實驗室檢查推薦及BNP/NT-proBNP指導心衰治療的價值 因心衰檢查項目繁多,近來又推薦若干新的技術如心臟磁共振檢查等。美國新指南列出心衰患者初始(主要為實驗室)檢查項目,如12導聯(lián)心電圖、全血細胞計數(shù)、尿液分析、血清電解質(zhì)、血尿素氮、血肌酐、血糖、空腹血脂、肝功能和甲狀腺功能。必要時或為了確定病因及其嚴重程度,可加做其他各種檢查項目。這樣推薦有助于避免過度檢查,又不會遺漏必要的檢查。

        B型腦鈉肽/N末端腦鈉肽前體(BNP/NT-proBNP)動態(tài)監(jiān)測能否指導心衰治療?這是一個有爭議的問題。美國新指南認為動態(tài)監(jiān)測有一定臨床價值,推薦用于院外(或門診)患者(Ⅱa,B)和急性心衰患者(Ⅱb,C)。

        4 強調(diào)減少再入院的重要性并推薦4項舉措

        美國2009年心衰指南曾新增對住院心衰患者治療的建議,具體列出數(shù)十條及其推薦等級。2011年又發(fā)表對心衰治療措施評估的建議,主要適用于個體醫(yī)師和護理人員,可見美國對這一工作十分重視。

        美國新指南推薦4項措施,藉以降低再住院率:(1)識別適宜接受GDMT的患者。對于階段C患者,GDMT是處理的基石,應督促臨床醫(yī)師遵循和實施;(2)改進和完善從醫(yī)院到家庭的過渡期治療和擬定出院計劃,以提高依從性,控制基礎心血管病和合并癥(包括心理障礙);(3)多學科聯(lián)合管理;(4)密切隨訪,包括對每例患者進行隨訪,在出院后3天內(nèi)電話聯(lián)系,并預約2周內(nèi)復診。

        在各國指南中美國最早關注心衰患者的再住院問題,并將降低再住院率提到與降低全因死亡率同樣重要的地位,并列為評估預后的主要指標。近幾年美國心臟病學會(ACC)推動的“H to H”(從醫(yī)院到家庭)項目,就是要對住院高風險患者,實行從醫(yī)院到家庭的全程、動態(tài)、不間斷管理,并取得了一定實效。

        美國新指南對這一問題的闡述,集中反映其多年工作的積累和經(jīng)驗。從臨床實踐看,心衰患者尤其病情較為嚴重的患者的確存在反復住院問題,后者又與病情進展及預后密切相關。降低再住院率就是降低未來死亡風險,也就是改善預后。這一理念值得我們學習和借鑒。

        美國新指南所提4條建議,我們可以參考,由于國情不同,關于以護理人員為主導的多科聯(lián)合管理,我們不能套用。根據(jù)我國國情,未來我國心衰的管理模式可將大醫(yī)院??漆t(yī)師和城市社區(qū)醫(yī)院(或縣、鄉(xiāng)基層醫(yī)院)醫(yī)師相結合,實行連續(xù)和定期隨訪,全程監(jiān)督,確保實施GDMT,以提高心衰的整體處理水平。

        (摘自《中國醫(yī)學論壇報》2013-07-04,第C10、C11版)

        210029 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

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