黃峻

●專家論壇

創(chuàng)新思維與綜合處理相結(jié)合
——評(píng)述2013美國(guó)ACC／AHA心衰指南

黃峻

1 心衰新概念

1.1 心衰是復(fù)雜的臨床綜合征 一般也稱心衰為綜合征，主要指其臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜。傳統(tǒng)上將心衰視為一種單一和獨(dú)立的疾病、一種常見的心血管病。上世紀(jì)末稱心衰為各種心血管病的最后戰(zhàn)場(chǎng)和尚未攻克的堡壘，是對(duì)此病認(rèn)識(shí)的深化，對(duì)轉(zhuǎn)變防治觀念很有幫助，但也隱指心衰是單一疾病。

美國(guó)新指南提出的心衰綜合征概念，顯然與此不同，是指其本質(zhì)并非單一疾病，這是對(duì)該病認(rèn)識(shí)的又一次深化。這一新認(rèn)識(shí)不難理解和接受，大多數(shù)患者病情復(fù)雜，除了心衰還存在引起心衰的基礎(chǔ)疾?。ㄈ绻谛牟?、高血壓、心肌炎和心肌病等）、有各種常見的伴發(fā)病和/或合并癥[如糖尿病、伴快速心室率的房顫和其他心律失常、腎功能損害、貧血、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、心理和精神障礙等]，還可伴其他危險(xiǎn)因素，如高脂血癥、肥胖、高尿酸血癥、高齡等。這一概念清楚解釋和描述了該病的多面性：臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性、病情多變和結(jié)局的難以預(yù)測(cè)性。這一新概念也為美國(guó)新指南強(qiáng)調(diào)伴發(fā)病的治療和綜合治療、多學(xué)科管理觀念作了良好的鋪墊。

新指南采用“心力衰竭的管理指南（guideline for the management of hean failure）這樣的名稱，而不是通常使用的“診斷和治療”，恐怕也與這一新概念有關(guān)。此外，臨床綜合征這一名稱也讓我們對(duì)心衰患者預(yù)后改善充滿期待，不應(yīng)將其僅視為致死性疾病，它也是可以預(yù)防、可以治療、可以逆轉(zhuǎn)的。

1.2 堅(jiān)持心衰階段（或期）劃分的概念 2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）心衰指南（簡(jiǎn)稱歐洲新指南）幾未提及心衰的階段劃分。美國(guó)新指南不僅重申這一概念，并補(bǔ)充完善和詳細(xì)描述，且放于全文前部顯著位置，又對(duì)各階段的治療方法予以單獨(dú)和分別闡述與推薦。筆者以為這是恰當(dāng)?shù)模@一概念已得到較普遍接受，有利于開展心衰的防治工作、早期干預(yù)和預(yù)防。

美國(guó)新指南還比較了心衰階段劃分和紐約心功能分級(jí)（NYHA）的關(guān)系（表1），其中將階段B患者心功能列為NYHA玉級(jí)，階段C包含NYHA玉～Ⅳ級(jí)，對(duì)此，可能會(huì)有爭(zhēng)議。筆者也以為階段B患者并未發(fā)生過心衰，其心功能正常，似不宜評(píng)為玉級(jí)。至于階段C，可以包括較輕的Ⅳ級(jí)患者，即無(wú)需持續(xù)給于靜脈血管活性藥物、能半臥位和床邊室內(nèi)慢行患者，可稱為Ⅳa級(jí)，而階段D患者心功能為Ⅳb級(jí)。

表1 美國(guó)新指南心衰階段劃分和NYHA分級(jí)比較

1.3 心衰類型和命名 美國(guó)新指南將收縮性心衰稱為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF），舒張性心衰為射血分?jǐn)?shù)保存的心衰（HFpEF），沿用了前一版指南的命名，亦與歐洲新指南中相應(yīng)的名稱一致。這樣的定義清楚指明了兩種心衰類型的差異實(shí)質(zhì)為左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）是否顯著降低，后者反映了左室收縮功能的狀態(tài)。未來(lái)這一名稱將逐漸為各國(guó)所接受和采用。但收縮性心衰和舒張性心衰這樣的稱謂仍會(huì)繼續(xù)沿用，因其更為簡(jiǎn)潔和直觀。

新指南將HFpEF的LVEF值規(guī)定為≥50%，略高于過去多數(shù)作者建議的≥45%。LVEF值介于兩者之間的心衰患者，美國(guó)新指南將其分為兩個(gè)亞型：邊緣性HFpEF（LVEF 41%～49%）和改善的HFpEF（LVEF＞40%）。前者可以理解，后者則較為費(fèi)解。新指南認(rèn)為后一群體來(lái)自HFrEF患者，其狀況改善、EF得到提升。筆者以為，對(duì)于EF值41%～49%，或＞40%的心衰患者，判定其類型主要應(yīng)依據(jù)心臟尤其是左室的大小，正常者為HFpEF，顯著擴(kuò)大者為HFrEF。

2 心衰治療新建議

2.1“指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）”代替“優(yōu)化（最佳）藥物治療” 表面上看僅為字義的差異，實(shí)質(zhì)顯著不同。通常優(yōu)化藥物治療指先應(yīng)用利尿劑消除液體潴留，在患者“干重”狀態(tài)下加用或聯(lián)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEl）和β受體阻滯劑，然后，逐漸將這兩種藥遞增至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，達(dá)到治療的優(yōu)化狀態(tài)。

CDMT的概念更為寬泛，包含更豐富的內(nèi)容，不僅有依新指南作了調(diào)整的心衰優(yōu)化治療，還包括生活方式的調(diào)整，這是藥物治療的基礎(chǔ)和前提，也已證實(shí)有效和不容忽視。此外，還應(yīng)包括對(duì)心衰基礎(chǔ)病、合并癥、并發(fā)病合理的藥物治療；在多種藥物聯(lián)用時(shí)須考慮到藥物的不良反應(yīng)、相互作用等。

筆者理解CDMT有兩大特點(diǎn)，一是個(gè)體化，視患者具體情況，采用指南推薦的藥物治療；二是綜合性，即生活方式調(diào)整與藥物相結(jié)合，藥物應(yīng)用中抗心衰治療與其他狀況的治療相結(jié)合，充分體現(xiàn)心衰的處理是一個(gè)系統(tǒng)工程的新觀念。

2.2“黃金搭檔”轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖鹑恰?慢性收縮性心衰的基石是盡早開始和聯(lián)合應(yīng)用ACEI[或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）]和β受體阻滯劑。兩者均可降低心衰病死率，合用療效更佳，稱為“黃金搭檔”。迄今的各國(guó)指南，包括中國(guó)2007年心衰指南和ESC新指南均沿用這一做法，被認(rèn)為是天經(jīng)地義、毋庸置疑的。ESC新指南建議擴(kuò)大醛固酮拮抗劑的適用范圍，從限于NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)擴(kuò)大至Ⅱ級(jí)患者；還推薦用于“黃金搭檔”后療效仍不夠滿意的患者，即成為ACEI和β受體阻滯劑后，首先應(yīng)選擇加用的藥物。

美國(guó)新指南也秉持同樣的立場(chǎng)，不同的是，主張“盡早”和“廣泛”應(yīng)用此類藥物。盡早是指在“黃金搭檔”后不論其療效，可立即加用；“廣泛”是指只要沒有禁忌證（估計(jì)肌酐≤30ml/min和血鉀≥5mmol/L），所有Ⅱ～Ⅳ級(jí)心衰患者（LVEF≤35%）均可以和應(yīng)該加用，而且也不需要等待ACEI和β受體阻滯劑達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，從而在HFrEF患者（階段C）治療早期就形成這3種藥物合用和并駕齊驅(qū)的局面，形成了一個(gè)“金三角”（圖1）。

圖1 階段CHFpEF患者“指南指導(dǎo)的藥物治療”

美國(guó)新指南為什么作這樣的推薦?筆者以為，一是醛固酮拮抗劑改善心衰預(yù)后的證據(jù)在EMPHASES-HF試驗(yàn)后已十分充足，大致與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑旗鼓相當(dāng)。

二是此類藥與ACEI合用已證實(shí)是安全的；與包括β受體阻滯劑在內(nèi)的三藥合用（“金三角”）亦在多項(xiàng)臨床研究中被證實(shí)有效和安全。

三是基礎(chǔ)研究表明，ACEI或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）應(yīng)用并不能阻斷心衰時(shí)醛固酮的大量產(chǎn)生，后者對(duì)心肌纖維化、心臟重構(gòu)、水鈉滯留等均有重大負(fù)面影響；與心衰的發(fā)生和發(fā)展、心衰癥狀的產(chǎn)生和加重均密切相關(guān)。階段C患者處于一個(gè)重要的防治關(guān)口，如病情控制不良，進(jìn)展至階段D，就幾無(wú)挽回機(jī)會(huì)，此時(shí)加強(qiáng)抗醛固酮作用勢(shì)在必行。

四是臨床試驗(yàn)中已證實(shí)此類藥可顯著降低心衰患者心臟性猝死率，醛固酮拮抗劑是β受體阻滯劑之后，第二種具有此種有益作用的藥物。有癥狀的心衰患者心臟性猝死如此常見，積極防治極其必要。

如何用好“金三角”方案？這是一個(gè)臨床挑戰(zhàn)。既往臨床試驗(yàn)對(duì)此從未有計(jì)劃實(shí)施和評(píng)估過，也并無(wú)這樣的經(jīng)驗(yàn)。筆者贊成這樣做，但須充分考慮以下情況：（1）患者LVEF≤35%且無(wú)應(yīng)用醛固酮拮抗劑的禁忌證（如估計(jì)肌酐≤30ml/min和血鉀≥5 mmol/L）；（2）須用袢利尿劑，以減少高血鉀的風(fēng)險(xiǎn)；（3）ACEI起始劑量可低一些，加量速率可慢一點(diǎn)，兩者不良反應(yīng)（對(duì)血鉀和腎功能影響）是相疊加的；（4）應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鉀、血肌酐、血壓水平；（5）螺內(nèi)酯是目前我國(guó)僅有的醛固酮拮抗劑類藥物，約30%男性患者可發(fā)生乳房發(fā)育，應(yīng)予注意。

2.3“金三角”和利尿劑的關(guān)系 美國(guó)新指南并不嚴(yán)格要求先用利尿劑消除液體滯留達(dá)到“干重”，而是立即應(yīng)用ACEI和β受體阻滯劑。可以同時(shí)加用袢利尿劑，其主要作用是改善癥狀。傳統(tǒng)認(rèn)為，存在水腫或液體滯留時(shí)ACEI和β受體阻滯劑療效不佳，且易發(fā)生不良反應(yīng)。但這樣做，勢(shì)必造成延遲應(yīng)用可改善預(yù)后的“黃金搭檔”。顯然，傳統(tǒng)方法有利有弊。考慮到袢利尿劑作用強(qiáng)大，可以在數(shù)天內(nèi)顯著減輕水腫，這一時(shí)間較短，此時(shí)應(yīng)用的ACEI和β受體阻滯劑劑量又較小，一般不至于引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，隨液體滯留減輕，風(fēng)險(xiǎn)便進(jìn)一步降低，這就為患者贏得寶貴的時(shí)間，使“黃金搭檔”更早發(fā)揮作用。可見這一推薦是積極的、有意義的。

實(shí)際上，我國(guó)一些地方臨床醫(yī)師也是這樣做的，并未發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)增加。故筆者以為這樣做，雖未經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)可行，屬于經(jīng)驗(yàn)性用法，仍值得推薦，應(yīng)予贊同。但在具體實(shí)施上須采取謹(jǐn)慎和個(gè)體化處理原則，萬(wàn)不可“一刀切”：（1）該方法適用于NYHA玉、Ⅱ級(jí)患者，不能用于Ⅳ級(jí)患者；適用于病情穩(wěn)定者，對(duì)狀態(tài)不穩(wěn)定者須慎用；（2）適用于伴輕至中度（主要為輕度）水腫患者，不能用于伴顯著和重度水腫患者；（3）對(duì)于NYHAⅢ級(jí)患者須區(qū)別情況，病情穩(wěn)定或基本穩(wěn)定且住院患者可采用，門診患者則宜慎重，應(yīng)先消除或至少明顯減輕液體滯留后再加用ACEI和β受體阻滯劑；（4）治療過程中加強(qiáng)觀察，以發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的不良反應(yīng)。如為院外患者，起初2～3天應(yīng)門診隨訪一次。

2.4 HFpEF的治療 美國(guó)新指南認(rèn)為目前尚無(wú)有效的特異治療方法和藥物，故重在控制基礎(chǔ)病因和合并癥，有可能改變其自然病史和改善預(yù)后。

應(yīng)采用綜合治療，80%患者有高血壓、冠心病、糖尿病、腎功能不全、伴快速心室率的房顫等，對(duì)此均應(yīng)予以有效控制。利尿劑可緩解癥狀，對(duì)于伴液體滯留者不可或缺。

ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑不能改善預(yù)后，但對(duì)于高血壓為主要病因或伴高血壓者，宜優(yōu)先采用，達(dá)到降壓和防止心臟重構(gòu)雙重目標(biāo)。

3 心衰評(píng)估新建議

3.1 基礎(chǔ)心血管病的評(píng)估 新指南對(duì)引起心衰的常見與較少見的心血管病，根據(jù)晚近的研究資料作了較深入的介紹，成為新指南的特點(diǎn)之一，對(duì)臨床工作具指導(dǎo)和參考價(jià)值，便于作出相應(yīng)的針對(duì)性處置。尤其對(duì)特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病（DCM），建議詢問家族史，以確定是否為家族性DCM。筆者以為十分必要，在我國(guó)特發(fā)性DCM所致心衰很常見，一般認(rèn)為由病毒性心肌炎遷延轉(zhuǎn)變而來(lái)，臨床醫(yī)師會(huì)努力尋找病毒感染的線索，排除甲亢性、酒精性心肌病，但很少會(huì)關(guān)注家族性DCM的可能。未來(lái)我們遇到此類患者應(yīng)主動(dòng)尋找家族因素，對(duì)患者三代近親作篩查，如同對(duì)肥厚型心肌病那樣，這將對(duì)尚未發(fā)病的易感者產(chǎn)生早期預(yù)防和保護(hù)作用。

3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查推薦及BNP/NT-proBNP指導(dǎo)心衰治療的價(jià)值 因心衰檢查項(xiàng)目繁多，近來(lái)又推薦若干新的技術(shù)如心臟磁共振檢查等。美國(guó)新指南列出心衰患者初始（主要為實(shí)驗(yàn)室）檢查項(xiàng)目，如12導(dǎo)聯(lián)心電圖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿液分析、血清電解質(zhì)、血尿素氮、血肌酐、血糖、空腹血脂、肝功能和甲狀腺功能。必要時(shí)或?yàn)榱舜_定病因及其嚴(yán)重程度，可加做其他各種檢查項(xiàng)目。這樣推薦有助于避免過度檢查，又不會(huì)遺漏必要的檢查。

B型腦鈉肽/N末端腦鈉肽前體（BNP/NT-proBNP）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)能否指導(dǎo)心衰治療?這是一個(gè)有爭(zhēng)議的問題。美國(guó)新指南認(rèn)為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有一定臨床價(jià)值，推薦用于院外（或門診）患者（Ⅱa，B）和急性心衰患者（Ⅱb，C）。

4 強(qiáng)調(diào)減少再入院的重要性并推薦4項(xiàng)舉措

美國(guó)2009年心衰指南曾新增對(duì)住院心衰患者治療的建議，具體列出數(shù)十條及其推薦等級(jí)。2011年又發(fā)表對(duì)心衰治療措施評(píng)估的建議，主要適用于個(gè)體醫(yī)師和護(hù)理人員，可見美國(guó)對(duì)這一工作十分重視。

美國(guó)新指南推薦4項(xiàng)措施，藉以降低再住院率：（1）識(shí)別適宜接受GDMT的患者。對(duì)于階段C患者，GDMT是處理的基石，應(yīng)督促臨床醫(yī)師遵循和實(shí)施；（2）改進(jìn)和完善從醫(yī)院到家庭的過渡期治療和擬定出院計(jì)劃，以提高依從性，控制基礎(chǔ)心血管病和合并癥（包括心理障礙）；（3）多學(xué)科聯(lián)合管理；（4）密切隨訪，包括對(duì)每例患者進(jìn)行隨訪，在出院后3天內(nèi)電話聯(lián)系，并預(yù)約2周內(nèi)復(fù)診。

在各國(guó)指南中美國(guó)最早關(guān)注心衰患者的再住院?jiǎn)栴}，并將降低再住院率提到與降低全因死亡率同樣重要的地位，并列為評(píng)估預(yù)后的主要指標(biāo)。近幾年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）推動(dòng)的“H to H”（從醫(yī)院到家庭）項(xiàng)目，就是要對(duì)住院高風(fēng)險(xiǎn)患者，實(shí)行從醫(yī)院到家庭的全程、動(dòng)態(tài)、不間斷管理，并取得了一定實(shí)效。

美國(guó)新指南對(duì)這一問題的闡述，集中反映其多年工作的積累和經(jīng)驗(yàn)。從臨床實(shí)踐看，心衰患者尤其病情較為嚴(yán)重的患者的確存在反復(fù)住院?jiǎn)栴}，后者又與病情進(jìn)展及預(yù)后密切相關(guān)。降低再住院率就是降低未來(lái)死亡風(fēng)險(xiǎn)，也就是改善預(yù)后。這一理念值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。

美國(guó)新指南所提4條建議，我們可以參考，由于國(guó)情不同，關(guān)于以護(hù)理人員為主導(dǎo)的多科聯(lián)合管理，我們不能套用。根據(jù)我國(guó)國(guó)情，未來(lái)我國(guó)心衰的管理模式可將大醫(yī)院?？漆t(yī)師和城市社區(qū)醫(yī)院（或縣、鄉(xiāng)基層醫(yī)院）醫(yī)師相結(jié)合，實(shí)行連續(xù)和定期隨訪，全程監(jiān)督，確保實(shí)施GDMT，以提高心衰的整體處理水平。

（摘自《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》2013-07-04，第C10、C11版）

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