王文清　王憲赟　王怡

高血壓腎病是原發(fā)性高血壓常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是臨床上的常見(jiàn)病、多發(fā)病。1999年中國(guó)血透患者原發(fā)病中，高血壓腎病排第3位[1]，占老年人慢性腎功能不全發(fā)病原因的第1位[2]。以往認(rèn)為，高血壓的長(zhǎng)期發(fā)展大多導(dǎo)致心、腦并發(fā)癥，而腎臟癥狀的出現(xiàn)相當(dāng)緩慢；近年來(lái)的研究表明，高血壓病初期即發(fā)生腎動(dòng)脈痙攣，使血流量降低，繼而出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿、腎功能異常，最終導(dǎo)致終末期腎病(end stage renal disease， ESRD)，上海地區(qū)每年因終末期腎病新進(jìn)入透析的人口高達(dá)155個(gè)/百萬(wàn)個(gè)，其中高血壓引起的ESRD占28%[3]，且患者人數(shù)呈逐年增多的趨勢(shì)。西醫(yī)對(duì)于本病只能一般飲食治療、控制血壓及改善腎臟微循環(huán)的治療，而岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科根據(jù)全國(guó)名老中醫(yī)彭培初教授治療經(jīng)驗(yàn)及前期的臨床初步觀察[4-6]，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢(shì)和特長(zhǎng)，予自擬溫腎化痰方治療本病，取得較為滿意的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1　一般資料

32例觀察對(duì)象均來(lái)源于2009年7月至2011年6月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)醫(yī)院腎內(nèi)科門(mén)診或住院患者。其中男性23例(占71.88%)，女性9例(占29.03%)；年齡 52～85歲，平均(71.71±8.47)歲；病程10天至20年，平均(4.99±4.97)年；治療時(shí)間0.5～3.0年，平均(1.22±0.76)年(說(shuō)明：本研究是從2009年7月起收集病例，由于每位患者治療起點(diǎn)時(shí)間不同導(dǎo)致患者截止至2011年6月，其治療的療程有長(zhǎng)短差異，故有本文不同治療時(shí)間的療效分析)。

1.2　納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合高血壓腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。(2)符合國(guó)際公認(rèn)的K/DOQI指南慢性腎臟病5個(gè)分期中慢性腎臟病2～3期患者[8]。(3)符合慢性腎功能衰竭中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的脾腎氣虛型、脾腎陽(yáng)虛型的患者[9]。(4)感染、酸中毒、電解質(zhì)、高血壓、糖尿病、泌尿道感染等得到有效控制。(5)非腎臟替代療法的患者。

1.3　排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。(2)急性腎功能衰竭者。(3)慢性腎炎、糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎、多囊腎病等其他原發(fā)病所致的慢性腎臟病。(4)妊娠或哺乳期婦女。(5)合并有心、腦、肝和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過(guò)敏者。(6)已行血液透析、腹膜透析或腎移植術(shù)者。

1.4　治療方法

西醫(yī)基礎(chǔ)治療：低蛋白飲食(0.8 g·kg-1·d-1)、控制高血壓(包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥或血管緊張素II受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑類(lèi)等藥物)、感染、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。

中藥治療：予溫腎化痰方加味治療。溫腎化痰方組成：附片9 g、肉桂6 g、天麻9 g、黃連6 g、黃芩9 g、制大黃30 g、三棱30 g、莪術(shù)30 g。每日一劑，水煎服，早晚分服。三個(gè)月為一療程，治療觀察2個(gè)療程以上。

1.5　觀察指標(biāo)

觀察治療前后腎功能血肌酐(Serum Creatinine，Scr)及腎小球?yàn)V過(guò)率(Glomerular Filtration Rate ，GFR)的變化、終點(diǎn)事件(血透、腹透、腎移植、死亡)、血肌酐翻倍時(shí)間。

1.6　療效判定標(biāo)準(zhǔn)[9]

(1)顯效：臨床癥狀積分減少≥60%；腎小球?yàn)V過(guò)率增加≥20%；肌酐降低≥20%。(2)有效：臨床癥狀積分減少≥30%；腎小球?yàn)V過(guò)率增加≥10%；肌酐降低≥10%。(3)穩(wěn)定：臨床癥狀有所改善，積分減少<30%；腎小球?yàn)V過(guò)率無(wú)降低，或增加<10%；肌酐無(wú)增加，或降低<10%。(4)無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善或加重；腎小球?yàn)V過(guò)率降低；肌酐增加。

1.7　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。Scr和GFR為計(jì)量資料，以表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)比較治療前與治療后的Scr和GFR。

2　結(jié)果

2.1　溫腎化痰方治療高血壓腎病6月療效

32例患者治療6個(gè)月后，顯效10例，有效8例，穩(wěn)定10例，無(wú)效4例，總有效率87.5%。6個(gè)月中無(wú)患者血肌酐翻倍及進(jìn)入終點(diǎn)事件。和治療前相比，血肌酐下降顯著，腎小球?yàn)V過(guò)率上升顯著，見(jiàn)表1。

表1　溫腎化痰方治療患者6月前后腎功能比較

注：與治療前相比，aP<0.01。

2.2　溫腎化痰方治療治療滿12月、18月患者的療效分析

對(duì)32例患者中治療超過(guò)12月的19例患者做進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)：無(wú)患者血肌酐翻倍及進(jìn)入終點(diǎn)事件；19例患者治療12月后，血肌酐有下降趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，腎小球?yàn)V過(guò)率上升顯著(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2　溫腎化痰方治療患者12月前后腎功能比較

注：與治療前相比，aP<0.05。與治療前相比，bP<0.01。

對(duì)32例患者中治療超過(guò)18月的14例患者做近一步統(tǒng)計(jì)：無(wú)患者血肌酐翻倍及進(jìn)入終點(diǎn)事件；腎小球?yàn)V過(guò)率治療12月與治療前相比時(shí)上升明顯(P<0.05)；治療18月后，同治療前相比血肌酐，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，腎功能平穩(wěn)無(wú)惡化。見(jiàn)表3。

表3　溫腎化痰方治療患者18月前后腎功能比較

注:與治療前相比，bP<0.05。

3　討論

高血壓腎病歸屬中醫(yī)的“眩暈”、“頭痛”、“水腫”等范疇。高血壓發(fā)展至腎損害時(shí)，病程較長(zhǎng)，久病脾氣虛弱，無(wú)以運(yùn)化水谷精微，不能充養(yǎng)腎臟而加重腎元虧；加之久病入絡(luò)，腎絡(luò)瘀阻，加重腎元虧虛。高血壓性腎病后期，脾腎衰敗，腎氣即為元陰元陽(yáng)，腎虛開(kāi)闔不利，水濕停聚，聚而為痰，而命門(mén)火衰，不能溫運(yùn)脾陽(yáng)，水谷精微化失其正，聚而為痰。因此，“痰濕”為高血壓腎病后期的重要病理產(chǎn)物。

彭培初教授的溫腎化痰方，由溫補(bǔ)腎陽(yáng)之附子、肉桂，清熱化痰之黃芩、黃連、天麻，佐以制大黃清腑瀉濁活血，三棱、莪術(shù)活血化瘀，具有溫補(bǔ)腎陽(yáng)、化痰祛瘀、清熱瀉濁的作用?，F(xiàn)代藥理顯示，肉桂、附子能擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán)，有效擴(kuò)張腎小球入球及出球小動(dòng)脈，從而改善腎小球缺血性損害[10]。因此高血壓腎病是由于腎血流量下降、長(zhǎng)期腎組織缺血所引起的慢性腎衰，用附子、肉桂比較適宜[11]。半夏、天麻取其半夏白術(shù)天麻湯之方意，有燥濕化痰、平肝熄風(fēng)之功，半夏燥濕化痰、降逆和胃，為治痰要藥，天麻平肝潛陽(yáng)、以熄肝風(fēng)，二藥風(fēng)痰并治?！督饏T要略》云“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，肉桂、附子溫陽(yáng)之品亦用來(lái)溫化痰濕之邪?；钛幬锞哂屑涌煅毫鲃?dòng)，改善血流動(dòng)力學(xué)作用[12]；黃芩清熱化痰，可減少尿蛋白的排出、提高腎臟排泄代謝產(chǎn)物的能力，從而起到保護(hù)腎功能的作用[13]。

本研究結(jié)果顯示，溫腎化痰方治療高血壓腎病早期32例患者兩個(gè)療程(6個(gè)月)后，可顯著降低患者的血肌酐水平，提高其腎小球?yàn)V過(guò)率，說(shuō)明溫腎化痰方可改善本病患者的腎功能。另外，課題組對(duì)部分患者進(jìn)行遠(yuǎn)期療效觀察，本方能延緩治療超過(guò)12個(gè)月及18個(gè)月的患者的腎功能的進(jìn)展。但由于時(shí)間、經(jīng)費(fèi)等條件的限制，本研究采用自身對(duì)照進(jìn)行分析，缺乏隨機(jī)、對(duì)照、雙盲的研究原則，以后還將在此研究的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大樣本量作進(jìn)一步長(zhǎng)期跟蹤隨訪，并進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，以期更客觀的評(píng)價(jià)和分析、改進(jìn)。

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