陳鵬 崔巍 鄭貞蒼 趙輝 陳清清

肺復(fù)張操作對靜水壓增高型肺水腫血管外肺水的影響

陳鵬 崔巍 鄭貞蒼 趙輝 陳清清

目的 探討肺復(fù)張操作（RM）對靜水壓增高型肺水腫血管外肺水的影響。 方法 選擇肺血管通透性指數(shù)（PVPI）正常，血管外肺水指數(shù)（EVLWI）≥10ml/kg患者39例，根據(jù)是否行RM分為RM組（21例）和對照組（18例）。記錄RM組RM前（T0）、RM后0（T1）、1（T2）、2（T3）、3（T4）、6（T5）、12（T6）、24h（T7）的EVLWI、全心舒張末期容積指數(shù)（GEDVI）、心指數(shù)（CI）、肺順應(yīng)性（Cdyn）、氧合指數(shù)（PO2/FiO2）、氧輸送（DO2）、氧消耗（VO2）、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（PA-aO2）、液體出入量，機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間，并與對照組進(jìn)行比較。結(jié)果 RM組EVLWI和GEDVI在T1～T4低于對照組，PO2/FiO2在T1～T5大于對照組，Cdyn在T1～T4大于對照組，PA-aO2在T1～T2大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；RM組EVLWI在T0～T3差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在T1～T5差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組DO2、VO2、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；EVLWI與GEDVI、PO2/FiO2、PA-aO2、Cdyn存在相關(guān)性（均P＜0.05）。 結(jié)論 RM能一過性降低靜水壓型肺水腫患者的EVLWI水平，改善氧合及Cdyn，但不影響DO2、VO2。RM不能縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間。

肺復(fù)張 血管外肺水指數(shù) 肺血管通透性指數(shù)

血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water index，EVLWI）主要測定肺間質(zhì)和肺泡的水含量[1]，研究顯示任何降低EVLWI的措施均可縮短機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，并改善患者的預(yù)后[2]。血管外肺復(fù)張操作（lung recruitment maneuver，RM）通過持續(xù)增加肺內(nèi)壓，以達(dá)到萎陷肺單位復(fù)張的目的，但RM能否影響EVLWI，現(xiàn)仍存在疑義。因此，筆者對關(guān)于RM能否降低靜水壓增高型肺水腫血管外肺水水平及縮短機(jī)械通氣時(shí)間等問題進(jìn)行探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2011-01—2012-12臺州恩澤醫(yī)療中心路橋醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的肺血管通透性指數(shù)（pulmonary vascular permeability index，PVPI）正常型肺水腫患者39例，其中男23例，女16例，年齡21～56歲，平均（35.81±7.37）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：PVPI 1.0～3.0，機(jī)械通氣，EVLWI≥10ml/kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞60歲或＜18歲，既往有心、肺、肝、腎等慢性疾病史，嚴(yán)重的心肺創(chuàng)傷、心房顫動(dòng)、心臟存在右向左分流、惡性心律失常。根據(jù)是否行RM將29例患者分為RM組（21例）和對照組（18例），兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)測指標(biāo) RM組血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)肺水腫即行RM，監(jiān)測RM前（T0）、RM 0（T1）、1（T2）、2（T3）、3（T4）、6（T5）、12（T6）、24h（T7）的EVLWI、全心舒張末期容積指數(shù)（GEDVI）、心指數(shù)（CI）、PVPI、氧合指數(shù)（PO2/ FiO2）、動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性（Cdyn）、氧輸送（DO2）、氧消耗（VO2）、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（PA-aO2）及液體出入量。對照組血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)肺水腫后即在上述時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測上述數(shù)據(jù)。記錄兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間。

1.2.2 監(jiān)測方法 所有患者股動(dòng)脈置入連續(xù)心排量監(jiān)測導(dǎo)管，右鎖骨下靜脈置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管。采用熱稀釋法測定CI、EVLWI、PVPI、GEDVI，取3次結(jié)果均值，從動(dòng)靜脈導(dǎo)管采血，采用ABL-800型血?dú)夥治鰞x（由丹麥雷度米特公司生產(chǎn)）監(jiān)測氧分壓、PA-aO2、中心靜脈氧飽和度及血色素，計(jì)算PO2/FiO2、DO2、VO2。ICU住院時(shí)間以天計(jì)算，入、出科當(dāng)天≤12h為0.5d，＞12h為1d；機(jī)械通氣時(shí)間按小時(shí)計(jì)算。

1.2.3 肺復(fù)張及機(jī)械通氣 肺復(fù)張采用壓力控制通氣和高呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）水平法，設(shè)置吸氣壓力為PEEP 20cmH2O，頻率10～12次/min，再增加PEEP至氣道峰壓達(dá)40cmH2O，高PEEP水平持續(xù)60s，然后降至原有水平。肺復(fù)張后機(jī)械通氣模式：頻率16次/min，潮氣量8ml/kg，吸氣時(shí)間1.2s。監(jiān)測數(shù)據(jù)期間，持續(xù)使用咪達(dá)唑侖針0.03～0.30mg/（kg·h）或丙泊酚針0.5～4.0mg/（kg·h）聯(lián)合舒芬太尼針9～18μg/（kg·h）持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中，Ramsay評分4分，呼吸平穩(wěn)，保持補(bǔ)液速度、呼吸機(jī)參數(shù)不變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間比較 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.03、0.57，均P＞0.05），詳見表2。兩組患者均未出現(xiàn)氣壓傷、氣胸等不良反應(yīng)。

表2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間比較

2.3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較 兩組RM前EVLWI、GEDVI、CI、PVPI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.27、0.37、0.31、0.47，均P＞0.05），RM組EVLWI及GEDVI在T1～T4低于對照組（t=5.32、5.45、5.51、2.93，3.84、3.75、3.74、2.25，均P＜0.05），T5～T7差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.87、0.74、0.13，0.76、0.28、1.19，均P＞0.05）；CI及PVPI在RM后各時(shí)點(diǎn)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.56、0.48、0.21、0.85、0.79、0.34、0.44及0.50、0.81、0.76、0.01、0.15、1.23、0.33，均P＞0.05），詳見表3。

2.4 兩組EVLWI各時(shí)點(diǎn)的變化 RM組EVLWI T1～T5時(shí)點(diǎn)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.95，P＜0.05），T1～T33個(gè)時(shí)點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.10，P＞0.05），T3、T42個(gè)時(shí)點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.25，P＜0.05），T4、T52個(gè)時(shí)點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.13，P＜0.05）；對照組T1～T55個(gè)時(shí)點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.43，P＞0.05），T1～T33個(gè)時(shí)點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.39，P＞0.05），詳見圖1。

2.5 兩組患者各時(shí)點(diǎn)PO2/FiO2、氧代謝指標(biāo)及液體出入量比較 兩組患者T0時(shí)PO2/FiO2、Cdyn、DO2、VO2、PA-aO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.71、0.63、1.53、0.72、0.63，均P＞0.05）。RM組T1～T55個(gè)時(shí)點(diǎn)的PO2/FiO2均高于對照組（t=4.78、5.14、3.33、3.56、2.49，均P＜0.05），T6、T7差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.22、0.33，均P＞0.05）；Cdyn在RM后T1～T4大于對照組（t=6.09、6.19、5.37、2.38，均P＜0.05），而T5～T7差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.50、0.69、0.763，均P＞0.05）；PA-aO2在T1、T2時(shí)高于對照組（t=3.41、3.21，均P＜0.05），T3～T7差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.95、1.03、0.244、1.81、 1.08，均P＞0.05），DO2、VO2及液體出入量在各時(shí)點(diǎn)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.63、1.51、0.35、1.66、1.27、0.63、0.01，1.78、1.35、0.18、1.42、1.62、0.97、1.63，1.02、0.94、0.72、0.22、0.04、1.22，均P＞0.05），詳見表4。

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

圖1 RM組與對照組各時(shí)間點(diǎn)EVLWI變化圖

表4 兩組患者各時(shí)點(diǎn)PO2/FiO2、氧代謝指標(biāo)及液體出入量比較

2.6 EVLWEI與 GEDVI、CI、PO2/FiO2、PA-aO2、Cdyn、DO2、VO2的相關(guān)性 結(jié)果顯示，EVLWI與GEDVI、PO2/FiO2、PA-aO2、Cdyn存在相關(guān)性，而與CI、DO2、VO2無相關(guān)性，詳見表5。

表5 EVLWI與GEDVI、CI、PO2/FiO2、Cdyn、DO2、VO2、PA-aO2相關(guān)性

3 討論

EVLWI引起肺通氣血流比例失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥，是評估疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的良好指標(biāo)[3-4]。PVPI能反應(yīng)血管外肺水及胸腔血容積的關(guān)系，與肺損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)，可根據(jù)PVPI區(qū)分靜水壓型肺水腫和通透型肺水腫[5-6]。RM是在限定時(shí)間內(nèi)通過維持高于常規(guī)通氣的壓力使陷閉狀態(tài)的肺泡重新開放，從而到達(dá)改善氧合的方法。有研究發(fā)現(xiàn)RM可縮短急性呼吸窘迫綜合征患者EVLWI水平[7]。

全心舒張末期容積是所有心房和心室舒張末期容積之和，GEDVI能較好的反應(yīng)容量負(fù)荷狀況[8]。DO2及VO2是組織氧輸送及氧代謝的指標(biāo)之一，有研究發(fā)現(xiàn)休克液體復(fù)蘇DO2、VO2的改善與病情的危重程度及預(yù)后存在良好的相關(guān)性[9-10]。

本研究中PVPI在正常范圍，GEDVI高于正常，GEDVI與EVLWI有良好的相關(guān)性，說明EVLWI升高為靜水壓增高型肺水。RM后EVLWI、GEDVI及氧合指標(biāo)等明顯低于RM前及對照組同一時(shí)間的水平，EVLWI與GEDVI、PO2/FiO2、PA-aO2、Cdyn存在良好的相關(guān)性，說明RM過程中機(jī)械力作用于胸腔，通過擠壓降低了EVLWI、GEDVI的水平，改善PO2/FiO2、PA-aO2、Cdyn。但本研究也顯示氧合的改善并未縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間，考慮與容量負(fù)荷有關(guān)。有研究提示休克患者容量復(fù)蘇后液體的負(fù)平衡可改善患者的預(yù)后[11]。RM機(jī)械力一過性作用在胸腔對抗靜水壓降低EVLWI，圖1中RM后2h內(nèi)EVLWI無明顯變化，但機(jī)械力作用的撤離后,容量仍繼續(xù)影響EVLWI。兩組患者液體出入量在各時(shí)點(diǎn)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，EVLWI在3h開始高于2h以及GEDVI在3h后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均能說明上述問題。DO2主要與心輸出量、血紅蛋白含量及氧飽和度有關(guān)，VO2主要與組織缺氧程度有關(guān)。盡管RM早期改善了肺氧合功能，但在氧合曲線上段，PO2對氧輸送影響較少，因此肺復(fù)張對DO2及VO2無明顯的影響。

綜上所述，通過機(jī)械力對胸腔的擠壓作用，RM可一過性降低靜水壓增高型肺水腫的血管外肺水，改善肺氧合功能，但氧合功能的改善最終需減輕容量負(fù)荷，因此RM并不能縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間。

[1] Kuhn C,Kuhn A,Rykow K,et al.Extravascular lung water index: a new method to determine dry weight in chronic hemodialysis patients[J].HemodialInt,2006,10(1):68-72.

[2] Chung F T,Lin S M,Lin S Y,et al.Impact of extravascular lung water index on outcomes of severe sepsis patients in a medical intensive care unit[J].Respir Med,2008,102(6):956-961．

[3] Sakka S G.Extravascular lung water in ARDS patients[J].Minerva Anestesiol,2013,79(3):274-284.

[4] Jozwiak M,Silva S,Persichini R.Extravascular lung water is an independent prognostic factor in patients with acute respiratory distress syndrome[J].Crit Care Med,2013,41(2):472-480.

[5] Kushimoto S,Taira Y,Kitazawa Y,et al.The clinical usefulness of extravascular lung water and pulmonary vascular permeability index to diagnose and characterize pulmonary edema:a prospective multicenter study on the quantitative differential diagnostic definition for acute lung injury/acute respiratory distress syndrome[J].Crit Care,2012,16(6):R232.

[6] Perel A.Extravascular lung water and the pulmonary vascular permeability index may improve the definition of ARDS[J].Crit Care,2013,17(1):108.

[7] 張建國,陳曉娟,劉芬,等.肺復(fù)張對急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸力學(xué)及血管外肺水指數(shù)的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2010,19(12):1308-1312.

[8] 陳鵬,崔巍,陳思,等.每博變異度對失血性休克補(bǔ)液反應(yīng)的預(yù)測[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2013,22(7):787-789.

[9] LiT,Zhu Y,Fang Y,et al.Determination of the optimalmean arterial pressure for post bleeding resuscitation after hemorrhagic shock in rats[J].Anesthesiology,2012,116(1):103-112.

[10] Monnet X,Julien F,Ait-Hamou N,et al.Lactate and veno-arterial carbon dioxide difference/arterial-venous oxygen difference ratio,but not central venous oxygen saturation,predict Increase in oxygen consumption in fluid responders[J].Crit Care Med, 2013,41(6):1412-1420.

[11] Ganter C C,Hochuli R,Bossard M,et al.Forced fluid removal in critically illpatients with acute kidney injury[J].Acta Anaesthesiol Scand,2012,56(9):1183-1190.

Effects of lung recruitment maneuver on extravascular lung water index in patients with hydrostatic pressure pulmonary edema

CHEN Peng,CUI Wei,ZHENG Zhencang,et al.
Department of Intensive Care Unit，the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310009,China

Objective To investigate the effects of lung recruitment maneuver(RM)on extravascular lung water index in patients with hydrostatic pressure pulmonary edema. Methods Thirty nine patients with hydrostatic pressure pulmonary edema and normal pulmonary vascular permeability index(PVPI)and extravascular lung water index(EVLWI)≥10ml/kg were enrolled in the study.Among them,21 patients received RM(RM group)and RM was not executed in other 18 patients(control group).In the RM group,the EVLWI,global end-diastolic volume index(GEDVI),cardiac index(CI),oxygenation index(PO2/FiO2),dynamic lung compliance(Cdyn),oxygen delivery(DO2),oxygen consumption(VO2),alveolo-arterial oxygen partial pressure difference(PA-aO2), liquid intake(T0)and output volume at 0(T1),1(T2),2(T3),3(T4),6(T5),12(T6)and 24h(T7)after RM,and length of intensive care unit stay and mechanical ventilation were documented and compared with control group. Results EVLWI and GEDVI in RM group were lower than those in control group at T1～T4.PO2/FiO2was higher than that in control group at T1～T5.Cdyn was higher than that in control group at T1～T4,PA-aO2higher than that in control group at T1～T2(P＜0.05).There was no significant difference in EVLWI in RM group at T1～T3and there was significant difference at T1～T5.There were no significant differences in DO2,VO2, length of intensive care unit stay and mechanical ventilation between RM and control groups(P＞0.05).GEDVI,PO2/FiO2,PA-aO2and Cdyn levels were correlated with EVLWI(all P＜0.05). Conclusion RM can reduce the level of ELVWI transiently in hydrostatic pressure pulmonary edema and improve PO2/FiO2and Cdyn,but can not affect DO2and VO2,and shorten the length of intensive care unit stay and mechanical ventilation.

Lung recruitment maneuver Extravascular lung water index Pulmonary vascular permeability index

2013-05-07）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（陳鵬、崔巍，陳鵬系臺州市恩澤醫(yī)療中心路橋醫(yī)院在職研究生）；臺州恩澤醫(yī)療中心路橋醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（鄭貞蒼、趙輝、陳清清）

崔巍，E-mail：Iamcuiwei@yahoo.com